2022年醫(yī)保管理其他制度

1、第PAGE22頁(yè)共NUMPAGES22頁(yè)2022年醫(yī)保管理其他制度1、醫(yī)保統(tǒng)籌外項(xiàng)目知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)管理制度1.1經(jīng)治醫(yī)師對(duì)參保病人堅(jiān)持因病施治的原則，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。因病情或醫(yī)療需要使用“三個(gè)目錄”外的藥品和治療項(xiàng)目，必須征求患者或家屬意見(jiàn)，簽字同意后使用，并填寫(xiě)統(tǒng)籌外項(xiàng)目知情同意書(shū)。1.2統(tǒng)籌外項(xiàng)目知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要做到內(nèi)容完整，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，項(xiàng)目正確，必須同時(shí)由患者(或家屬)與醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。1.3統(tǒng)籌外項(xiàng)目知情同意書(shū)屬知情同意書(shū)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，裝訂留存在住院病案中，納入住院病案管理。2、醫(yī)保醫(yī)用耗材使用管理制度2.1臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解和熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、醫(yī)用耗材管理政策，知曉限價(jià)耗材、分段累計(jì)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以及高值耗材審批備案的有關(guān)政策和要求。2.2因醫(yī)療需要使用限價(jià)耗材或者耗材累加超過(guò)分段自負(fù)起付線，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將耗材的價(jià)格、性能、及支付限價(jià)、自付比例告知參保病人或家屬，由病人或家屬簽字確認(rèn)，填寫(xiě)統(tǒng)籌外項(xiàng)目使用知情同意書(shū)2.3因耗材使用填寫(xiě)統(tǒng)籌外項(xiàng)目使用知情同意書(shū)，如主要因?yàn)槭褂锰厥飧邇r(jià)耗材超出起付線由經(jīng)治醫(yī)師具體辦理并簽字：僅因使用常規(guī)一般性耗材超限價(jià)或超起付線，也可以由護(hù)理人員具體辦理并簽字。2.4臨床業(yè)務(wù)科室要及時(shí)掌握本部門(mén)醫(yī)用耗材庫(kù)存情況，要各有不超限價(jià)的基本型醫(yī)用耗材供參保病人選擇使用。3、醫(yī)保單病種結(jié)算制度3.1經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)熟悉醫(yī)保單

3、病種目錄，根據(jù)疾病名稱和治療方式確定是否為單病種病例，并在登記表上注明“單病種病例”或“非單病種病例.3.2納入單病種管理的病例因治療方式發(fā)生變化，或出現(xiàn)其他情況需退出單病種管理的，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)單病種管理變更(退出)備案表。3.3納入單病種管理的病例，嚴(yán)格臨床路徑操作，規(guī)范收費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用要控制在定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。3.4重視醫(yī)保單病種管理工作，擴(kuò)大單病種結(jié)算的種類和數(shù)量。單病種結(jié)算的病例，醫(yī)保資金單獨(dú)核算，不占用科室資金指標(biāo)。4、迎接醫(yī)?；榛酥贫?.1全院各相關(guān)科室都應(yīng)重視醫(yī)保管理部門(mén)的稽查稽核工作，積極迎接監(jiān)督檢查。4.2稽查人員出示證件或亮明身份后，科室人員要積極迎接和配合檢查，實(shí)事求是答復(fù)

4、問(wèn)詢內(nèi)容，井按工作人員的要求確認(rèn)簽名。4.3醫(yī)保稽查所有被檢查科室，要將檢查情況書(shū)面報(bào)院醫(yī)保科。4.4醫(yī)?？茖?duì)檢查情況進(jìn)行匯總分析，積極做好反饋溝通與協(xié)調(diào)，對(duì)查處問(wèn)題督導(dǎo)整改和落實(shí)。2022年醫(yī)保管理其他制度（二）(一)機(jī)構(gòu)管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。(二)醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方書(shū)寫(xiě)要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。3.急診處方不開(kāi)與急診無(wú)關(guān)

5、的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫(xiě)自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書(shū)，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實(shí)行自負(fù)比例的，按比例收取費(fèi)用。(三)藥房管理1.按藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。2.劃價(jià)正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無(wú)醫(yī)師簽名處方的藥品。(四)財(cái)務(wù)管理1.認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保證、ic卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項(xiàng)目

6、及時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門(mén)做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。(五)信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來(lái)查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服

