如何寫好病歷

1、如何寫好病歷？1.我們?yōu)槭裁匆獙懖v？這是為什么ne？2.醫(yī)療行為的軌跡，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的腳印是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)晉級(jí)升職、年度考核內(nèi)容3. 當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)出臺(tái)，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。4.合格病歷=行為規(guī)范+書寫規(guī)范 （干寫）干就是遵

2、守醫(yī)療規(guī)章制度寫就是按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷質(zhì)量的優(yōu)劣主要決定于臨床醫(yī)生的思維和醫(yī)生的態(tài)度行為5.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是病歷質(zhì)量的保證 醫(yī)師必須時(shí)刻牢記并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。因?yàn)獒t(yī)院規(guī)章制度是經(jīng)過多少人實(shí)踐總結(jié)出來的，是用病人生命和鮮血換來的，麻痹大意，玩忽職守就勢(shì)必要出醫(yī)療差錯(cuò)或事故，出事了就沒有病歷質(zhì)量。6.十四項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度查對(duì)制度分級(jí)護(hù)理制度病歷書寫規(guī)范制度交接班制度三級(jí)查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度技術(shù)準(zhǔn)入及醫(yī)療事故責(zé)任追究的制度手術(shù)分級(jí)管理制度臨床用血審核制度7.勤奮是練好病歷的法寶 沒有臨床實(shí)踐，沒有扎扎實(shí)實(shí)工作作風(fēng)，懶

3、散，不負(fù)責(zé)任，馬馬虎虎，敷衍了事，是產(chǎn)生不了優(yōu)秀病歷的。而偽造虛構(gòu)病歷害人害己，存在極大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是違法亂己行為。8.做比寫更重要，只有誠心去做，才有東西可寫。做得好，病人就沒意見，無可挑剔，寫就變成了次要。如只寫不做，自然也寫不出水平。寫，就要真實(shí)地記錄，藝術(shù)地表達(dá)，科學(xué)地展現(xiàn)，這些都涉及到醫(yī)生的文字駕馭能力、基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維等。9.如何寫好病歷？1.提高對(duì)病歷認(rèn)識(shí)明確病歷與醫(yī)生成才的關(guān)系 科研循證的依據(jù)每一份病歷都是一篇論文是一個(gè)醫(yī)生素質(zhì)的外在表現(xiàn)是終生不斷提高的基本功 是醫(yī)學(xué)和法律文獻(xiàn)11.2.擴(kuò)大知識(shí)面，拓寬思維 醫(yī)學(xué)是為人服務(wù)的，是人類生活、生命活動(dòng)的重要部分，所以醫(yī)生首先是要有深

4、厚的社會(huì)學(xué)知識(shí)（專業(yè)以外的知識(shí)和學(xué)問）。特別是社會(huì)、人文知識(shí)、法律知識(shí)全面、系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)臨床思維知識(shí) 保持應(yīng)有的警惕性，知道患者是什么人比知道患了什么病更有價(jià)值。12. 科學(xué)上常用的一句話：“它山之石可以攻玉”。醫(yī)學(xué)同樣如此，意思是說，一個(gè)杰出的人才要把培養(yǎng)自己的全面素質(zhì)作為成材的重要步驟和方法。13.4.把握關(guān)鍵內(nèi)容主訴：對(duì)主要訴說的高度概括，體現(xiàn)過程及時(shí)間概念，文字精練（不超過20個(gè)字）。病史：強(qiáng)調(diào)突出中心，全面、細(xì)致、系統(tǒng)，描述出個(gè)性特征，體現(xiàn)對(duì)方否認(rèn)隱瞞的內(nèi)容，細(xì)致最重要?；撔阅X膜炎大多數(shù)來源于中耳炎而50%被忽略，成了誤診的主要原因。體征：一定要是自己的親眼所見。在關(guān)注典型體征的

