病歷模板+入+院+記+錄

1、 入 院 記 錄姓名：陳熙平工作單位:湖南省益陽市國土局性別：男住址：湖南省益陽市赫山區(qū)康富南路11號年齡：49歲職業(yè)：干部婚姻：已婚入院日期：2022年12月26日 16時47分民族：漢族記錄日期：2022年12月26日 18時00分籍貫：湖南病史陳述者：患者家屬 主訴：進(jìn)行性左上肢力弱9月，左下肢、右側(cè)肢體力弱，呼吸費力8月，加重3月 現(xiàn)病史：患者于9月前2022年3月無明顯誘因出現(xiàn)左上肢力弱，自覺打麻將時抓牌無力，擰毛巾無力，曾間斷出現(xiàn)左肩部疼痛、手足麻木感，但仍可提重物，日常生活工作不受影響，上述病癥逐漸緩慢加重，休息無好轉(zhuǎn)，無晨輕暮重。8月前4月底患者爬山時感輕度呼吸費力、心悸，左下

2、肢輕度無力，半月后5月中旬左上肢仍感無力，呼吸費力程度較前加重，上三樓明顯喘息，逐漸感覺右側(cè)肢體力弱，并發(fā)現(xiàn)左肩部及上臂肌肉萎縮，日常生活仍可自理?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院屢次就診，曾考慮為“腔隙性腦梗死，給予改善循環(huán)治療具體不詳，無明顯效果，上述病癥逐漸進(jìn)行性加重。5月余前7月底至湖南湘雅醫(yī)院住院，查體時曾發(fā)現(xiàn)“肌束顫抖部位不詳，診斷考慮為“慢性軸索性多發(fā)神經(jīng)病，住院期間予甲基強的松龍沖擊治療500mg，共5d，治療3天后，四肢無力有所好轉(zhuǎn)，但持續(xù)3-4天后無力病癥有所加重，恢復(fù)至略好于治療前，激素沖擊治療后8月24日改為口服強的松60mg，每日一次，并逐漸減量減5mg/w，用激素后血壓升至160/8

3、0mmHg。之后呼吸無力程度逐漸加重，肌肉萎縮明顯。3月前9月23日病人因呼吸困難只能臥床，不能進(jìn)行日?；顒樱驮\于湘雅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，給予丙種球蛋白治療25g/d，共6天，無明顯效果，呼吸急促明顯，遂于10月13日入宣武醫(yī)院給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，13天后10.26下行氣管切開呼吸機輔助呼吸，考慮“慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，給予“丙種球蛋白25gx5d，及“強的松15mg-2w-10mg-1w-5mg-1w-20mg-4w，病人四肢活動較入院前好轉(zhuǎn)，仍于呼吸機輔助呼吸，共住院55天好轉(zhuǎn)出院，為進(jìn)一步治療，于20天前再次以“慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)??？、副腫瘤綜合征不除外、細(xì)菌

4、性肺炎、高血壓病3級高度危險組、濕疹、抑郁焦慮狀態(tài)在宣武醫(yī)院住院治療，予以呼吸機輔助呼吸，強的松20mg，qd抑制炎癥，克林澳、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂及前列地爾改善循環(huán)等治療。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療來我院，門診以“四肢力弱肌肉萎縮原因待查收入院。自發(fā)病以來，鼻飼流食，間斷發(fā)熱，呼吸機輔助呼吸，臥床休息。 既往史：慢性淺表性胃炎10年。2月前于宣武醫(yī)院住院期間診斷副腫瘤綜合征不除外、細(xì)菌性肺炎、高血壓病3級高度危險組、濕疹、抑郁焦慮狀態(tài)。否認(rèn)冠心病、高血壓、心肌炎、先天性心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物及食物過敏史。 個人史：生于原

5、籍,久居原籍。未曾到過疫區(qū)，牧區(qū)，無疫水接觸史,無化學(xué)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙20余年，每日40支。少量飲酒。 婚育史: 適齡結(jié)婚，配偶體健。 家族史：父親已故，死于多發(fā)性骨髓瘤。母親在世。兄弟姐妹情況不詳,1子體健，否認(rèn)其他遺傳病、傳染病及類似疾病史。 本人就病歷記錄所口述的全部告知內(nèi)容均屬真實，且已閱讀并確認(rèn)上述病歷記錄記載無誤。如有不實告知，相應(yīng)法律后果均由本人自行承當(dāng)，醫(yī)院不承當(dāng)由于本人不實告知而引發(fā)的任何法律責(zé)任。 患者簽名： 病史提供者簽名： 與患者關(guān)系： 確認(rèn)時間： 年 月 日 體 格 檢 查 體溫36.5 脈搏74次/分 呼吸20次/分 血壓140/90mmHg 一般情況：