7、務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行2022年醫(yī)保管理其他制度（三）一、參保人員門(mén)診就診操作規(guī)程1、參保人員來(lái)我院就醫(yī)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)。對(duì)已過(guò)期或已掛失證件，門(mén)診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。2、定診醫(yī)師對(duì)參保人員就醫(yī)應(yīng)根據(jù)情況做出處理。1)門(mén)診治療的應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑匆?guī)定用藥、治療和結(jié)算。2)需要住院的患者應(yīng)開(kāi)具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，ic卡交予住院處暫時(shí)保管。3)如病因復(fù)雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定診醫(yī)師申請(qǐng)，到院醫(yī)保辦填寫(xiě)轉(zhuǎn)診審批表，交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。

8、二、參保人員住院治療操作規(guī)程1、參保人員來(lái)我院住院時(shí)，應(yīng)持ic卡和定診醫(yī)師開(kāi)具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對(duì)無(wú)誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時(shí)病人需先繳付一部分押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。2、定診醫(yī)師要嚴(yán)格掌握入院條件，堅(jiān)持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。3、住院病人入院前，在門(mén)診或其他醫(yī)院已作過(guò)的檢查，住院后除必需檢查的項(xiàng)目外，不得再做重復(fù)檢查。三、定診醫(yī)師嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍用藥。用“基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”開(kāi)方，并將診斷結(jié)果、所用藥品及所做的各項(xiàng)檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過(guò)期或超前日期處方，不得以分

9、解處方等手段降低處方值。嚴(yán)禁利用職權(quán)開(kāi)“搭車藥”及做重復(fù)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。五、對(duì)參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或目錄范圍外的藥品時(shí)，定診醫(yī)師應(yīng)征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生本人承擔(dān)。六、參保人員自費(fèi)比例不得超過(guò)_%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔(dān)。七、對(duì)參保人員的治療，應(yīng)堅(jiān)持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應(yīng)的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進(jìn)行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；確需做特殊檢查治療的一般病人，應(yīng)由定診醫(yī)師提出申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)參保人員特殊檢查(治)審批表，經(jīng)醫(yī)保辦審核報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行檢查治療。八、住

10、院參保人員實(shí)行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費(fèi)用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時(shí)查收。如患者對(duì)清單上的費(fèi)用產(chǎn)生疑問(wèn)，醫(yī)生有義務(wù)詳細(xì)解答，若解釋不清的應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對(duì)住院病人進(jìn)行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責(zé)任，并依據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、住院病人出院結(jié)算時(shí)，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結(jié)算手續(xù)。住院處工作人員嚴(yán)格把關(guān)后方可辦理。十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科對(duì)每月的參保人員住院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。十二、醫(yī)保辦每月_號(hào)左

11、右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行罰款時(shí)，所罰款項(xiàng)由相關(guān)定診醫(yī)師本人負(fù)責(zé)。同時(shí)醫(yī)院將對(duì)定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細(xì)節(jié)參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。2022年醫(yī)保管理其他制度（四）醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理制度為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理工作，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。一、保證藥品質(zhì)量：1、裕河大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國(guó)家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷售假劣藥品。2、所有購(gòu)進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購(gòu)進(jìn)。購(gòu)進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員_、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。3、嚴(yán)把購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)

12、收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入裕河大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收員驗(yàn)收簽字后方可上柜上架銷售。4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底對(duì)在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應(yīng)停止銷售并及時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。二、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家政策，保證藥品供應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)成本、市場(chǎng)調(diào)查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，公平交易，做到現(xiàn)款購(gòu)藥與參保人員刷卡購(gòu)藥價(jià)格一致。積極_貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時(shí)補(bǔ)充，確保藥品供應(yīng)及時(shí)。三、嚴(yán)格裕河大藥房工作管理制度工作人員應(yīng)按時(shí)上下班，堅(jiān)守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對(duì)

13、顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭(zhēng)吵，做到文明服務(wù)。四、做好藥品的分類管理工作嚴(yán)格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作；非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項(xiàng)等。五、做好帳務(wù)管理工作嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)保健品不得刷卡購(gòu)藥。做好參保人員購(gòu)藥和分類臺(tái)帳，職工每次刷卡購(gòu)藥應(yīng)有購(gòu)藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

14、六、加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育工作。醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)員工的專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。七、其它規(guī)定1、定點(diǎn)藥房不得對(duì)參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。2022年醫(yī)保管理其他制度（五）根據(jù)遼勞社_號(hào)關(guān)于_省駐沈省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的文件要求，特制定_省公安廳衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度如下：一/實(shí)行首真亦是負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員必須熱情接待參保患者，及時(shí)搶救危重病人，不許借故推諉。二/醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)，必須核對(duì)省直單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)