5、同時(shí)，更要注意非典型體征，注意發(fā)現(xiàn)和識(shí)別隱匿的體征。診斷依據(jù)：總結(jié)歸納出支持診斷和排除診斷的依據(jù)。對(duì)輔助檢查結(jié)果既信又要分析質(zhì)疑，必要時(shí)親自觀察，要有數(shù)據(jù)支持。初步診斷寧多不少，用排除法。14.5.識(shí)別真假類似和相互矛盾 病程記錄主要強(qiáng)的及時(shí)性、時(shí)間性、準(zhǔn)確性。關(guān)鍵在于養(yǎng)成良好的習(xí)慣和觀察的角度，要善于抓住重點(diǎn)、核心內(nèi)容及疾病的本質(zhì)。及時(shí)、準(zhǔn)確全面系統(tǒng)、對(duì)病情的判斷寧左不右體現(xiàn)與患者交流的真實(shí)情況明確記錄患方的態(tài)度及理解程度與就診目的無關(guān)的異常體征也要記錄例：某患者一周前右膝關(guān)節(jié)外傷，因闌尾炎住院，術(shù)后出院時(shí)，帶水果到醫(yī)辦室感謝，并要求復(fù)印病歷留做紀(jì)念 ?；丶液蟀l(fā)現(xiàn)記錄中“雙下肢無異常”，遂到

6、醫(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)有髕骨骨折，提出糾紛，并認(rèn)為是醫(yī)院手術(shù)所傷。 15.5.識(shí)別真假類似和相互矛盾 在臨床上，診斷以典型體征為依據(jù)，而過分強(qiáng)調(diào)典型體征常隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。如：右下肺炎出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛、發(fā)燒，過多考慮膽系休克性肺炎以腹痛方式就診，診為急性胃腸炎以腹瀉、嘔吐為主要癥狀，誤認(rèn)為沙門氏菌感染首發(fā)心梗有20.4%以上以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)膽囊炎、膽石癥因強(qiáng)調(diào)黃疸而放棄診斷；實(shí)際上，僅有15-20%有此典型癥狀，由于出現(xiàn)黃疸，肝內(nèi)膽管的分泌壓達(dá)到300-350mmHg時(shí)才能出現(xiàn) 16. 6.嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)：如實(shí)記錄，嚴(yán)禁張冠李戴式的復(fù)制準(zhǔn)確：選詞用字適當(dāng)、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確

7、、 文字工整、字跡清晰及時(shí)：規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫內(nèi)容完整：病歷首頁、一般項(xiàng)目不要漏填、誤填。各種記錄、 檢查報(bào)告單等齊全。病歷的完整性還體現(xiàn)病歷的連 貫性和一致性上，不要前后矛盾，有前言無后語規(guī)范：按衛(wèi)生部及醫(yī)院規(guī)范化要求書寫 17. 入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）患者入院或轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄（轉(zhuǎn)入首程）入院后8小時(shí)內(nèi)完成。如經(jīng)治醫(yī)生不在班，無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)生按時(shí)完成。日常病程記錄（1）病?；颊咧辽?次/日，根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。 （2）病重患者至少1次/2日。 （3）病情穩(wěn)定者，至少1次/3日。（4）入院前三天連記三日病程。（5）手術(shù)前一天必須有病程記錄。（6）

8、術(shù)后連記三日病程。 （7）出院前一天必須有病程記錄。上級(jí)查房記錄（1）上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（2）每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r(shí)，指定專人代為查房。（3）病?；颊?次/日。 （4）病重患者至少1次/2日。（5）搶救記錄中一定要有上級(jí)醫(yī)生在搶救現(xiàn)場(chǎng)參與搶救的記錄。（6）術(shù)后三天內(nèi)必須有術(shù)者和上級(jí)醫(yī)生查房記錄。（7）出院前一天病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)生同意出院的記錄。18.搶救記錄因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)生完成。接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)生在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)

9、生在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。階段小結(jié)住院時(shí)間較長(zhǎng)患者，由經(jīng)治醫(yī)生每月做一次病情及診療情況總結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。出院記錄死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)完成。19.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成手術(shù)科室相關(guān)記錄（1）術(shù)前一天必須有病程記錄。（2）術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。（3）術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見。（4）術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，中等以上、病情較重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難度較大，本院首次開展的新手