6、發(fā)育正常，營養(yǎng)可，平車推入病室，被動體位，表情自如，急性病容，意識清楚，查體合作。 皮膚、粘膜：全身皮膚及黏膜無紫紺、黃染、蒼白，未見皮疹。未見皮下出血。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及器官：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻，眼球無凸出及凹陷，雙眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見充血，鞏膜無黃染。結(jié)膜正常，角膜透明，無潰瘍，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑：3mm，對光反射及調(diào)節(jié)反射均正常，眼底未查。耳廓未見畸形，乳突無壓痛，外耳道通暢，無分泌物，鼻外觀無畸形，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇區(qū)無明顯壓痛，無鼻翼扇動?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，未見潰瘍，腮線導(dǎo)管開口無紅腫及分泌物，齒齦無紅腫、溢膿、出血及

7、鉛線,齒列整齊，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽無充血。 頸部：雙側(cè)頸動脈無異常搏動，雙側(cè)頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)，無壓痛、震顫，上下均未聞及血管雜音。 胸部：胸廓正常，乳房發(fā)育正常，無壓痛及乳頭分泌物，未觸及包塊。肋間隙正常，雙側(cè)呼吸運動一致，胸壁無結(jié)節(jié)及腫塊，胸骨及肋骨無明顯叩擊痛。 肺部：呈胸式呼吸，雙側(cè)呼吸運動一致，呼吸節(jié)律規(guī)那么，肋間隙未見明顯異常，觸診雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感,未觸及皮下捻發(fā)感，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)未及明顯異常。 心臟檢查：心前區(qū)無隆起，未見

8、異常心尖搏動,心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，無心包摩擦感及抬舉性心尖搏動，叩診心界正常,心率：74次/分,律齊,心音有力,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。 血管及周圍血管征：脈搏規(guī)整,74次/分，無水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動征。 腹部：腹部平坦，未見胃腸形及蠕動波，腹軟，未見腹部靜脈曲張。無液波感及震水聲，未觸及腹部腫塊。無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及。墨菲氏征-，脾臟肋下未觸及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，肝濁音界存在，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及血管雜音。 直腸肛門：未見異常。 外生殖器：未見異常。 脊柱：脊柱生理彎曲存在，活動自如

9、，各椎體及脊肋角無壓痛及叩擊痛。 四肢：四肢無畸形，雙下肢無明顯水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查 1.一般情況：意識清楚,時間、地點、人物定向力可，遠(yuǎn)近事物記憶力可，計算力可，查體局部合作。 2.顱神經(jīng)： ：嗅覺未測。 ：視覺未測。 .：無眼裂增大或變窄，雙眼瞼無水腫、下垂，雙眼球居中，無突出、凹陷，各向運動無受限，無凝視、同向偏斜，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，直接、間接對光反射靈敏，調(diào)節(jié)、輻輳反射正常引出。 ：雙側(cè)面部感覺根本對稱，咀嚼肌無萎縮，雙側(cè)對稱有力，張口下頜不偏，雙側(cè)直、間接反射靈敏,下頜反射陰性。 ：雙側(cè)額紋對稱，閉目有力，示齒口角不偏，舌前2/3味覺未測。 ：雙耳聽力粗測正常，任內(nèi)氏試驗氣導(dǎo)

10、大于骨導(dǎo)，韋伯氏試驗居中，無眼球震顫。 .：無飲水嗆咳，無吞咽困難，雙側(cè)軟腭上抬有力，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射、腭反射靈敏，舌后1/3味覺未測。 ：雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，未見胸鎖乳突肌與斜方肌萎縮。 ：伸舌稍右偏，無舌肌萎縮、肌束顫抖。 3.運動系統(tǒng)：右利手，左上肢體近端肌力2級遠(yuǎn)端3級，左下肢近端遠(yuǎn)端肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力偏低，四肢肌肉萎縮。 4.共濟系統(tǒng)：右側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗根本穩(wěn)準(zhǔn)，右手輪替試驗根本靈活，閉目難立征未測，無舞蹈動作，無手足徐動，未見四肢靜止性震顫，未見肌束顫抖及肌陣攣。 5.感覺系統(tǒng)：雙側(cè)肢體針刺覺根本對稱，雙側(cè)觸覺、音叉振動覺、雙側(cè)位置覺、運動覺、雙側(cè)形體覺

11、、定位覺、兩點區(qū)分覺及圖形覺對稱。 6.生理反射：亢進(jìn)+、活潑+、正常+、減弱+、消失淺反射腹壁反射跖反射提睪反射肛門反射上中下左-+未查未查右-+未查未查深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱反射跟腱反射左+-右+- 7.病理反射：陽性+、弱陽性+、陰性病理反射霍夫曼掌心下頜巴彬斯基查多克氏戈登奧本漢姆羅索里莫臏陣攣踝陣孿左-+-右- 8.腦膜刺激征：頸抵抗陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。 9.內(nèi)分泌植物神經(jīng)機能：全身皮膚溫度正常，濕度適中，皮膚彈性好，皮膚劃痕試驗陰性。 輔助檢查:暫缺。 確定診斷: 入院診斷: 運動神經(jīng)元?。?多灶性運動神經(jīng)?。?副腫瘤綜合征？ 細(xì)菌性肺炎 高血壓病3級高度危險組