15、就醫(yī)手冊(cè)和ic卡，做到人、冊(cè)、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫(yī)行為。三、醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。四、門(mén)診用藥量，原則上急性病_日量，慢性病_日量，肝炎、肺結(jié)核、精神病等不超過(guò)_日量。五、門(mén)診醫(yī)生必須根據(jù)參?；颊叩男枰盟帲苡眉最愃幤分委煹?，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參保患者或患者家屬說(shuō)明是病情需要，以及個(gè)人必須負(fù)擔(dān)的_%或_%自付部分，經(jīng)患者同意后方可使用。六、門(mén)診醫(yī)生對(duì)參?；颊邔?shí)施的各種醫(yī)療設(shè)備檢查，必須有檢查結(jié)果記錄，并在每項(xiàng)申請(qǐng)單上標(biāo)出“醫(yī)?！弊謽樱员惚４?。七、門(mén)診

16、醫(yī)生因病情需要，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和藥品時(shí)，必須先征求參保人員同意，并嚴(yán)格履行病人簽字制度。八、門(mén)診醫(yī)生可根據(jù)本門(mén)診的醫(yī)療條件對(duì)急、危、重癥參保患者做出立即轉(zhuǎn)院決定。2022年醫(yī)保管理其他制度（六）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：1.無(wú)醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，每例罰款_元。2.乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款_元，同時(shí)承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷和支付的費(fèi)用。3.特殊檢查(mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動(dòng)、_小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等)、特殊治療(輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體

17、外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴(kuò)張術(shù)、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等)未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款_元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)_%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過(guò)藥品總費(fèi)用_%，超標(biāo)者，每例罰款_元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)_元。6.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款_元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款_元(出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保_個(gè)品種，急性病不超過(guò)_天量，慢

18、性病不超過(guò)_天量；市醫(yī)保_個(gè)品種，急性病不超過(guò)_天量，慢性病不超_天量)。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款_元。9.所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款_元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿意度調(diào)查_(kāi)%以上獎(jiǎng)勵(lì)_元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)(美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性病)。2022年醫(yī)保管理其他制度（七）為了更好的貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工

19、作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制以下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：特殊檢查(mri、ct、彩超、_小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等)、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款_元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。3.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)_元。4.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款_元。所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款_元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。7.住院病人滿意度調(diào)查_(kāi)%以上獎(jiǎng)勵(lì)_元。8.將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范

20、圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)(美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、斜視、性病)。醫(yī)保人員工作職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，具體實(shí)施本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)政策落實(shí)情況。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務(wù)。3、積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)差錯(cuò)事故的防范工作，對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)及時(shí)調(diào)查，并向主管院長(zhǎng)及醫(yī)保中心匯報(bào)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。4、5、負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的政策指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。接待參保人員的來(lái)信、來(lái)訪

21、和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調(diào)查核實(shí)工作。6、負(fù)責(zé)參保人員外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療性家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)警線范圍的審核申報(bào)工作。2022年醫(yī)保管理其他制度（八）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開(kāi)具入院證時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人，入院證上的年齡、單位等信息原則上應(yīng)與醫(yī)保手冊(cè)一致。2.入院收費(fèi)處根據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院登記(注明收費(fèi)種類)。3.病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護(hù)士再次進(jìn)行人證核對(duì)。4.參保人員住院未辦理醫(yī)保住院登記的住院費(fèi)用將按醫(yī)保政策不予報(bào)銷。二、醫(yī)保病人住院申報(bào)制度1、病員按醫(yī)保程序辦理入院登記后醫(yī)保科專人每天向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)(節(jié)假日順延

22、)。2、對(duì)于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)的不屬醫(yī)保報(bào)銷的傷病，主管醫(yī)生接診后仔細(xì)詢問(wèn)和檢查，在病歷中如實(shí)記錄致病原因并按規(guī)定程序上報(bào)三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員熟悉了解醫(yī)保政策、尊重病人的知情權(quán)，盡到告知義務(wù)，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)事人和所在科室承擔(dān)告知內(nèi)容1、主管醫(yī)生在制定治療方案時(shí)使用部份支付的診療項(xiàng)目、乙類藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超醫(yī)保最高限價(jià)材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費(fèi)項(xiàng)目須簽字認(rèn)可。2、住院期間要求病人遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不應(yīng)擅自離開(kāi)病區(qū)。3、醫(yī)保報(bào)銷比例、年度封頂線等。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診，因技

