小兒腎積水新進(jìn)展科普

1、關(guān)于小兒腎積水新進(jìn)展科普第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎積水 ，許多年輕準(zhǔn)爸爸媽媽的苦惱，懷孕體檢腎盂擴(kuò)張積水，怎么辦？孕期發(fā)現(xiàn)重度腎積水孩子要保嗎？孕期體檢發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前畸形50%以上和腎有關(guān)，其中大部分是腎積水。臨床年輕醫(yī)生的煩惱：超聲波體檢小孩腎盂擴(kuò)張分離，緊張的家長問，礙不礙事？要不要手術(shù)？第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性積水(UPJO)是小兒泌尿生殖系中常見的畸形，隨著產(chǎn)前超聲檢查的普及和胎兒外科的發(fā)展, 近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，其病因至今仍不十分清楚,但診治水平有明顯提高,療效滿意。 第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于202

2、2年6月.發(fā)病率1/600-1/800，約占產(chǎn)前缺陷50%，妊娠發(fā)病率從0.02%上升到1%。病理及生理：1歲腎盂容量1-1.5ml,5歲以內(nèi)，約為1ml/歲，5歲以上5-7ml。腎盂積水約50%合并其他泌尿系畸形，主要為對側(cè)腎臟。 第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、病因 1、腎盂、輸尿管連接部狹窄 為最常見的原因。 腎盂、輸尿管連接處或輸尿管起始段肌層增厚或纖維組織增生，并無明顯炎性變化； 腎盂、輸尿管連接處有大量膠元纖維介于肌細(xì)胞之間使肌細(xì)胞互相分離，不能傳遞來自起搏細(xì)胞的電活動，阻斷了正常蠕動的傳遞，產(chǎn)生腎積水。第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、腎盂、

3、輸尿管連接處瓣膜 形成一個內(nèi)在性活瓣樣結(jié)構(gòu)引起梗阻。 3、迷走血管壓迫 這種血管來自腎動脈或直接來自腹主動脈而供應(yīng)腎下極的血循，使輸尿管跨過而受壓造成梗阻。第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、高位輸尿管 在正常情況下輸尿管起始部連接腎盂的最低位形成漏斗狀，有利于尿液引流，若輸尿管起始部偏高則造成拆角或活瓣樣作用。 5、輸尿管起始部扭曲或粘連折迭。 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、臨床表現(xiàn) 輕度腎積水多無癥狀，中重度腎積水可出現(xiàn)腰部疼痛，小兒多數(shù)以腹部腫塊就診。 1、腹部包塊 在大多數(shù)病例中為首要的早期癥狀。最易被家長發(fā)現(xiàn)和引起重視。腎積水包塊的特征：可時大時

4、小，甚至完全消失。 2、腰部疼痛 由于腎臟擴(kuò)大，包膜被牽拉，往往為鈍痛，位置不固定。 3、尿路感染 表現(xiàn)為膿尿和膀胱激惹征(尿頻、尿痛、尿急)， 嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身癥狀，高熱、寒戰(zhàn)、敗血癥等。第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、血尿 由于腎盂壓力升高，腎盞擴(kuò)張、髓質(zhì)血管拉長斷裂所致。局部損傷或并發(fā)結(jié)石也可產(chǎn)生血尿。 5、胃、腸道功能紊亂 由于腎盂、腎盞擴(kuò)張所引起的反射作用或內(nèi)臟神經(jīng)受壓所致。主要表現(xiàn)為食欲不振、發(fā)作性惡心、嘔吐等。 6、高血壓 腎積水影響腎血流量、腎素分泌增加使，而產(chǎn)生高血壓。 7、尿毒癥 雙側(cè)腎積水或孤立腎積水晚期，若不及時治療，腎功能嚴(yán)重破壞，甚至出現(xiàn)急性或慢