10、術(shù)，未定術(shù)式，特殊手術(shù)等要有術(shù)前討論。（5）手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（6）術(shù)后當(dāng)天必須有病程記錄。（7）術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。（8）術(shù)后三天內(nèi)必須有術(shù)者、上級(jí)醫(yī)生查房記錄。（9）麻醉前（后）訪視記錄在麻醉前和麻醉實(shí)施后完成。（10）手術(shù)安全核查記錄在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前完成；手術(shù)清點(diǎn)記錄在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 輔助檢查完成時(shí)間住院要有三大常規(guī)檢查。住院48小時(shí)應(yīng)有血尿常規(guī)結(jié)果輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體。20. 7.重視病歷書寫的合法修改性 診療過程本身就是一個(gè)修正、調(diào)整、完善的過程，但病歷的修改必須遵循有關(guān)法律、法規(guī)和制度，即具

11、合法性。 修改要規(guī)范 修改要注意時(shí)效性 修改必須遵循真實(shí)原則 嚴(yán)禁返修21.正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血錯(cuò)誤修改例：.注意有無出血 規(guī)范對(duì)于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯(cuò)字的情況，特別指出，出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(規(guī)范第7條)22.修改也要注意時(shí)效性，不能因延時(shí)修改，而致錯(cuò)誤的書寫誤導(dǎo)診斷和治療，造成患者損害。同時(shí)，修改病歷必須遵循真實(shí)原則，嚴(yán)禁篡改和偽造病歷。侵權(quán)責(zé)任法第58條第三款，偽造、篡改或銷毀病歷資料，即可推

12、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。23. 對(duì)于病歷的返修問題，病歷到達(dá)病案室即表明醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束，病歷完成運(yùn)行過程，任何人不能再對(duì)病歷進(jìn)行修改，即便為了病歷質(zhì)控需要也不可返修，因?yàn)榧幢惴敌抟彩チ藢?duì)患者診療幫助的意義，還可能會(huì)遭到篡改病歷的質(zhì)疑。24. 8.強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性 病歷書寫必須符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。由于記錄涉及人員較多，各人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，觀察時(shí)問、觀察角度不同，記錄者與操作者非同一人，記錄時(shí)忽視前后呼應(yīng)，易出現(xiàn)前后病程記錄不一致，術(shù)中術(shù)后記錄不一致，醫(yī)囑單與檢查單不一致。如有醫(yī)囑無檢查單或有檢查單無醫(yī)囑，醫(yī)師護(hù)士記錄不一致如對(duì)病情變化的時(shí)間、出入量的記錄易出現(xiàn)不一致，護(hù)士執(zhí)行

13、醫(yī)囑時(shí)間與醫(yī)師記錄不吻合等，還有同一份病歷中患者姓名、年齡的前后不一致等。 25. 在目前的糾紛和質(zhì)量檢查中，醫(yī)護(hù)記錄不一致是普遍問題，這主要是醫(yī)護(hù)各自觀察的重點(diǎn)和思維差異造成的，需要醫(yī)護(hù)雙方的相互協(xié)調(diào)。醫(yī)生多從宏觀和本質(zhì)方面認(rèn)識(shí)觀察病情，所以記錄的結(jié)論多是籠統(tǒng)的宏觀的，而護(hù)士的記錄則多是細(xì)節(jié)的、具體的，所以給人的印象是護(hù)士記得細(xì)，醫(yī)生記得粗。甚至?xí)霈F(xiàn)矛盾現(xiàn)象。26. 因此，在病歷書寫中要注意邏輯性、連貫性、一致性、全面性，尤其對(duì)關(guān)鍵性問題的記錄如危重患者病情變化時(shí)間、采取搶救措施時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間、藥物名稱與劑量等，醫(yī)護(hù)間必須保持一致。慎重、準(zhǔn)確的對(duì)待每一次記錄。27. 9.注意病歷

