小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療醫(yī)學(xué)課件

1、小兒 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療滄州市中心醫(yī)院兒科張西凱1主要講解內(nèi)容神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)概述小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查鑒別診斷診斷思路治療2聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)1.神經(jīng)系統(tǒng)組成2.腦脊液循環(huán)3.頭皮各層結(jié)構(gòu)4.常用術(shù)語：錐體束、錐體束征、錐體系、錐體外系、錐體外系反應(yīng)3聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)1.神經(jīng)系統(tǒng)組成：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦 脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)脊神經(jīng)4聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)腦：端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋、延髓5聯(lián)系email:zh

2、angxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)腦：端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋、延髓大腦腦干6聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)脊髓腦神經(jīng)（12對）？脊神經(jīng)7聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)脊髓腦神經(jīng)（12對）一嗅二視三動眼，四滑五車六外展，七面八聽九舌咽，迷走加副舌下全 脊神經(jīng)8聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)2.腦脊液循環(huán)側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生室間孔第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生正中孔 外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇腦脊液的產(chǎn)生及其循環(huán)靜脈9聯(lián)系email:zhangxk1979126神

3、經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)2.腦脊液循環(huán)10聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)2.腦脊液 循環(huán)11聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)3.頭 皮 結(jié) 構(gòu)12聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語灰質(zhì)和白質(zhì)：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，神經(jīng)元的胞體及其樹突聚集的部位，因色澤灰暗，稱為灰質(zhì)；神經(jīng)纖維聚集的部位，因多數(shù)纖維有髓鞘，呈白色，稱白質(zhì)。 13聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語上運動神經(jīng)元：由位于大腦皮質(zhì)中央前回和中央旁小葉前部的巨型錐體細胞、其他類型的錐體

4、細胞以及位于額葉、頂葉部分區(qū)域的錐體細胞組成。其軸突共同組成錐體束。其中下行至脊髓的纖維束成為皮質(zhì)脊髓束，至腦干的纖維束成為皮質(zhì)核束。上運動神經(jīng)元損傷：指脊髓前腳運動細胞和腦神經(jīng)運動核以上的錐體系損傷，又稱核上癱。主要表現(xiàn)為：骨骼肌癱瘓、肌張力增高、癱瘓的骨骼肌早期不萎縮、癱瘓部位深反射亢進淺反射減弱或消失、癱瘓側(cè)出現(xiàn)病理反射。14聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語下運動神經(jīng)元：包括腦神經(jīng)運動核和脊髓前角的運動神經(jīng)元，其軸突分別構(gòu)成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)中傳導(dǎo)運動沖動的最后公路，控制骨骼肌的隨意運動。下運動神經(jīng)元損傷：指脊髓前角運動細胞和腦神經(jīng)運動核以

5、下的錐體系損傷，即腦神經(jīng)運動核的神經(jīng)元和脊髓前腳運動神經(jīng)元胞體及其軸突（腦神經(jīng)和脊神經(jīng)）的損傷，又稱核下癱。主要表現(xiàn)為：骨骼肌癱瘓、肌張力低下、癱瘓肌肉萎縮、深淺反射消失、無病理反射。返回肢體癱瘓15聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語錐體束：位于延髓的錐體內(nèi)，是大腦皮質(zhì)的錐體細胞神經(jīng)元發(fā)出管理骨骼肌隨意遠動的下行纖維束，其中的皮質(zhì)脊髓束下行至錐體下端，大部分纖維在中央管前越過中線至對側(cè)，形成錐體交叉。病理征（病理反射）錐體束征：當(dāng)錐體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出踝和拇指趾背伸的反射作用。1歲半以內(nèi)嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，

6、可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，不屬于病理。成年病人若出現(xiàn)則為病理反射 16聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)常見錐體束征17聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)常見錐體束征18聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)常見錐體束征19聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)腦膜刺激征20聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)腦膜刺激征21聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語 錐體系：指從大腦皮質(zhì)至軀體遠動效應(yīng)器（骨骼?。┑纳窠?jīng)