12、 濕疹 抑郁焦慮狀態(tài) 慢性淺表性胃炎 高脂血癥 膽囊結(jié)石 右腎囊腫 右腎結(jié)石四肢力弱肌肉萎縮原因待查： 多灶性運動神經(jīng)病？ 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。扛蹦[瘤綜合征不除外細(xì)菌性肺炎高血壓病3級高度危險組濕疹抑郁焦慮狀態(tài)慢性淺表性胃炎病 程 記 錄2022-12-27 18:00 首 次 病 程 記 錄 陳熙平 男 49歲 漢族 已婚 湖南 在職 北湖南省益陽市赫山區(qū)康富南路11號 主因“進(jìn)行性左上肢力弱9月，左下肢、右側(cè)肢體力弱，呼吸費力8月，加重3月于2022年12月26日16時47分入院。 本病例特點： 1、中年男性，慢性起病，逐漸進(jìn)展。 2、患者于9月前2022年3月無明顯誘因出現(xiàn)左

13、上肢力弱，自覺打麻將時抓牌無力，擰毛巾無力，曾間斷出現(xiàn)左肩部疼痛、手足麻木感，但仍可提重物，日常生活工作不受影響，上述病癥逐漸緩慢加重，休息無好轉(zhuǎn)，無晨輕暮重。8月前4月底患者爬山時感輕度呼吸費力、心悸，左下肢輕度無力，半月后5月中旬左上肢仍感無力，呼吸費力程度較前加重，上三樓明顯喘息，逐漸感覺右側(cè)肢體力弱，并發(fā)現(xiàn)左肩部及上臂肌肉萎縮，日常生活仍可自理。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院屢次就診，曾考慮為腔隙性腦梗死，給予改善循環(huán)治療具體不詳，無明顯效果，上述病癥逐漸進(jìn)行性加重。5月余前7月底至湖南湘雅醫(yī)院住院，查體時曾發(fā)現(xiàn)肌束顫抖部位不詳，診斷考慮為慢性軸索性多發(fā)神經(jīng)病，住院期間予甲基強的松龍沖擊治療500mg

14、，共5d，治療3天后，四肢無力有所好轉(zhuǎn)，但持續(xù)3-4天后無力病癥有所加重，恢復(fù)至略好于治療前，激素沖擊治療后8月24日改為口服強的松60mg，每日一次，并逐漸減量減5mg/w，用激素后血壓升至160/80mmHg。之后呼吸無力程度逐漸加重，肌肉萎縮明顯。3月前9月23日病人因呼吸困難只能臥床，不能進(jìn)行日?；顒?，就診于湘雅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，給予丙種球蛋白治療25g/d，共6天，無明顯效果，呼吸急促明顯，遂于10月13日入宣武醫(yī)院給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，13天后10.26下行氣管切開呼吸機輔助呼吸，考慮慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，給予丙種球蛋白25gx5d，及強的松15mg-2w-10mg

15、-1w-5mg-1w-20mg-4w，病人四肢活動較入院前好轉(zhuǎn)，仍于呼吸機輔助呼吸，共住院55天好轉(zhuǎn)出院，為進(jìn)一步治療，于20天前再次以慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病？、副腫瘤綜合征不除外、細(xì)菌性肺炎、高血壓病3級高度危險組、濕疹、抑郁焦慮狀態(tài)在宣武醫(yī)院住院治療，予以呼吸機輔助呼吸，強的松20mg，qd抑制炎癥，克林澳、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂及前列地爾改善循環(huán)等治療。 3、既往：慢性淺表性胃炎10年。2月前診斷副腫瘤綜合征不除外、細(xì)菌性肺炎、高血壓病3級高度危險組、濕疹、抑郁焦慮狀態(tài)。 4、查體：體溫 36.5，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg,雙肺呼吸音粗,雙下肺可

16、聞及濕性啰音,心律齊,腹軟，雙下肢無明顯水腫。意識清楚，查體局部合作,雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，左上肢體近端肌力2級遠(yuǎn)端3級，左下肢近端遠(yuǎn)端肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力偏低，四肢肌肉萎縮。雙側(cè)痛覺觸覺及音叉振動覺對稱，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，左側(cè)掌頜反射陽性，雙側(cè)巴氏征陰性，頸無抵抗。 5、輔助檢查：暫缺。 初步診斷： 四肢力弱肌肉萎縮原因待查： 多灶性運動神經(jīng)??？ 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。?副腫瘤綜合征不除外 細(xì)菌性肺炎 高血壓病3級高度危險組 濕疹 抑郁焦慮狀態(tài) 慢性淺表性胃炎 診斷依據(jù)：中年男