5、性尿毒癥，產(chǎn)生腎性佝僂病、發(fā)育生長緩慢。第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、輔助檢查1、B超檢查 簡單、安全、無損傷、可反復(fù)進(jìn)行。B超既可以判斷包快的性質(zhì)(囊性或?qū)嵸|(zhì)性)，又可判斷包快的位置和大小。 是腎積水首選的篩查方法。 IVP (IVU)可以了解患側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張的情況；患側(cè)腎功能，據(jù)顯影時間判斷，正常腎一般35分鐘即顯影，顯影時間長、造影劑淡說明腎積水重、功能差；對側(cè)腎功能；可顯示梗阻部位。對輕-中度腎積水的診斷具有價(jià)值。第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月磁共振水成像(MRU) 是一種泌尿系三維成像，無輻射、無創(chuàng)傷、不需注射對比劑。適用于嬰幼兒、嚴(yán)重腎功能不

6、良和碘過敏者。 缺點(diǎn)是不能評估腎功能及掃描時間長。 核素腎圖(SPECT) 為MRU檢查不足的補(bǔ)充。 利用單位時間達(dá)到腎臟的標(biāo)記物來估計(jì)腎臟的血運(yùn)情況以及吸收、分泌、排泄功能。第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CTU 是快速容積掃描、靜脈注射對比劑、計(jì)算機(jī)三維重建三者的結(jié)合。 可獲得包括腎實(shí)質(zhì)整個尿路的三維立體圖像。具有分辨力高，圖像清晰、直觀的特點(diǎn)。不僅能提供尿路形態(tài)學(xué)資料,了解梗阻部位,可根據(jù)患腎有無強(qiáng)化、強(qiáng)化程度、腎盂內(nèi)對比劑的濃度等判斷腎功能,為治療方案的確定和預(yù)后的判斷提供可靠的依據(jù)。64層螺旋CT的出現(xiàn),已成為一種新的非侵入性的檢查方法。 第十二張，PPT共三十九頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月 2、CT檢查 CT掃描可以確定包塊的具體解剖位置、范圍、形態(tài)、大小及性質(zhì)：第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹部CT強(qiáng)化：左腎盂明顯擴(kuò)張，呈球樣擴(kuò)張，腎盂與輸尿管交界處以下中上段輸尿管排泄期未見顯影，雙腎上腺，右腎大小、形態(tài)及密度未見異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。提示：左腎積水，左腎盂與輸尿管交界處狹窄不除外。第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、治療 治療原則 解除梗阻盡可能保留患腎，行腎盂成形術(shù)。 手術(shù)時間的選擇： (1)暫觀察、定期復(fù)查 對沒

8、有癥狀的輕度腎積水可暫不手術(shù)，嚴(yán)密觀察、定期復(fù)查。 (2)盡早手術(shù) 凡是中度以上的腎積水或觀察病例經(jīng)定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎積水加重，并發(fā)感染、結(jié)石者均應(yīng)盡早手術(shù)治療。 對學(xué)齡兒童如出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性腰腹部疼痛伴尿路感染，B超和影像學(xué)檢查提示為輕度腎積水或有輸尿管上段擴(kuò)張，往往是輸尿管炎性息肉，應(yīng)盡快手術(shù)。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒腎積水的治療妊娠發(fā)現(xiàn)腎積水，應(yīng)該在生后1-3周復(fù)查。新生兒單側(cè)腎積水是良性疾病，而真性交接部梗阻引起腎積水小于15%。新生兒腎積水有自行改善，腎積水不繼續(xù)加重，腎功能不繼續(xù)受損，絕大多數(shù)不需要手術(shù)。80%腎積水不會繼續(xù)加重 第十八張，PPT共三十九頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月多于新生兒腎積水，首先要確定是否有梗阻。超聲波和利尿性腎圖隨訪如果分腎功能大于40%或者逐漸改善，超聲波腎積水無進(jìn)行性加重。新生兒雙側(cè)腎積水也存在自行改善的可能性，大多數(shù)患兒只需保守治療。Minu bajpai等16例雙側(cè)中重度新生兒腎積水進(jìn)行隨訪，證實(shí)對新生兒雙側(cè)患兒保守是安全的，78%腎積水有改善，10%無變化，僅12%腎積水加重或有癥狀需要手術(shù)。第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)外對于新生兒腎積水手術(shù)時機(jī)觀點(diǎn)相同，Dhillon推薦3月，有人推薦6月，還有1歲，但一致原則是避免進(jìn)行性腎功能損害或積水加重 一般來講，生后3-6月，腎盂前后徑小于20mm

