流行病學(xué)課件：第5章 病例對(duì)照研究

1、病例對(duì)照研究Case Control Study第五章第一節(jié) 基本原理第二節(jié) 研究類(lèi)型 第三節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施第四節(jié) 資料的整理與分析第五節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制第六節(jié) 研究實(shí)例第七節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性及實(shí)施時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題目錄第一節(jié) 基本原理 基本原理 研究示意圖 研究史以確診患某種特定疾病的病人作為病例以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往 危險(xiǎn)因素暴露史測(cè)量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 基本原理病例對(duì)照研究特點(diǎn) 觀察法由果 因研究，回顧性設(shè)立對(duì)照一般不能驗(yàn)證病因時(shí)間病例組對(duì)照組研究開(kāi)始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向圖

2、5-1 病例對(duì)照研究示意圖（Greenberg ，2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象研究示意圖1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)報(bào)告-最早病例對(duì)照研究 分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系1844年Louis的著作 最早出現(xiàn)病例對(duì)照研究的概念1926年Lane Claypon 報(bào)告 生殖因素與乳腺癌關(guān)系的研究研究簡(jiǎn)史1947年Schreck和Lenowitz 包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell 輸血與肝炎關(guān)系的研究1950年Doll和Hill 吸煙與肺癌的研究20世紀(jì)60年代以來(lái)孕婦服用沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形

3、早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系第二節(jié) 研究類(lèi)型 病例與對(duì)照不匹配 病例與對(duì)照匹配 衍生的研究類(lèi)型病例與對(duì)照不匹配 從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中，分別 抽取一定量的研究對(duì)象 對(duì)照組人數(shù)病例組人數(shù) 對(duì)照組應(yīng)能代表產(chǎn)生病例的人群 病例與對(duì)照匹配 匹配/配比(matching)要求 對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致目的 對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾 分類(lèi)頻數(shù)匹配個(gè)體匹配 如設(shè)實(shí)驗(yàn)（處理因素）的效應(yīng)為T(mén)，干擾（非處理因素）的效應(yīng)為C，則：實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng) = T + C

4、對(duì)照組表現(xiàn)出來(lái)的效應(yīng) = C實(shí)驗(yàn)（處理）的凈效應(yīng) =（T + C）- C = T 第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 頻數(shù)匹配（又稱(chēng)成組匹配） 匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配 以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配 匹配法注意事項(xiàng) 慎重選擇匹配因素 可疑病因不作為匹配因素 比例一般為1:1，最多不超過(guò)1:4 避免 “匹配過(guò)度（overmatching）” 匹配的目的 提高研究效率 控制混雜因素的影響 混雜因素：流行病學(xué)研究中，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有關(guān)聯(lián)，又與研究因素有關(guān)聯(lián)的其他因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病的聯(lián)系，從而部分或全部地歪曲了兩者的真實(shí)聯(lián)系，稱(chēng)之為混雜偏倚。引起混雜的因素稱(chēng)

5、為混雜因素。 匹配過(guò)度 將一些被研究因素或因果鏈的中間變量,或?qū)⒁恍┎槐仄ヅ涞囊蛩刈鳛槠ヅ湟蛩囟斐善ヅ溥^(guò)度的影響 可使研究得不出結(jié)果 真實(shí)的結(jié)果被歪曲了 浪費(fèi)不少工作量匹配因素 明確的混雜因素 匹配因素不宜過(guò)多 不可將研究因素匹配 第三節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施研究步驟病例與對(duì)照的選擇樣本含量的估計(jì)資料的來(lái)源與收集方法研究步驟 提出假設(shè) 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè)明確適宜的研究類(lèi)型 選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法 如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件如果研究目的是廣泛地探索疾病的危險(xiǎn)因素，可以采用不匹配或頻數(shù)匹配的方法 如果所研究的是

6、罕見(jiàn)病，或所能得到的符合規(guī)定的病例數(shù)很少時(shí)，則選擇個(gè)體匹配方法，因?yàn)槠ヅ浔炔黄ヅ涞慕y(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效率高。以較小的樣本量獲得較高的檢驗(yàn)效率。如1 : R（或稱(chēng)1 : M）的匹配方法。匹配可保證對(duì)照與病例在某些重要方面的可比性。對(duì)于小樣本研究以及因?yàn)椴±哪撤N構(gòu)成（例如年齡、性別構(gòu)成）特殊，隨機(jī)抽取的對(duì)照組很難與病例組均衡可比，此時(shí)個(gè)體匹配特別有用。 病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇 對(duì)照的選擇是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一 研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對(duì)照的選擇是否合理。 病例與對(duì)照選擇的基本原則： 代表性 可比性（往往更重要） 選擇方法抽樣 匹配病例的選擇選擇病例的要求診斷可靠 使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例 回憶偏