17、性，慢性起病，逐漸進(jìn)展。患者于9月前2022年3月無明顯誘因出現(xiàn)左上肢力弱，自覺打麻將時抓牌無力，擰毛巾無力，曾間斷出現(xiàn)左肩部疼痛、手足麻木感，但仍可提重物，日常生活工作不受影響，上述病癥逐漸緩慢加重，休息無好轉(zhuǎn)，無晨輕暮重。8月前4月底患者爬山時感輕度呼吸費力、心悸，左下肢輕度無力，半月后5月中旬左上肢仍感無力，呼吸費力程度較前加重，上三樓明顯喘息，逐漸感覺右側(cè)肢體力弱，并發(fā)現(xiàn)左肩部及上臂肌肉萎縮，日常生活仍可自理。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院屢次就診，曾考慮為腔隙性腦梗死，給予改善循環(huán)治療具體不詳，無明顯效果，上述病癥逐漸進(jìn)行性加重。5月余前7月底至湖南湘雅醫(yī)院住院，查體時曾發(fā)現(xiàn)肌束顫抖部位不詳，診斷考

18、慮為慢性軸索性多發(fā)神經(jīng)病，住院期間予甲基強的松龍沖擊治療500mg，共5d，治療3天后，四肢無力有所好轉(zhuǎn)，但持續(xù)3-4天后無力病癥有所加重，恢復(fù)至略好于治療前，激素沖擊治療后8月24日改為口服強的松60mg，每日一次，并逐漸減量減5mg/w，用激素后血壓升至160/80mmHg。之后呼吸無力程度逐漸加重，肌肉萎縮明顯。3月前9月23日病人因呼吸困難只能臥床，不能進(jìn)行日?；顒樱驮\于湘雅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，給予丙種球蛋白治療25g/d，共6天，無明顯效果，呼吸急促明顯，遂于10月13日入宣武醫(yī)院給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，13天后10.26下行氣管切開呼吸機輔助呼吸，考慮慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神

19、經(jīng)病，給予丙種球蛋白25gx5d，及強的松15mg-2w-10mg-1w-5mg-1w-20mg-4w，病人四肢活動較入院前好轉(zhuǎn)，仍于呼吸機輔助呼吸，共住院55天好轉(zhuǎn)出院，為進(jìn)一步治療，于20天前再次以慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)??？、副腫瘤綜合征不除外、細(xì)菌性肺炎、高血壓病3級高度危險組、濕疹、抑郁焦慮狀態(tài)在宣武醫(yī)院住院治療，予以呼吸機輔助呼吸，強的松20mg，qd抑制炎癥，克林澳、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂及前列地爾改善循環(huán)等治療。既往：慢性淺表性胃炎10年。2月前診斷副腫瘤綜合征不除外、細(xì)菌性肺炎、高血壓病3級高度危險組、濕疹、抑郁焦慮狀態(tài)。查體：雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音,心律齊

20、,腹軟，雙下肢無明顯水腫。意識清楚，查體局部合作,雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，左上肢體近端肌力2級遠(yuǎn)端3級，左下肢近端遠(yuǎn)端肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力偏低，四肢肌肉萎縮。雙側(cè)痛覺觸覺及音叉振動覺對稱，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，左側(cè)掌頜反射陽性，雙側(cè)巴氏征陰性，頸軟。 鑒別診斷： 1、運動神經(jīng)元?。簩偕窠?jīng)內(nèi)科疾病，是一組主要侵犯上、下兩級運動神經(jīng)元的慢性變性疾病。病變范圍包括脊髓前角細(xì)胞、腦干運動神經(jīng)元、大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞以及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束。臨床表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害所引起的肌萎縮、肢體無力和上運動神經(jīng)元損

21、害的體征。 2、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。嚎杀憩F(xiàn)為肢體活動障礙，吞咽困難，呼吸費力，飲水發(fā)嗆，可呈持續(xù)進(jìn)展性疾病，該患者無明顯錐體束征等上運動神經(jīng)元受累表現(xiàn)，故不除外該診斷。 3.副腫瘤綜合癥：可表現(xiàn)為吞咽困難、飲水發(fā)嗆表現(xiàn)，可存在上下運動神經(jīng)元受累表現(xiàn)，但多有原發(fā)部位腫瘤的表現(xiàn)，該患者可進(jìn)一步行肺CT等檢查，除外該診斷。 診療方案： 1、給予神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理，呼吸機吸氧，心電監(jiān)護(hù)。 2、給予抗感染、祛痰治療。 3、給予留置胃管，鼻飼飲食，營養(yǎng)支持治療。 4、完善血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血指標(biāo)等檢查。 5、行肺CT等特殊檢查。2022-12-27 09：30 楊旭副主任醫(yī)師代

22、主治醫(yī)師查房，并分析：患者臥床休息，精神可，無發(fā)熱，無肢體抽搐，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，睡眠可，大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率104次/分，竇性心律，呼吸20次/分，血壓106/77mmHg，血氧飽和度98%，查體：雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音,心律齊,腹軟，雙下肢無明顯水腫。意識清楚，查體局部合作,雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，左上肢體近端肌力2級遠(yuǎn)端3級，左下肢近端遠(yuǎn)端肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力偏低，四肢肌肉萎縮。雙側(cè)痛覺觸覺及音叉振動覺對稱，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，左側(cè)掌