23、術(shù)水平、設(shè)備等條件限制，須轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診的須由?？漆t(yī)生提出申請(qǐng)，科內(nèi)三名醫(yī)生會(huì)診，(其中一名必須是科主任)填寫(xiě)醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表并附相關(guān)檢查報(bào)告(復(fù)印件)，由醫(yī)務(wù)部_、醫(yī)?？频怯浬w章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫(xiě)申請(qǐng)表，由科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，醫(yī)?？频怯浐髨?bào)醫(yī)保局備案(急診、搶救例外，_小時(shí)補(bǔ)辦)，未及時(shí)履行手續(xù)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保不予支付。1、特殊藥品(如血液、蛋白類制品等)、單劑量超過(guò)_元以上的特殊用藥(如生長(zhǎng)抑素，個(gè)別價(jià)格昂貴的抗生素等)；2、特殊檢查如：mri

24、、數(shù)字減影血管造影(冠脈造影，介入治療)、ct檢查等；3、特殊治療如：支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等，單價(jià)單次使用_元以上的醫(yī)用材料(如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等)。注：特殊材料單價(jià)在_元以上的報(bào)銷時(shí)，需附該材料的購(gòu)進(jìn)_復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1、臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開(kāi)藥，不得跨科室開(kāi)藥、搭車開(kāi)藥和超限量開(kāi)藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價(jià)格昂貴的輔助藥。要嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，盡量使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品；不得引導(dǎo)病人使用高檔進(jìn)口藥和新藥、特藥

25、、廣告藥，對(duì)_省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中規(guī)定限制使用范圍的藥品應(yīng)符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費(fèi)藥品，醫(yī)保不予支付，同時(shí)告知病人或家屬征得同意并簽字。2、出院帶藥：一般疾病不超過(guò)_天、慢性疾病不超過(guò)_天，藥品金額不超過(guò)_元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥(結(jié)核病除外)。出院不允許帶靜脈用藥。3、住院期間不允許開(kāi)大處方、人情方，對(duì)于病員未用完的藥品應(yīng)及時(shí)予以退減(退減藥品需注明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意)。4、原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開(kāi)具。5、門(mén)診慢性特殊疾病病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，開(kāi)具醫(yī)保專用處方，并記錄在門(mén)診病歷上。6、保證藥品質(zhì)量，執(zhí)行國(guó)家公示的藥品零售價(jià)格。7、基本醫(yī)

26、療保險(xiǎn)的藥品備用率不低于_%，藥品應(yīng)分類劃價(jià)，以滿足參保病人的需要。七、醫(yī)保病人收費(fèi)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意增加項(xiàng)目、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)，收費(fèi)清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。2022年醫(yī)保管理其他制度（九）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：1.無(wú)醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，每例罰款_元。2.乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元，同時(shí)承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷和支付的費(fèi)用。3.特殊檢查(mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動(dòng)、_小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等)、特殊治療(輸血、血透、腹透治療、高

27、壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴(kuò)張術(shù)、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等)未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款_元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)_%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過(guò)藥品總費(fèi)用_%，超標(biāo)者，每例罰款100元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)_元。6.抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款_元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款_元(出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保_個(gè)品種，急性病不超

28、過(guò)_天量，慢性病不超過(guò)_天量；市醫(yī)保_個(gè)品種，急性病不超過(guò)_天量，慢性病不超_天量)。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款_元。9.所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款_元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿意度調(diào)查_(kāi)%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)(美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性病)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人員工作職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的

29、指導(dǎo)下，具體實(shí)施本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)政策落實(shí)情況。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務(wù)。3、積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)差錯(cuò)事故的防范工作，對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)及時(shí)調(diào)查，并向主管院長(zhǎng)及醫(yī)保中心匯報(bào)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。4、負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的政策指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。5、接待參保人員的來(lái)信、來(lái)訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調(diào)查核實(shí)工作。6、負(fù)責(zé)參保人員外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)警線范圍的審核申報(bào)工作。家庭病床醫(yī)生崗位職責(zé)(保健部)1、要具有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感

30、和高尚的職業(yè)道德，為_(kāi)干部提供及時(shí)、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)。2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經(jīng)保健室醫(yī)生開(kāi)據(jù)住院證，由內(nèi)勤人員完成入床登記，填寫(xiě)床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。3、凡住院病人由科內(nèi)統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生對(duì)患者要有高度的責(zé)任心和同情心，仔細(xì)檢查患者，在_小時(shí)內(nèi)完成病例首頁(yè)，首次病程記錄，開(kāi)出醫(yī)囑及治療方案，一周記病程兩次以上。4、每周查床一次，病情嚴(yán)重者要每天查床，病情突然變化或有需要時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，及時(shí)處理并填寫(xiě)病程日志。管床醫(yī)生遇特殊情況不能到時(shí)，要安排機(jī)動(dòng)醫(yī)生落實(shí)出診。5、對(duì)疑難患者應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，_科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診要有詳細(xì)記錄。根據(jù)病情需住院者，管

