支氣管哮喘診斷及治療介紹學習ppt

1、支氣管哮喘的診(Zhen)斷第一頁，共六十四頁。全球哮(Xiao)喘現(xiàn)狀目前全球約有3億哮喘患者；在發(fā)達國家較常見,同樣也影響著(Zhuo)發(fā)展中國家； 全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘；哮喘所致死亡中90%是可以預防的,死亡主要歸因于對疾病缺乏認識導致治療不及時或長期治療不當；大多數(shù)國家哮喘的發(fā)病率都在增高,每10年的增長率約為20% 50%；預計2025年新增哮喘患者將達11.5億。 第二頁，共六十四頁。支氣管哮喘定(Ding)義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性

2、炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反(Fan)應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。反復發(fā)作導致氣道結構重構或重塑。第三頁，共六十四頁。哮喘:由多種細胞和細胞組(Zu)分參與的 氣道慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2

3、histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1I

4、L-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MI

5、P-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseot

6、axinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(Xi)胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞第四頁，共六十四頁。病(Bing)因個體因素遺傳傾向過敏氣(Qi)道高反應性性別種族環(huán)境因素 室內(nèi)變應原 室外變應原 職業(yè)性致敏因子

7、吸煙 空氣污染 呼吸道感染 寄生蟲感染 社會經(jīng)濟因素 家庭大小 食物和藥物 肥胖第五頁，共六十四頁。細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細胞+ 過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresenting andT-cells哮 喘氣道表面氣道炎癥 ：與哮喘(Chuan)癥狀發(fā)展的關系第六頁，共六十四頁。粘液分(Fen)泌過多嗜酸性細(Xi)胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活Barnes PJ第七頁，共六十四頁。哮喘定(Din

8、g)義的內(nèi)在機制炎(Yan)癥氣道高反應性危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)氣流受限危險因素(造成哮喘發(fā)生)癥狀第八頁，共六十四頁。上(Shang)皮損傷炎癥細胞浸(Jin)潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 哮喘相關的病理表現(xiàn)氣道平滑肌 第九頁，共六十四頁。 癥(Zheng)狀肺功能(Neng)受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔第十頁，共六十四頁

9、。慢 性 炎 癥結 構 改 變急性炎癥發(fā)作激素療效反應時間短效b2激動劑全身激素吸入型激素吸入激素長效b2激動劑茶堿哮喘(Chuan)炎癥發(fā)展過程Acute on chronic inflammation第十一頁，共六十四頁。哮喘相關的(De)病理表現(xiàn)程度易變的(De)氣道阻塞支氣管痙攣水腫咳嗽氣道高反應氣道 炎癥嗜酸性白細胞肥大細胞淋巴細胞嗜中性細胞黏液分泌過度 杯狀細胞化生黏膜下腺體的肥大黏膜清除功能受損平滑肌肥大/增生上皮下基質(zhì)蛋白沉積膠原沉積第十二頁，共六十四頁。臨(Lin)床表現(xiàn)癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 可自行或使用支氣管擴張劑緩解 夜間或凌(Ling

10、)晨發(fā)作或加重是哮喘的特征第十三頁，共六十四頁。臨(Lin)床表現(xiàn)體征雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長重癥哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺非發(fā)作(Zuo)期體檢正常第十四頁，共六十四頁。實(Shi)驗室和其他檢查呼吸功能檢查 痰液檢查 動脈血(Xue)氣分析 胸部X線檢查 特異性變應原的檢測第十五頁，共六十四頁。16病情嚴重度:分級急性發(fā)作(Zuo)期：分度緩解期：最大呼氣流量容積曲線常有改變不典型哮喘支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF晝夜(Ye)變異率20%第十六頁，共六十四頁。17支氣管舒張試驗：即吸入支氣管擴張劑后氣道阻塞的可變性，又稱一秒率改善(Shan)

11、率。一秒率改善率= 100%改善率12%可判為陽性，支氣管哮喘患者的改善率一般超過20%.最大呼氣流速(PEF)晝夜波動率:與每日清晨及下午（或黃昏）測PEF；連續(xù)測一周后計算：PEF晝夜波動率= 100%20%示氣道阻塞有可逆性，對支氣管哮喘有診斷意義。用藥后FEV1.0用藥前FEV1.0 用藥前FEV1.0日內(nèi)最高(Gao)PEF日內(nèi)最低PEF(日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF)第十七頁，共六十四頁。18支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測(Ce)定) 我國2002版陽性：FEV1 改善(Shan)率15% 且絕對值200ml 我國2007版 陽性：FEV1 改善率12% 且絕對值 200ml

12、臨床意義：輔助診斷結果判斷第十八頁，共六十四頁。19激發(fā)試驗(Yan)支氣管支氣管激發(fā)試驗：吸入組胺或乙酰甲膽堿等支氣管收縮劑使支氣管平滑肌收縮，通過肺功能檢查判定由(You)此所致支氣管收縮程度，用以判定氣道的反應性。判斷主要以使FEV1.0降低20%時所需的藥物累積量(PD20FEV1.0) 組胺PD20FEV1.07.8mol 氣道反應性增高 乙酰甲膽堿PD20FEV1.02次出現(xiàn)3項部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常6甲強龍5201地塞米松180Antal EJ, et al. J P

13、harmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)第五十五頁，共六十四頁。皮質(zhì)激素對HPA 軸 抑制作用HPA 軸抑制時間(天)氫化可的松11.25 1.50潑尼松41.25 1.50潑尼松龍41.25 1.50甲強龍51.25 1.50氟羥潑尼松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對HPA軸的(De)抑制人民(Mi

14、n)衛(wèi)生出版社藥理學第五版 P.289第五十六頁，共六十四頁。LT調(diào)(Diao)節(jié)劑發(fā)揮(Hui)抗炎作用舒張支氣管平滑肌第五十七頁，共六十四頁。哮喘急性發(fā)作(Zuo)的管理：醫(yī)院治療流程圖 (06版GINA）第五十八頁，共六十四頁。急性發(fā)作期的治(Zhi)療輕度： 200-500ug/天BDP， 按需短效2激動劑中度：500-1000ug/天BDP， 規(guī)則吸入短效2激動劑或 聯(lián)合抗膽堿藥(Yao)或 口服長效2激動劑第五十九頁，共六十四頁。急性發(fā)作期的(De)治療重度至危重度：氧療 持續(xù)聯(lián)合霧化吸入支氣管擴張劑 靜滴糖皮質(zhì)激(Ji)素 加服LT拮抗劑 補液、電解質(zhì)，酸堿平衡 PH45mmHg，呼吸機輔助通氣 第六十頁，共六十四頁。第六十一頁，共六十四頁。推薦的每日控(Kong)制用藥吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍(Bei)氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)第六十二頁，共六