23、頜反射陽性，雙側(cè)巴氏征陰性，頸無抵抗。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù):13.4210E9/L,血紅蛋白:133g/L,紅細(xì)胞壓積:0.397,血小板計數(shù):27510E9/L。生化組合：載脂蛋白-A1:1.64g/L,載脂蛋白-B:1.96g/L,C反響蛋白(超敏):4.4mg/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:154.2IU/L,甘油三酯:6.15mmol/l,膽固醇:7.43mmol/l,低密度膽固醇:3.8mmol/l,高脂血癥，予以降脂治療。心肌損傷兩項、凝血四項、D-二聚體正常。血氣分析：酸鹼度:7.38,二氧化碳分壓:45.2mmHg,氧分壓:123.5mmHg,二氧化碳總量:28.3mmol/l。

24、血沉:41mm/h,高于正常。定位診斷：患者四肢肌肉萎縮、四肢肌力差、腱反射減低，定位于脊髓前角或周圍神經(jīng)受損。定性診斷：依據(jù)中年男性，慢性起病，漸近開展，逐漸累及四肢，肌無力不對稱，上肢重于下肢，后出現(xiàn)呼吸肌受累表現(xiàn)，無感覺異常，定性考慮多灶性運動神經(jīng)病不除外。鑒別診斷：1.運動神經(jīng)元病的進(jìn)行性脊肌萎縮癥：常進(jìn)行性加重，電生理顯示無運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象；2.慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。翰〕梯^長，主要特點為復(fù)發(fā)、緩解，且隨病程的遷延，受損部位無力及萎縮可更加明顯，CIDP典型的表現(xiàn)為廣泛的感覺和運動受累?；颊吆粑M力，咳痰費力，為肺部感染易患因素，患者目前肺部感染，給予抗感染、祛痰治療

25、，繼續(xù)予呼吸機輔助通氣治療，密切觀察病情變化。2022-12-28 11：50 王培福副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，并分析：患者長期臥床，左側(cè)肢體不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，無發(fā)熱，無肢體抽搐，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，精神可，睡眠可，大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率82次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度98%。查體：雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音,心律齊,腹軟，雙下肢無明顯水腫。意識清楚，查體局部合作,雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，左上肢體近端肌力2級遠(yuǎn)端3級，左下肢

26、近端遠(yuǎn)端肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力偏低，四肢肌肉萎縮。雙側(cè)痛覺觸覺及音叉振動覺對稱，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，左側(cè)掌頜反射陽性，雙側(cè)巴氏征陰性，頸無抵抗。復(fù)查血氣分析示酸鹼度:7.382,二氧化碳分壓:47mmHg,氧分壓:97.7mmHg,堿剩余:2.1mmol/L,碳酸氫鹽:28.1mmol/L,二氧化碳總量:29.6mmol/l。查胸片回報左下肺條狀影，考慮盤狀肺不張。右膈升高，必要時復(fù)查胸片。王主任指示：定位診斷：患者四肢肌肉萎縮、四肢肌力差、腱反射減低，定位于周圍神經(jīng)。定性診斷：依據(jù)中年男性，慢性起病，漸近開展，逐漸累及四肢，肌無力不對稱，后出現(xiàn)呼吸肌受累表現(xiàn)，定性

27、考慮慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病可能性大。鑒別診斷：1.運動神經(jīng)元病的進(jìn)行性脊肌萎縮癥：常進(jìn)行性加重，電生理顯示無運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象；2.多灶性運動神經(jīng)?。喊l(fā)病機理目前尚不十清楚確，多數(shù)人認(rèn)為是免疫介導(dǎo)性疾病。有報道空腸彎曲菌感染后可發(fā)生MMN，并伴有抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的增高。抗GM1抗體可特異地結(jié)合周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂，激發(fā)免疫反響，導(dǎo)致運動神經(jīng)的脫髓鞘改變。多起病緩慢，突出特征為慢性進(jìn)行性非對稱性肌無力，四肢均可發(fā)病，上肢重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端，多見于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配區(qū)。MMN的另一個重要特點是運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，局部運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢甚至消失。運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯是診斷MMN的特征

28、性電生理表現(xiàn)和主要診斷依據(jù)，可出現(xiàn)整條神經(jīng)或一條神經(jīng)多處傳導(dǎo)阻滯；3.急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。浩鸩〖保梢约冞\動受累，病情開展迅速，可累及呼吸肌。應(yīng)進(jìn)一步完善病史追問；4.副腫瘤綜合癥：可表現(xiàn)為吞咽困難、飲水發(fā)嗆，可存在上下運動神經(jīng)元受累表現(xiàn)，但多有原發(fā)部位腫瘤的表現(xiàn)，該患者可進(jìn)一步行肺CT等檢查；5.周期性麻痹；6.肌病。建議完善肌電圖、肌肉活檢以明確診斷。觀察病情。2022-12-29 10:00 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者臥床，左側(cè)肢體不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，無發(fā)熱，無肢體抽搐，及時吸痰，鼻飼流食，可經(jīng)口進(jìn)食少量流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，精神、