14、中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國每年醫(yī)療糾紛案件中，在患方起訴的事由中，認(rèn)為醫(yī)方未履行告知義務(wù)，侵犯患方知情同意權(quán)的超過60。侵犯知情同意權(quán)已成為患方維權(quán)的主要事由。28. (1)告知的對(duì)象 主體：即告知的對(duì)象是患者本人例外情況：當(dāng)患者不具備完全民事行為能力，兒童、精神病患者、昏迷患者，或不宜向患者說明的可以由法定代理人或近親屬代為行使知情同意權(quán)當(dāng)患者具有民事行為能力，其也有權(quán)委托他人行使知情同意權(quán)，但必須有授權(quán)委托書 29. (2)告知的內(nèi)容和范圍 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查治療，例如有創(chuàng)檢查和治療；手術(shù)、麻醉、介入治療、放療、化療等由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生不良

15、后果和危險(xiǎn)臨床試驗(yàn)性的檢查和治療患方放棄搶救收費(fèi)可能對(duì)患者(自費(fèi)或醫(yī)?；颊?造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療檢查，事前患者或家屬必須知情同意簽字，醫(yī)?；颊哌€要經(jīng)醫(yī)保辦審批后方可實(shí)施，否則病人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)均有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)30. (3)告知的方式 告知已經(jīng)成為醫(yī)療活動(dòng)和病歷必備的內(nèi)容，但是告知必須強(qiáng)調(diào)方式、方法(口頭和書面告知):要真誠相待，不能把告知當(dāng)成免責(zé)的理由要講究方法和技巧、把握分寸要有貼膚感、親近感既要告知，又要病人和家屬有信心、信得過記錄和溝通要一致，凡是告之的內(nèi)容要有相應(yīng)的準(zhǔn)備31. (4)告知和同意的有效性 告知必須由經(jīng)治醫(yī)師、主刀或操作醫(yī)師親自完成 要使患者及家屬能充分理解 告知不等于免責(zé)，

16、告知后也必須按規(guī)范辦事 由患者本人簽名，并簽署是否同意的意見 由法定代理人簽署的，需提供簽署人的身份證明 患者授權(quán)他人簽署的，需提供授權(quán)委托書，并提供患 者及被委托人雙方的身份證明 非患者本人簽署的，需將原因在病程錄中記錄32.10.勿只記不分析這是病程記錄中普遍存在的問題，記錄了患者一般性的情況，沒有進(jìn)行分析或追蹤，醫(yī)生心里可能有考慮，但是沒有在病歷中表達(dá)出來。另外分析時(shí)只從?？萍膊》矫嫠伎?，而未從系統(tǒng)方面考慮，如全身各系統(tǒng)、社會(huì)心理等隱私及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的、可能發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。33.11. 勿顧局部失整體臨床分科細(xì)的目的是為了使醫(yī)生集中精力，更深入的研究專科疾病，但分科把本來是功能相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整

17、體被人為的分割成了界線分明、老死不相往來的專科。醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間把注意力集中于?？凭植康募膊?，而容易形成過分重視局部而有失整體的思維方式，使?？漆t(yī)生的思維優(yōu)勢(shì)發(fā)生偏移。成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根源，專科醫(yī)生并非局部醫(yī)生，局部必須以整體為基礎(chǔ)，所以?？漆t(yī)生的思維應(yīng)該立足整體，突出專科(破傷風(fēng))。34.12.勿只問不審詢問是醫(yī)生診斷疾病的重要步驟，也是一個(gè)重要的認(rèn)識(shí)環(huán)節(jié)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過詢問可以使50%的疾病基本獲得診斷，而臨床上被誤診或未及時(shí)確診的患者約70%是由于問診不細(xì)或重要病史被隱瞞導(dǎo)致的問診十分重要，但是還需要在問的基礎(chǔ)上審驗(yàn)，也就是對(duì)患者提供的病史要審查驗(yàn)正其真?zhèn)?，只有?jīng)過驗(yàn)證后才能信以為真。35.13.并發(fā)癥提前設(shè)防并發(fā)癥本來是正常的現(xiàn)象，但是卻成了目前主要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其原因主