10、,很少出現(xiàn)腎損害，腎盂前后徑小于30mm，腎功能損害小于60%，當(dāng)腎盂前后徑大于50mm，損害可達(dá)100%。第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒期超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)美國小兒泌尿?qū)W會確定了一種簡單、標(biāo)準(zhǔn)化的分度方法,分為四級： 1級：腎盂輕度分離； 2級：除腎盂擴(kuò)張外，一個或幾個腎盞擴(kuò)張； 3級：所有腎盞均擴(kuò)張； 4級：腎盞擴(kuò)張伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。 第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒腎積水 手術(shù)時間及必要性仍存在爭論，近年來我科采取的方法為：產(chǎn)前診斷的胎兒腎積水出生后710d應(yīng)做超聲檢查，出生后仍有明顯積水者，應(yīng)進(jìn)一步檢查評價(jià)其預(yù)后及決定處理措施。 對于腎盂直徑較大

11、、積水程度嚴(yán)重(34級)、相對腎功能降低或者癥狀十分明顯者則應(yīng)盡快手術(shù)。而對于腎積水程度較輕，一般23月復(fù)查一次超聲波，在隨訪過程中積水無加重者，則不急于手術(shù)干預(yù)，應(yīng)繼續(xù)觀察至積水減輕或消失。第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療離斷性腎盂成形術(shù)是較理想的術(shù)式,被譽(yù)為治療PUJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 開放性手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 微創(chuàng)開放手術(shù) 第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月開放手術(shù) 方法簡單、直接、吻合準(zhǔn)確，療效肯定。 切口的選擇：傳統(tǒng)腰部斜切口 適用于大齡兒童和肥胖兒； 腰腹部橫切口 適用于3歲以下嬰幼兒為宜； 腰背部小切口 適用于小齡兒腎外型腎盂者。 手術(shù)方法： 切

12、除病變后將殘留腎盂低位與輸尿管斜吻合，術(shù)中 應(yīng)盡量切除擴(kuò)張的腎盂，以免影響手術(shù)效果。 引流選擇： 傳統(tǒng)的置腎盂造瘺和支架管，同時放置腎周引流； 置雙J管同時置腎周引流； 僅放置腎周引流。第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡手術(shù): 是治療PUJO的微創(chuàng)外科新技術(shù)，與開放手術(shù)相比,它具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但腔鏡手術(shù)既要有腹腔鏡的設(shè)備，要熟練的腔鏡技術(shù)，技術(shù)操作較復(fù)雜，尤其是重度腎積水處理較困難(學(xué)習(xí)曲線) 、另外其手術(shù)效果需長期隨防觀察，費(fèi)用較高，目前仍沒有完全普及。多人提出腹腔鏡在小兒，特別是10歲以下小兒優(yōu)勢不明顯，一些學(xué)者提出，6月以下小兒。禁止使用腹腔鏡，同時指

13、出，嬰幼兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)，需要更多前瞻性研究。 第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月微創(chuàng)小切口開放手術(shù)2006年，美國丹佛兒童醫(yī)院的Jobk Chacko等報(bào)道了74例采用微創(chuàng)小切口治療UPJO所致腎盂積水的患兒 。5歲以下采用1.5-3.0cm切口治療腎積水。2009年，在四川全國小兒泌尿外科會議上，我們報(bào)道了我們采用的微創(chuàng)小切口術(shù)式，切口1.5-3cm。第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共三十九

14、頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后單側(cè)腎積水預(yù)后良好，如在嬰兒期手術(shù)對側(cè)腎還沒有產(chǎn)生代償性肥大前，解除梗阻后只要腎發(fā)育正常，患腎能獲得良好的功能和形態(tài)的恢復(fù)，如果手術(shù)對側(cè)腎已代償性肥大，一般只能保存患腎原有的腎功能。 孤立腎或雙側(cè)腎積水 如在2歲前手術(shù)，多數(shù)病例腎功能可恢復(fù)到正常水平，而雙側(cè)重度腎積水的大齡兒童在成年后可出現(xiàn)腎功能衰竭。 第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作