7、倚小代表性好容易合作 被調(diào)查因素改變少 來(lái) 源總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部 醫(yī)院住院或門(mén)診的病例代表性好工作開(kāi)展比較困難耗費(fèi)人力物力病例比較合作 資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性好代表性差對(duì)照的選擇 原則：對(duì)照必須來(lái)自于產(chǎn)生病例的人群 意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對(duì)象。選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)注意： 可比性 代表性 對(duì)照不應(yīng)該患有與研究因素有關(guān)的其他疾病 多種對(duì)照 來(lái) 源 研究的總體人群或抽樣人群 醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)遵循以下原則盡可能選擇多種病種的病人作為對(duì)照；選擇新發(fā)病人；不選擇當(dāng)前患有多種疾病的

8、病人；對(duì)照不能患有與所研究疾病有共同已知病因的疾病對(duì)照與病例比較的方法成組比較法（group comparison）匹配法（matching）頻數(shù)匹配個(gè)體匹配樣本含量的估計(jì)有關(guān)參數(shù)人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RR或OR值（查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得）值 把握度方 法查表法公式法：求病例對(duì)照研究樣本含量的公式(病例組與對(duì)照組人數(shù)相等）病例組暴露率對(duì)照組暴露率例：為研究某市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。 某市普通人群中吸煙率 P0=20% OR=2.0 =0.05 把握度0.90 問(wèn)需要多少病例與對(duì)照?、值查表，Z為1.96， Z為1.282代入公式得：病例組與對(duì)照

9、組，各需232人。病例組與對(duì)照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例數(shù):對(duì)照數(shù)=1:c對(duì)照組例數(shù)為c*n1:1匹配設(shè)計(jì)總對(duì)子數(shù) p0和p1分別代表目標(biāo)人群中對(duì)照組與病例組 的估計(jì)暴露率 m為暴露狀況不一致的對(duì)子數(shù)研究因素的選定與測(cè)量 根據(jù)研究的目的或具體的目標(biāo)，確定調(diào)查變量的數(shù)目和每一個(gè)變量的具體項(xiàng)目。每項(xiàng)變量都要有明確的定義。研究中應(yīng)盡可能地采用定量或半定量的量度。 資料來(lái)源與收集方法 資料的收集在病例對(duì)照研究中十分重要 方式方法不恰當(dāng)，收集的資料就不可靠 統(tǒng)計(jì)處理無(wú)法糾正的系統(tǒng)誤差資料來(lái)源 醫(yī)院病案記錄疾病登記報(bào)告等摘錄致病因素?cái)?shù)據(jù)需檢測(cè)病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得詢(xún)問(wèn)調(diào)查獲得第四節(jié) 資料的整理與分析描述性統(tǒng)計(jì)

10、描述一般特征均衡性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)性推斷成組比較法資料的分析1:1配對(duì)資料的分析混雜因素作用的估計(jì)與分層分析 檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性?xún)山M間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時(shí)作顯著性檢驗(yàn) 均衡性檢驗(yàn) 2檢驗(yàn) 是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？ 可用傳統(tǒng)的四格表公式 也可用Mantel-Haenszel (M-H)方法 成組比較法資料的分析M-H法 兩種方法計(jì)算結(jié)果一致，表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR四格表法OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及意義 病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)

11、與非暴露人數(shù)的比值 與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性是無(wú)暴露者的倍數(shù)。 前提條件所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好，則OR值就很接近甚至等于RR值 結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.183.78之間 匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，分析結(jié)果時(shí)不應(yīng)把對(duì)子拆開(kāi)分析 先將資料列成表5-4的格式 注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)1:1配對(duì)資料的分析 食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)，男性的資料歸納成表5-52=11.28, OR=4.33表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙

12、者的4.3倍 OR95%可信限 混雜因素作用的估計(jì)與分層分析匹配法分層分析多因素分析表5-6按飲酒與否分層 計(jì)算OR值飲酒者中吸煙的OR(2.98)稍高于不分層OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)卻低得很多表明飲酒是混雜因素，飲酒似可加強(qiáng)吸煙的作用按飲酒與食管癌的關(guān)系列表計(jì)算 2=31.9, RR=2.29可見(jiàn)飲酒與食管癌有聯(lián)系 進(jìn)行齊性檢驗(yàn) 齊性檢驗(yàn) 合并與OR值 OR值無(wú)明顯差別，則飲酒是混雜因素 合并OR值 OR值有顯著差異，則飲酒是明顯混雜? 合并OR值 本例齊性檢驗(yàn)無(wú)顯著差異，計(jì)算合并OR與2 計(jì)算合并OR與2值 公式（M-H法）： 合并 合并=37.74=2.42 經(jīng)

13、飲酒分層調(diào)整后，吸煙的2與OR（即合并2與合并OR）雖較未調(diào)整的2 (55.5)與OR(2.87)為低，但仍有一定強(qiáng)度與統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。 吸煙與食管癌之間有顯著的關(guān)聯(lián) 飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強(qiáng)吸煙的作用2M-H表5-8 分層計(jì)算結(jié)果整理表 病例對(duì)照研究中偏倚的種類(lèi) 對(duì)照選擇中的偏倚 匹配研究方法的偏倚 收集資料過(guò)程中的偏倚第五節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚病例對(duì)照研究中常見(jiàn)偏倚的種類(lèi) 選擇偏倚的種類(lèi)入院率偏倚（admission rate bias）亦稱(chēng)伯克森偏倚（Berksons bias）。當(dāng)以醫(yī)院病人作為研究對(duì)象進(jìn)行研究時(shí)，由于不同患者入院率的不同所導(dǎo)致

14、的系統(tǒng)誤差。 控制盡量隨機(jī)地選擇病例與對(duì)照盡可能地從多家(類(lèi))醫(yī)院選擇病例與對(duì)照現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidence bias）也稱(chēng)奈曼偏倚（Neyman bias）。以現(xiàn)患病例為對(duì)象進(jìn)行研究，與以新病例為對(duì)象進(jìn)行研究時(shí)相比，因研究對(duì)象的特征差異所致的系統(tǒng)誤差。 控制：調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例檢出癥候偏倚（detection signal bias）某因素與研究疾病在病因?qū)W上無(wú)關(guān)，但由于該因素的存在導(dǎo)致了所研究疾病相關(guān)癥狀或體征的出現(xiàn)，使其及早就醫(yī)，以致該人群比一般人群該病的檢出率高（而沒(méi)有該因素的人，沒(méi)有相關(guān)癥狀或體征不易及早診斷），從而得出該因素與該疾病

15、相關(guān)聯(lián)的錯(cuò)誤結(jié)論。由此所致的系統(tǒng)誤差稱(chēng)為檢出癥候偏倚。 控制：收集的病例中同時(shí)包括早、中、晚期病人時(shí)間效應(yīng)偏倚從開(kāi)始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變，是一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程。因此有可能會(huì)將即將發(fā)生病變的人、早期病變的人納入對(duì)照組?？刂疲翰捎妹舾械脑缙跈z查技術(shù)；開(kāi)展觀察期足夠長(zhǎng)的縱向研究。無(wú)應(yīng)答偏倚（non-response bias）在流行病學(xué)研究中，無(wú)應(yīng)答者是指由于種種原因那些沒(méi)有對(duì)調(diào)查信息予以應(yīng)答的研究對(duì)象。在特定研究樣本中，無(wú)應(yīng)答者的患病狀況以及對(duì)某些研究因素的暴露情況與應(yīng)答者可能會(huì)不盡相同，從而導(dǎo)致系統(tǒng)誤差。 隊(duì)列研究中的失訪偏倚屬于無(wú)應(yīng)答偏倚控制：選擇依從性好的研究對(duì)象，培訓(xùn)調(diào)查員、盡量追蹤調(diào)

16、查易感性偏倚（susceptibility bias）研究對(duì)象暴露于某可疑致病因素與否，與許多主、客觀原因有關(guān)，其有可能直接或間接地影響研究對(duì)象對(duì)所研究疾病的易感程度，從而導(dǎo)致某因素與某疾病間的虛假聯(lián)系。健康工人效應(yīng)（healthy worker effect ） 對(duì)照選擇中的偏倚選擇的對(duì)照不能代表產(chǎn)生病例的人群與所研究的可疑病因有關(guān)的其它疾病病人作為對(duì)照 信息偏倚（information bias） 回憶偏倚 病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全避免信息偏倚的種類(lèi)回憶偏倚（recall bias）指研究對(duì)象在回憶以往研究因素的暴露情況等信息時(shí)，由于準(zhǔn)確性或完整性上的差異而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。 關(guān)節(jié)炎