31、床醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系，必要時(shí)送入病房。6、對(duì)于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需作進(jìn)一步檢查的情況，要及時(shí)向家屬交待，病人若有送藥和送檢驗(yàn)結(jié)果及其它合理要求的應(yīng)給予滿足。7、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的用藥范圍和用藥量合理用藥，避免開(kāi)大方、重復(fù)、重疊用藥和分解處方或與病情不符的用藥，每次最大開(kāi)藥量為一周，用藥情況要詳細(xì)記錄在病程中，杜絕醫(yī)囑外用藥、檢查、治療和開(kāi)搭車藥。8、認(rèn)真做好交接班。全體醫(yī)生要顧全大局，團(tuán)結(jié)協(xié)作，維護(hù)院科_利益，對(duì)治療方案有異議的，應(yīng)經(jīng)科會(huì)診后調(diào)整治療方案，并向病人合理解釋。以保證病人的治療連續(xù)性。2022年醫(yī)保管理其他制度（十）為了更好的貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)目前

32、我院的醫(yī)保工作情況，特制訂以下獎(jiǎng)罰制度：一、門(mén)診醫(yī)生醫(yī)保工作處罰措施。1.用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。2.醫(yī)生未按規(guī)定核對(duì)醫(yī)保病人，導(dǎo)致人、卡不相符的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的，被扣除的費(fèi)用全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。3.違反醫(yī)保規(guī)定門(mén)診配藥未按急性病_天量、慢性病_天量、規(guī)定的特殊病種不超過(guò)_個(gè)月量，以及醫(yī)生開(kāi)藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。4.未按特殊病種相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報(bào)銷的，被醫(yī)保經(jīng)

33、辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)_%。5.推諉、拒診參?；颊撸颊咄对V并經(jīng)核實(shí)的，扣當(dāng)事人_元。6.違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，采取不正當(dāng)手段開(kāi)藥(以藥易藥等)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的，扣當(dāng)事人處方金額全部費(fèi)用。7.將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病人(計(jì)劃生育、懷孕期間保健等)給予醫(yī)保支付的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)_%。8.不遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的并經(jīng)申訴無(wú)效的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除當(dāng)事人_%-_%醫(yī)療費(fèi)用。二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處罰措施。1

34、.醫(yī)囑無(wú)記錄、有記錄有收費(fèi)無(wú)報(bào)告單、醫(yī)囑記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、護(hù)理無(wú)記錄的，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室_元。2.臨時(shí)醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開(kāi)據(jù)超量處方的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。4.對(duì)于使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費(fèi)用藥、診療項(xiàng)目自愿書(shū)的，每例扣除科室_元。5.醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價(jià)在_元以上的衛(wèi)生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室_元。

35、6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。7.弄虛作假，將醫(yī)保病人醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院，將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品及診療項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。以及收費(fèi)人員、科室及醫(yī)生知情不報(bào)，隱瞞事實(shí)的。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款的，扣相關(guān)責(zé)任人_%費(fèi)用。8、不符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)的、分解住院的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的費(fèi)用全額由科室負(fù)擔(dān)。9.違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)規(guī)定、重復(fù)或分解收費(fèi)的，超范圍檢查、治療的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)用_%由科室承擔(dān)。10.不遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除科室_%-_%的醫(yī)療費(fèi)用。三、每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案的，獎(jiǎng)勵(lì)_元。四、季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分都在_分以上者，獎(jiǎng)勵(lì)科室季度獎(jiǎng)_元。五、主要醫(yī)保管理指標(biāo)。藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等，不達(dá)標(biāo)者，按與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書(shū)獎(jiǎng)懲。六、本制度于_年_月_日開(kāi)始執(zhí)行，原制訂的獎(jiǎng)罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準(zhǔn)。醫(yī)教(醫(yī)保)科_年_月_日2022年醫(yī)保管理其他制度（十一）第九十二條應(yīng)用乙類藥品、自費(fèi)藥品及各項(xiàng)自費(fèi)檢查等未填寫(xiě)自費(fèi)項(xiàng)