29、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率77次/分，竇性心律，呼吸19次/分，血壓125/70mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺未測，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端1級。復(fù)查血氣分析回報酸鹼度:7.396,二氧化碳分壓:42.8mmHg,氧分壓:169.9mmHg,堿剩余:1mmol/L,二氧化碳總量:27.8mmol/l,氧飽和度:99.5%。同意目前治療方案，繼續(xù)觀察病情變化，密切觀察患者呼吸情況，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。2022-12-30 10:00

30、 患者臥床休息，左側(cè)肢體不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，無發(fā)熱，無肢體抽搐，及時吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率77次/分，竇性心律，呼吸19次/分，血壓125/70mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺未測，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端1級。復(fù)查血氣分析回報酸鹼度:7.396,二氧化碳分壓:42.8mmHg,氧分壓:169.9mmHg,堿剩余:1mmol/L,二氧化碳總量:27.8mm

31、ol/l,氧飽和度:99.5%。同意目前治療方案，繼續(xù)觀察病情變化，密切觀察患者呼吸情況，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。2022-12-31 16:00 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者左側(cè)肢體不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，無發(fā)熱，無肢體抽搐，及時吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率75次/分，竇性心律，呼吸19次/分，血壓122/70mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺未測，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級

32、，遠(yuǎn)端2級。復(fù)查血氣分析：PH=7.34，二氧化碳分壓:52mmHg，氧分壓:99.4mmHg，碳酸氫鹽:28.1mmol/L，二氧化碳總量:29.7mmol/l。楊醫(yī)生分析：患者肢體不對稱性肌力下降，肌肉萎縮明顯，遠(yuǎn)端重于近端，上肢重于下肢，感覺無異常，考慮多灶性運動神經(jīng)病不除外；查肌電圖F波出現(xiàn)率100%不支持CIDP。完善相關(guān)化驗檢查。目前繼續(xù)當(dāng)前治療，觀察病情變化。2022-01-01 10:00 患者臥床，左側(cè)肢體不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液多，及時吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，無肢體抽搐，精神、睡眠、大小便好。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率92次/分，

33、竇性心律，呼吸23次/分，血壓125/72mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。血氣分析：酸鹼度:7.34,二氧化碳分壓:52mmHg,碳酸氫鹽:28.1mmol/L,二氧化碳總量:29.7mmol/l,存在二氧化碳潴留?；颊呷臻g呼吸機示有自主呼吸10-12次/分。痰培養(yǎng)示銅綠假單胞，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。予以舒普深3g，Q8h抗炎治療。夜間監(jiān)測睡眠后無自主呼吸。繼續(xù)當(dāng)前治療，注意化驗結(jié)果。觀察

34、變化。2022-01-02 10:00 患者臥床休息，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較多，間斷吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，無肢體抽搐，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率92次/分，竇性心律，呼吸23次/分，血壓125/72mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。輔助檢查：糖化血紅蛋白、尿常規(guī)正常。血氣分析：酸鹼度:7.438,二氧化碳分壓:

35、49.6mmHg,堿剩余:7.9mmol/L,碳酸氫鹽:33.9mmol/L,二氧化碳總量:35.5mmol/l,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽:30.3mmol/L,患者日間呼吸機示有自主呼吸8-13次/分。監(jiān)測夜間睡眠后無自主呼吸。繼續(xù)當(dāng)前治療，觀察變化。2022-01-03 17:00 患者仍臥床休息，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較多，間斷吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，無肢體抽搐，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率92次/分，竇性心律，呼吸23次/分，血壓125/72mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙

36、眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。因鼻飼能全力有胃潴留，予以減量為500ml，日二次。查血氣分析示PCO2 55mmHg，日間呼吸次數(shù)調(diào)整為13次/分，睡眠時調(diào)整為16次/分。繼續(xù)穩(wěn)固目前治療。觀察變化。2022-01-04 10:00 王培福副主任醫(yī)師查房記錄：患者臥床休息，仍左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率85次/分，竇性心律，呼

37、吸25次/分，血壓115/74mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。今日復(fù)查血氣分析，注意結(jié)果。2022-01-05 10:00 患者臥床，仍左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率86次/分，竇性心律，呼吸25次/分，血壓115/74mmHg，血氧飽和度98%。查

38、體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。患者大便次數(shù)增多，停杜密克及麻仁潤腸。繼續(xù)目前治療，觀察變化。2022-01-06 16:00 患者仍臥床休息，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、小便可。大便次數(shù)多，為4次黃色稀便，無膿血便。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率84次/分，竇性心律，呼吸22次/分，血壓117/73mmHg，血氧飽

39、和度97%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。繼續(xù)當(dāng)前治療。觀察變化。2022-01-07 10:00 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：患者臥床休息，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率104次/分，竇性心律，呼吸21次/分，血壓106/71mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚

40、，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強臥床病人護(hù)理。繼續(xù)穩(wěn)固當(dāng)前治療。觀察變化。2022-01-08 10:00 患者仍臥床休息，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率86次/分，竇性心律，呼吸19次/分，血壓112/73mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，查體合作,嗅覺粗測正常，雙眼球居中

41、，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。繼續(xù)當(dāng)前治療。觀察變化。2022-01-09 10:00 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者臥床，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率87次/分，竇性心律，呼吸19次/分，血壓115/72mmHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存

42、在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強臥床病人護(hù)理。繼續(xù)目前治療。觀察病情變化。2022-01-09 19:00 外 院 會 診 記 錄 今日請北醫(yī)三院康德暄教授及北大人民醫(yī)院袁云教授會診。患者臥床，左側(cè)肢體仍不能抬離床面，右側(cè)肢體可抬舉，呼吸機輔助呼吸，大小便可。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，可見舌肌萎縮纖顫。四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，共濟檢查不能配合。四肢深淺感覺未見異常，雙上肢腱反射減低，雙下肢腱反射活潑，雙側(cè)巴氏征、查多

43、克征均未引出。頸部無抵抗?？到淌诜治觯翰轶w患者舌肌萎縮及纖顫明顯；上、下肢均有不同程度萎縮；腹部肌肉亦有萎縮；雙上肢腱反射減低，雙下肢腱反射活潑定位于上下運動神經(jīng)元受累；結(jié)合感覺不受累，病程呈進(jìn)行性加重，無緩解，考慮運動神經(jīng)元病(MND)可能性大，建議定期翻身，但切忌按摩和推拿，加強護(hù)理；可嘗試使用力如太治療，但該病治療困難。袁云教授同意康教授診斷MND可能性大，并分析：1、患者丙球治療效果差，抗GM1(-),肌電圖無神經(jīng)阻滯CB發(fā)現(xiàn)，可除外多灶性運動神經(jīng)??；2、需行右上臂肱二頭肌皮膚肌肉活檢，采用泛素染色早期診斷是否MND。袁云教授建議停用激素，加用硫酸鋅、丁苯酞、力如太治療。觀察病情。20

44、22-01-10 16:00 患者臥床休息，半臥位，左側(cè)肢體活動力弱，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率93次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度96%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。今日行皮膚肌肉活檢送病理檢查。因氣管套管到期，請耳鼻喉科會診予以更換。加強臥床病人護(hù)理。予以硫酸鋅0.45靜點，日一次改

45、善病癥。因更換氣管套管后患者自覺呼吸費力，予以模擬肺示呼吸機正常，考慮對新管不適應(yīng)，予以安定鎮(zhèn)靜。繼續(xù)當(dāng)前治療。觀察病情變化。2022-01-11 10:00 患者仍臥床休息，左側(cè)肢體活動力弱無加重，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率93次/分，竇性心律，呼吸16次/分，血壓125/68mmHg，血氧飽和度99%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸

46、部無抵抗。加強臥床病人護(hù)理。繼續(xù)目前治療。觀察病情變化。2022-01-12 10:30 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者臥床，左側(cè)肢體活動力弱無加重，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無肢體抽搐，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率96次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓108/74mmHg，血氧飽和度96%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強臥床病人護(hù)理。繼續(xù)目前治療。觀察

47、病情變化。2022-01-13 10:30 患者臥床休息，左側(cè)肢體活動力弱無加重，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便尚可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率92次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓128/72mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。胸腔及前列腺彩超示：雙側(cè)胸腔未見明顯積液，膀胱、前列腺未見明顯異常。肝膽胰脾腎彩超示膽囊結(jié)石，右腎囊腫、右腎結(jié)石，肝臟顯

48、示局部、胰腺、脾臟、左腎未見明顯異常。皮膚局部彩超示上臂及腿部肌肉可見束顫。加強臥床病人護(hù)理。繼續(xù)穩(wěn)固目前治療。觀察病情變化。2022-01-14 10:30 患者臥床休息，左側(cè)肢體活動力弱無加重，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便尚可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率96次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓118/70mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。繼續(xù)

49、當(dāng)前治療。觀察變化。2022-01-15 10:30 患者左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體能抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率92次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓115/76mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強維持病人護(hù)理，繼續(xù)穩(wěn)固目前治療。2022-01-16 10:30 王培福副主任醫(yī)師查房：患者左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體能

50、抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率92次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓115/76mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強維持病人護(hù)理，繼續(xù)穩(wěn)固目前治療。2022-01-17 10:30 患者左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體能抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多

51、參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率94次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓104/76mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強臥床病人護(hù)理，穩(wěn)固目前治療。觀察病情變化。2022-01-18 10:30 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體能抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率98次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓105/72mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼

52、各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強維持病人護(hù)理，繼續(xù)目前治療。觀察變化。2022-01-19 10:30 患者左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體能抬舉，痰液較多，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率95次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓113/74mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近