17、 病例（%） 對(duì)照（%） OR A 雙親均無(wú) 3(15.8 ) 111 (55.2 ) 1.0 雙親之一有 10( 52.6 ) 74 (36.8 ) 5.0 雙親均有 6(31.6 ) 16 (8.0 ) 13.9 合計(jì) 19 201 B 雙親均無(wú) 11(27.5) 20 (50.0) 1.0 雙親之一有 23(57.5) 17 (42.5) 2.5 雙親均有 6(15.0) 3 (7.5) 3.6 合計(jì) 40 40（Schull and Cobb，1969）表8-2 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史調(diào)查、分析結(jié)果報(bào)告偏倚（reporting bias） 在研究信息收集時(shí)，由于某些原因，研究對(duì)象有意夸大或

18、縮小某些信息而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias） 研究者若事先了解研究對(duì)象的患病情況或某結(jié)局，可能會(huì)對(duì)其采取與對(duì)照組不可比的方法探尋認(rèn)為與某病或某結(jié)局有關(guān)的因素，由此而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差稱(chēng)為暴露懷疑偏倚。 診斷懷疑偏倚（diagnostic suspicion bias） 研究者若事先了解研究對(duì)象研究因素的暴露情況，在主觀上傾向于應(yīng)該或不應(yīng)該出現(xiàn)某種結(jié)局，在作診斷或分析時(shí)，有意無(wú)意地傾向于自己的判斷，由此而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差稱(chēng)為診斷懷疑偏倚。測(cè)量偏倚（detection bias） 研究者對(duì)研究所需數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 信息偏倚的測(cè)量重測(cè)一致性

19、測(cè)量與評(píng)價(jià)信息偏倚的常用方法是對(duì)調(diào)查 獲得的信息予以重復(fù)調(diào)查（測(cè)量），根據(jù)調(diào)查與重復(fù)調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算Kappa ()值，來(lái)評(píng)價(jià)重測(cè)的一致性（consistency），以作為研究結(jié)果內(nèi)部真實(shí)性評(píng)價(jià)的依據(jù)。 表8-3 是否曾患雀斑信息的兩次調(diào)查結(jié)果 第二次調(diào)查 是 否 合計(jì) 例數(shù) (%) 例數(shù)(%) 例數(shù) (%) 第一次調(diào)查 是 255 25 280 (0.43) 否 28 338 366 (0.57) 合計(jì) 283 (0.44) 363 (0.56) 646 (1.00) （Westerdahl et al， 1996）信息偏倚的控制 嚴(yán)格信息標(biāo)準(zhǔn)盲法收集信息采用客觀指標(biāo) 調(diào)查技術(shù)的應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理混

20、雜偏倚或稱(chēng)混雜（confounding） 指在流行病學(xué)研究中, 由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素（confounding factor）的影響，掩蓋或夸大了研究因素與研究疾病（事件）之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤地估計(jì)的系統(tǒng)誤差。 混雜因素及其特點(diǎn)亦稱(chēng)外來(lái)因素（extraneous factor）、混雜因子或混雜變量。定義：與研究因素和研究疾病均有關(guān), 若在比較的人群組中分布不均衡，可以歪曲（縮小或夸大）研究因素與疾病之間真實(shí)聯(lián)系的因素。特點(diǎn)：是所研究疾病的危險(xiǎn)因素；與所研究的因素有關(guān)；不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量?；祀s偏倚的測(cè)量以效應(yīng)估計(jì)值RR為例：若cRR=aRR(f)

21、；f無(wú)混雜作用, cRR不存在f的混雜偏倚。若cRRaRR(f)；f有混雜作用, cRR存在f的混雜偏倚。 若cRRaRR(f)；為正混雜（positive confounding）若cRR0.05），以Mantel-Haenszel分層分析方法計(jì)算所得調(diào)整年齡后的RR,即aRR為 :混雜偏倚=(3.44-1.78)/1.78=0.933得值0，且為正值。說(shuō)明年齡對(duì)輕、中度體力勞動(dòng)強(qiáng)度與冠心病死亡關(guān)系的估計(jì)，起正混雜作用，使RR值高估了93.3%。混雜偏倚的控制限制（restriction）隨機(jī)化（randomization）匹配（matching）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理第六節(jié) 研究實(shí)例 研究背景 研究方

