消化性潰瘍診療

1、消化性潰瘍消化性潰瘍主要指胃、十二指腸粘膜及其深層組織被胃消化液所消化（自身消化）而造成的局限性組織喪失。主要指胃、十二指腸的潰瘍。本病可發(fā)生于小兒任何年齡，以學(xué)齡兒童為主。6 歲以前，胃潰瘍（GU）與十二指腸潰瘍（DU）發(fā)病數(shù)基本相等，6 歲以后，十二指腸潰瘍明顯增加。消化性潰瘍分為二大類：原發(fā)性（特發(fā)性）潰瘍和繼發(fā)性（應(yīng)激性）潰瘍。根據(jù)部位分：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、復(fù)合型潰瘍（胃和十二指腸潰瘍并存）?！九R床要點】1、癥狀腹痛，可見于劍突下、也可見于臍上、甚至下腹痛。燒灼痛、饑餓時發(fā)生、進(jìn)食后緩解，或反復(fù)發(fā)作性間歇性隱痛；部分病人有夜間痛、清晨腹痛。腹部不適或食欲不振；嬰幼兒呈反復(fù)進(jìn)食后嘔吐

2、，一些患兒無腹痛性腹痛、突然嘔吐、黑便、昏厥甚至休克。也有表現(xiàn)為慢性貧血伴大便潛血陽性；嘔血、便血；體征：腹部壓痛、大多在上腹部；突然劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張，壓痛、反跳痛、需考慮胃穿孔。2、實驗室檢查及其他檢查必需作的檢查: 血液分析，大便常規(guī)+潛血，尿液分析，內(nèi)鏡檢查；可選作檢查：血生化+肝腎功能+心肌酶譜，C-RP，血氣分析，食物特異性IgE，IgG 抗體測定，免疫球蛋白，腹部 B 超、胸腹部立位片，心電圖，Hp 的檢測（見“幽門螺旋桿菌感染”）。【診斷要點】1、臨床上凡出現(xiàn)上述臨床要點，2、血常規(guī)：有貧血，大便潛血陽性。3、胃鏡檢查：內(nèi)鏡檢查潰瘍多呈圓形、橢圓形，少數(shù)呈線形、不規(guī)則形。

3、十二指腸潰瘍有時表現(xiàn)為一片充血粘膜上散在小白苔，形如霜斑樣，稱“霜斑樣潰瘍”，在小兒不少見。根據(jù)部位分：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、復(fù)合型潰瘍（胃和十二指腸潰瘍并存）。根據(jù)胃鏡所見分三期：a、活動期：潰瘍基部有白色或灰白色厚苔，邊緣整齊、周圍粘膜充血水腫，有時易出血，粘膜向潰瘍集中。霜斑樣潰瘍屬活動期。b、愈合期：潰瘍變淺，周圍粘膜充血水腫消退，基部出現(xiàn)薄苔。c、疤痕期：潰瘍基部白苔消失，留下紅色瘢痕，以后紅色瘢痕可轉(zhuǎn)為白色瘢痕，其四周粘膜輻射狀， 表示潰瘍完全愈合，可留下輕微凹陷?！局委熞c】1、一般治療 飲食方面以容易消化、刺激性小的食物為主，飲食有節(jié)制，定時適當(dāng)；少吃冷飲、糖果、油炸食品，避免

4、含碳酸鹽飲料、濃茶、咖啡、酸辣調(diào)味品等刺激性食物。培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，有規(guī)律生活，保證充足睡眠，避免過分疲勞和精神緊張。繼發(fā)性潰瘍病者因積極治療原發(fā)病。2、藥物治療 包括抑制胃酸分泌、強化粘膜防御能力，根治 hp 感染。抑制胃酸抑制胃酸治療是清除侵襲因素的主要途徑。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（omeprazole），每日0.6-0.8mg/kg，清晨頓服，療程 2-4 周，潰瘍絕大多數(shù)能愈合。組胺 H2 受體拮抗劑常用的 H2 受體拮抗劑為西咪替丁（cimitidiane）又稱甲氰脒胍，每日10-15mg/kg，q12h，療程4-8 周；法莫替?。╢armotidine）0.9mg/kg，睡前 1 次

5、，療程 2-4 周。前列腺素擬似品不作為常規(guī)治療藥物，主要用于 NSAID 服用者，預(yù)防和減少胃潰瘍的發(fā)生。抗膽堿能制劑很少應(yīng)用。中和胃酸的藥物磷酸鋁凝膠，起緩解癥狀和促進(jìn)愈合的作用。胃泌素 G 受體阻滯劑丙谷氨酸、主要用于潰瘍病后期，作為其他制酸藥（尤其是質(zhì)子泵抑制劑）停藥后維持治療時抗胃酸反跳，促進(jìn)潰瘍愈合質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)。強化粘膜防御能力柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑麥滋林-S（marzulene-S）、主要作為潰瘍病的輔助用藥。生長抑素治療潰瘍病大出血?？?HP 治療單用一種藥物不能取得較高的根除率，需應(yīng)用2-3 種藥物合并的“二聯(lián)”或“三聯(lián)”療法，以達(dá)到根除目的。臨床上應(yīng)用的藥物有：羥氨芐青霉素每日

6、50mg/kg、甲硝唑 25-30mg/kg、替硝唑 10mg/kg、克拉霉素每日 10-25mg/kg、奧美拉唑每日 0.6-0.8mg/kg。奧美拉唑三聯(lián)療法如“奧美拉唑+羥氨芐青霉素+克林紅霉素 1-2 周”、“ 奧美拉唑+克拉霉素+替硝唑 1-2 周”、 “奧美拉唑+羥氨芐青霉素+甲硝唑 1-2 周”，療程短、取得較高的根除率；或序貫療法：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）10 天，前 5 天加用阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀），后 5 天加用克拉霉素、甲硝唑。治療實施初期治療：H2 受體拮抗劑或奧美拉唑作為首選藥物，Hp 陽性患兒應(yīng)同時進(jìn)行抗 Hp 治療。維持治療：抗酸藥物停用后可用柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑、丙谷氨酸維持治療。對多次復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、伴有并發(fā)癥，合并危險因素如胃酸高分泌，持續(xù)服用NDSID、或 Hp 感染可予 H2 受體拮抗劑或奧美拉唑維持治療。3、手術(shù)治療消化性潰瘍手術(shù)是切除大部分胃液分泌的面積，切斷迷走神經(jīng)以防止胃酸產(chǎn)生。手術(shù)指證：（1）潰瘍合并大出血、急性穿孔和器質(zhì)性幽門梗阻；（2