53、端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):9.5710E9/L,紅細(xì)胞計數(shù):4.4710E12/L,血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞壓積:0.404,中性細(xì)胞百分比:78.7%,中性粒細(xì)胞計數(shù):7.5310E9/L。粒細(xì)胞高，提示存在炎癥。生化組合：鈣:2.61mmol/L,血糖:6.15mmol/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:103IU/L,甘油三酯:4.46mmol/L,高密度脂蛋白:0.66mmol/L,載脂蛋白-B:1.4g/L,肌酸激酶-MB:24.7IU/L,乳酸:3.22mmol/L。肌酸激酶-MB高，提示心肌缺血。甘油三酯高，為高脂血癥。鱗狀上皮癌抗原:

54、1.7ng/ml,高于正常。監(jiān)測變化。痰培養(yǎng)(病房:正常菌群,細(xì)菌鑒定:-。加強臥床病人護(hù)理，繼續(xù)穩(wěn)固目前治療。2022-01-20 10:30 王培福副主任醫(yī)師查房記錄：患者自覺左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體可抬舉，痰液較少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率102次/分，竇性心律，呼吸17次/分，血壓105/72mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，直接、間接對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。北

55、大醫(yī)院右肱二頭肌肌肉活檢病理回報：骨骼肌主要病理改變是成組分布、累及兩型的小角狀萎縮肌纖維，伴隨肌纖維肥大，符合神經(jīng)源性骨骼肌損害的典型病理改變特點，出現(xiàn)NSE和NADH染色深染的肌纖維提示疾病不斷進(jìn)展，類似病理改變可以出現(xiàn)在運動神經(jīng)元病。沒有發(fā)現(xiàn)肌營養(yǎng)不良、代謝性肌病及炎性肌肉病的典型病理改變特點。對本病人診斷運動神經(jīng)元有支持證據(jù)。加強病人護(hù)理，繼續(xù)目前治療。觀察變化。2022-01-21 10:30 患者仍左肢活動力弱，右側(cè)肢體能抬舉，痰液減少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便較好。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率94次/分，竇性心律，呼吸18

56、次/分，血壓123/74mHg，血氧飽和度97%。查體：意識清楚，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。繼續(xù)加強臥床病人護(hù)理，穩(wěn)固目前治療。2022-01-22 10:30 患者左肢活動力弱較昨日無加重，右側(cè)肢體能抬舉，痰液較多，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，回抽胃液無咖啡色物質(zhì)，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神、睡眠、大小便可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率96次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓114/75mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗

57、。繼續(xù)臥床病人護(hù)理，穩(wěn)固目前治療。2022-01-23 10:30 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者自覺左肢活動力弱無變化，右側(cè)肢體能抬舉，痰液多，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神弱，睡眠可。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率90次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓118/74mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙眼各向運動無受限，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。加強臥床患者護(hù)理，繼續(xù)穩(wěn)固目前治療。2022-01-24 10:30 患者今日左肢活動力弱無減輕，右側(cè)肢體能抬舉，痰液減少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，仍呼吸機輔

58、助呼吸，無發(fā)熱，精神弱，睡眠、大小便正常。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率84次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓108/70mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，可見肉跳。雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。日間自主呼吸為1-9次/分。加強臥床病人護(hù)理，繼續(xù)當(dāng)前治療。觀察病情變化。2022-01-25 10:00 患者自覺左肢活動力弱，右側(cè)肢體能抬舉，痰液減少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，仍呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神弱，睡眠、大小便正常。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率95次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓118/70mHg，血氧飽和度98%。查體：

59、意識清楚，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，可見肉跳。雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。日間自主呼吸為1-9次/分。加強臥床病人護(hù)理，繼續(xù)當(dāng)前治療。觀察病情變化。2022-01-26 10:50 患者今日左肢活動力弱無減輕，右側(cè)肢體能抬舉，痰液減少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，仍呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神弱，睡眠、大小便正常。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率83次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓110/76mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，雙側(cè)面紋對稱，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮及肉跳。雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗?；颊呷臻g自主呼吸為1-9次/分。繼續(xù)臥

60、床病人護(hù)理，繼續(xù)當(dāng)前治療。觀察病情變化。2022-01-27 10:20 楊旭副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房：患者左肢活動力弱無加重，右側(cè)肢體能抬舉，痰液減少，間斷吸痰，鼻飼流食通暢，呼吸機輔助呼吸，無發(fā)熱，精神弱，睡眠、小便正常。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)回報心率84次/分，竇性心律，呼吸18次/分，血壓108/70mHg，血氧飽和度98%。查體：意識清楚，四肢遠(yuǎn)端萎縮明顯，四肢近端可見萎縮，可見肉跳。雙側(cè)肢體近端3級，遠(yuǎn)端2級，頸部無抵抗。患者日間自主呼吸為1-10次/分。無大便，予以杜密克通便。加強臥床病人護(hù)理，繼續(xù)目前治療。觀察病情變化。2022-01-28 10:40 患者自覺左肢活動力弱無減輕，右側(cè)