22、法 研究結(jié)果研究背景美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn) 19661969年收治7例陰道腺癌患者7例在1522歲之間7例均為腺癌陰道腺癌應(yīng)為中老年女性的疾病 陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2% 陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見(jiàn) Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院例患者作為病例組 每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照 調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例和對(duì)照的母親進(jìn)行了 調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表5-9研究方法研究結(jié)果病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)病例對(duì)照研究的局限性隊(duì)列研究的局限性病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn)與局限性的比較第七節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性及實(shí)施時(shí)應(yīng)

23、注意的問(wèn)題 病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)特別適用于少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的研究省力、省錢(qián)、省時(shí)間，并易于組織實(shí)施還可用于疫苗免疫學(xué)效果考核及暴發(fā)調(diào)查等可同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系對(duì)研究對(duì)象多無(wú)損害隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn) 研究者親自觀察資料，信息可靠，回憶偏倚小 直接計(jì)算RR和AR等，反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo) 可證實(shí)病因聯(lián)系 有助于了解人群疾病的自然史 分析一因與多種疾病的關(guān)系 樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定 病例對(duì)照研究的局限性不適于研究暴露比例很低的因素選擇偏倚難以避免暴露與疾病時(shí)間先后難以判斷，信息真實(shí)性差存在回憶偏倚不能測(cè)定暴露和非暴露組疾病的率 隊(duì)列研究的局限性 不適于發(fā)病率很低的疾病病因研究 依從性差，易出現(xiàn)失訪

24、偏倚 耗費(fèi)人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，組織與 后勤工作亦相當(dāng)艱巨 研究設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密衍生的研究類(lèi)型 巢式病例對(duì)照研究 病例病例研究 病例時(shí)間對(duì)照設(shè)計(jì) 病例對(duì)照與隊(duì)列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優(yōu)勢(shì)與不足，而且這些優(yōu)勢(shì)與不足相互補(bǔ)充，因此，在實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生了一些新的研究類(lèi)型，結(jié)合使用這兩種方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。病例隊(duì)列研究病例交叉設(shè)計(jì) 巢式病例對(duì)照研究（nested case-control study） 基本原理 按隊(duì)列研究方式進(jìn)行 選擇一隊(duì)列，收集基線資料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲(chǔ)存?zhèn)溆秒S 訪 隨訪到出現(xiàn)能滿(mǎn)足病例對(duì)照研究樣本量的病例數(shù)為止匹配 按病例進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間、疾病出現(xiàn)

25、時(shí)間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊(duì)列選擇1個(gè)或數(shù)個(gè)非病例作對(duì)照，抽取病例與對(duì)照的基線資料并檢測(cè)收集的標(biāo)本資料處理 按匹配病例對(duì)照研究方法處理資料 1992年Ross用巢式病例對(duì)照研究: 上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學(xué)標(biāo)志關(guān)系 18244名中年男性隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌 每例配5或10個(gè)對(duì)照 檢測(cè)研究開(kāi)始時(shí)的尿樣： 發(fā)現(xiàn)黃曲霉素B1及其代謝產(chǎn)物和DNA加成物的OR值經(jīng) 調(diào)整混雜因素后，為3.8(1.212.2)。 黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù) 病例隊(duì)列研究（case-cohort study）基本原理 研究開(kāi)始時(shí)，在隊(duì)列中隨機(jī)選取一組樣本作為對(duì)照組觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)被研究疾病所有病例作病例組與隨機(jī)對(duì)照組進(jìn)行比較 這種研究模式，可同時(shí)研究幾種疾病，不同疾病有不同病例組，但對(duì)照組都是同一組隨機(jī)樣本病例隊(duì)列與巢式病例對(duì)照研究的區(qū)別對(duì)照是隨機(jī)選取，不與病例進(jìn)行匹配隨機(jī)對(duì)照組中成員如發(fā)生被研究疾病，既為對(duì)照，又同時(shí)為病例1個(gè)隨機(jī)對(duì)照組可以同時(shí)和幾個(gè)病例組比較分析 病例隊(duì)列與巢式病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)