小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、關(guān)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因為疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。長期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。目前國外已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后。第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、小兒疼痛評估良好的疼痛評估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的前提

2、。部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或各年齡的兒童。第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童常用的疼痛評估方法1、自我評估：患兒根據(jù)提供的量表自己評估和描述疼痛的程度，這是評估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，對于8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表。（1）視覺模擬評分法（VAS評分）：患兒根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置；（2）數(shù)字等級評分法（NRS評分）：4以下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度痛。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童常用的疼痛評估方法2、面部表情評估：醫(yī)務(wù)工作者或患兒照

3、顧者根據(jù)患兒的面部表情，與面部表情圖比對后進(jìn)行疼痛評分， 37歲的兒童可以使用面部表情評分，對于青少年亦可選用改良面部表情評分。第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童常用的疼痛評估方法3、行為學(xué)（包括生理學(xué)）評估：根據(jù)疼痛相關(guān)行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)純赫疹櫿咛峁┨弁聪嚓P(guān)行為的敘述進(jìn)行評估，包括CRIES評分和FLACC評分。新生兒和嬰兒可以使用CRIES評分；不能良好溝通的小兒可使用CRIES評分或FLACC評分，評估時可避免對患兒不必要的打擾。這兩種方法是通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情、活動和睡眠、可安慰性等進(jìn)行評估。各項相加后總分最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。第六張，PPT共三

4、十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童常用的疼痛評估方法在小兒疼痛評估時，應(yīng)當(dāng)注意下列問題：（1）不同年齡階段使用不同的評估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評估的保證；（2）任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評估所有患兒的所有類型的疼痛，多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性；（3）為了有效地評估疼痛，必需與患兒、患兒照顧者進(jìn)行交流；（4）按時進(jìn)行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評估其效果和不良反應(yīng)。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、常用鎮(zhèn)痛藥物及使用方法局部麻醉藥阿片類鎮(zhèn)痛藥物非甾

5、體類抗炎藥（NSAIDs）對乙酰氨基酚第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）局部麻醉藥（1）布比卡因：布比卡因患兒常用濃度為0.0625%0.25%，起效慢，作用時間較長；（2）羅哌卡因：羅哌卡因患兒常用濃度為0.0625%0.25%，起效和維持時間與布比卡因相似，但運動神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量：第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法（1）局部浸潤麻醉：局部浸潤簡單易行，縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥。適用于各類小型和中型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥；（2）外周神經(jīng)阻滯：適用于相應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的

6、術(shù)后鎮(zhèn)痛，如肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對意識水平、呼吸、循環(huán)影響小，特別適于危重患兒。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果；神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高神經(jīng)阻滯的成功率；第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法（3）硬膜外腔給藥：通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯，是目前最常用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長控制或護(hù)士控制方式給

7、藥。適用于術(shù)后中度和重度疼痛。第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥物1、常用阿片類藥物：（1）嗎啡：可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門等途徑給藥，但因肝臟和胃腸道的首關(guān)代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。兒童的藥代動力學(xué)與成人相似，但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長，其差別取決于孕齡和出生體重。給予正確劑量，對所有年齡的兒童均安全有效。第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡使用推薦劑量1、口服：新生兒 80g/kg4-6h，兒童 200500g/kg4h；2、靜脈和皮

8、下：新生兒25g/kg開始，兒童50g/kg開始，持續(xù)輸注速率 1025g/kgh；3、病人或家屬自控鎮(zhèn)痛（PCA）：沖擊劑量 1020g/kg，鎖定時間 510min，背景劑量 04g/kgh（小于5kg 不使用）；4、護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）：沖擊劑量 1020g/kg，鎖定時間 2030min，背景劑量 020g/kgh（小于5kg 不使用）。第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用阿片類藥物（2）芬太尼：芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強，起效較快，作用時間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術(shù)后可小劑量沖擊給藥（bolus）鎮(zhèn)痛。因為新生兒藥物清除率降低，半衰期延長而與嗎啡一樣易產(chǎn)生

9、副作用，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用才能保證安全。隨持續(xù)輸注時間延長，其半衰期也相應(yīng)延長。第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼使用推薦劑量1、單次靜脈注射：0.51.0g/kg，新生兒減量；2、持續(xù)靜脈輸注：0.30.8g/kgh；3、PCA：負(fù)荷劑量 0.51.0g/kg，背景劑量 0.15g/kgh，單次沖擊劑量 0.25ug/kg，鎖定時間 20min，最大劑量 12g/kgh。 第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用阿片類藥物（3）舒芬太尼：舒芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼710倍，脂溶性較芬太尼高，易透過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率低，清除

10、受肝血流的影響很大。推薦劑量：1、單次靜脈注射：0.050.1g/kg； 2、持續(xù)靜脈輸注：0.020.05g/kgh； 第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼使用推薦劑量3、PCA：負(fù)荷劑量 0.050.1g/kg，背景劑量 0.030.04g/kgh，單次沖擊劑量 0.01g/kg，鎖定時間 15min，最大劑量 0.10.2g/kgh。配置時，將1.52g/kg溶于100ml液體中，使用48小時，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。阿片類藥物可引起惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等副作用，術(shù)后使用該類藥物鎮(zhèn)痛的患兒，適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)是必要的。可在鎮(zhèn)痛泵中加入恩丹西酮

11、0.1mg/kgd或者托烷司瓊0.2mg/kgd，以預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用阿片類藥物（4）曲馬多：曲馬多是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，可通過口服、靜脈給藥，也可以作為PCA的一部分，已被越來越廣泛地用于所有年齡的兒童緩解輕到中度疼痛。常見的副作用為惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。推薦劑量為：12mg/kg（46h），靜脈持續(xù)輸注為 100400g/kgh。第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，此外還有抗炎的作用。本類

12、藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此沒有被批準(zhǔn)在兒童使用，但已有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報道。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥（Reyes syndrome）而不用于兒童。布洛芬是引起副反應(yīng)最少，使用安全證據(jù)最多的藥物。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；大手術(shù)后與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；治療PCA停用后殘留痛；術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化作用。 第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月6-840 1083 164 112 1.5-3第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)

13、痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時用藥，幾乎可用作各類術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥，輕度疼痛可單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜?060min后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過12.5h才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。 第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、非藥物療法小兒術(shù)后鎮(zhèn)

14、痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物療法也有很好的治療作用。這些方法通過調(diào)節(jié)思想、行為和感受來達(dá)到減輕疼痛及其相關(guān)應(yīng)激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前仍被認(rèn)為是新生兒最主要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通常12%24%蔗糖溶液2min內(nèi)給予有效，使用容量的上限由孕周來決定：2731周：0.5ml；3236周：1ml；大于37周：2ml。第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、小兒不同類型手術(shù)后鎮(zhèn)痛扁桃體切除術(shù)開腹疝修補術(shù)第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿道下裂手術(shù)四肢手術(shù)（包括削痂植皮及整形手術(shù)）心臟外科手術(shù)第二十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、