7、元鏈，主要由上遠動神經(jīng)元和下遠動神經(jīng)元2級神經(jīng)元組成，控制骨骼肌的隨意運動。上運動神經(jīng)元組成錐體束。 錐體外系：指錐體系以外影響和控制軀體運動的傳導(dǎo)路徑。主要包括大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭神經(jīng)核、小腦以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。主要功能是調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意肌遠動維持體態(tài)姿勢以及習(xí)慣性和自律性動作(如行走時雙臂自然協(xié)調(diào)地擺動)等。 22聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)錐體外系反應(yīng)： 錐體外系是人體運動系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運動與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡，當(dāng)多巴胺減少

8、或乙酰膽堿相對增多時，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進的癥狀，出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難；靜坐不能，出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)口舌頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，這就是錐體外系反應(yīng) 23聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語去皮質(zhì)強直24聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語去大腦強直25聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)4.神經(jīng)系統(tǒng)常用術(shù)語去大腦強直及去

9、皮質(zhì)強直狀態(tài)分別是改良Glasgow昏迷評分中的幾分項？26聯(lián)系email:zhangxk1979126概述各種病原體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實質(zhì)、被膜、血管引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。按部位可分為：腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎腦膜腦炎。常見病原體：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等27聯(lián)系email:zhangxk1979126概述感染途徑：血行感染：敗血癥、蚊蟲叮咬等直接感染：副鼻竇炎、顱骨斷裂等逆神經(jīng)干感染：嗜神經(jīng)病毒：如單純皰疹病毒等小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。翰《拘阅X炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎28聯(lián)系email:zhangxk197912

10、6概述病理變化：病原體本身直接侵犯CNS： 炎癥反應(yīng)：其他臟器原發(fā)或繼發(fā)損害29聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)主要是四方面表現(xiàn)感染中毒癥狀-發(fā)熱顱內(nèi)高壓綜合征-腦水腫原發(fā)疾病繼發(fā)臟器損害或電解質(zhì)紊亂等30聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱簡述健康人的體溫相對穩(wěn)定，但一天內(nèi)下午稍高，波動范圍不超過1；成人體溫低于小兒而高于老人；飲食、劇烈運動、高溫環(huán)境、情緒激動等可使體溫升高，均屬生理性。一般認為小兒腋下溫度超過37.3可認為有發(fā)熱。31聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表

11、現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)熱是否等同于體溫升高？為什么？32聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱簡述發(fā)熱體溫升高體溫升高生理性病理性發(fā)熱過熱劇烈運動、應(yīng)激等調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫調(diào)定點上移，體溫調(diào)節(jié)功能正常。被動性體溫升高，調(diào)定點未移動，因調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙、產(chǎn)熱異常等。魚鱗病、中暑、甲亢等33聯(lián)系email:zhangxk1979126各種外源性致熱源（包括各種病原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲、衣原體、支原體、立克次體及其壞死物質(zhì)等）被單核-吞噬細胞系統(tǒng)（包括巨噬細胞、單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等）活化，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源（endogenou

12、s pyrogens，EN-P）。EN-P主要有白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1），也包括白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機制34聯(lián)系email:zhangxk1979126EN-P作用于大腦神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元，特別是視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞，使得體溫調(diào)節(jié)失控而致發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，也可直接侵犯體溫調(diào)節(jié)中樞而致發(fā)熱.某些疾病可以繼發(fā)其他感染而發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機制35聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表

13、現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機制*外源性致熱源（各種病原體等）*免疫復(fù)合物*類固醇產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管收縮產(chǎn)熱散熱體溫（發(fā)熱）運動神經(jīng)交感神經(jīng)36聯(lián)系email:zhangxk1979126病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的發(fā)熱病史較短，常為急性起病，發(fā)熱程度較重，可高達40甚至更高，且常常不易常規(guī)退熱。結(jié)核性腦膜炎常有慢性發(fā)熱過程，且常為低、中等程度發(fā)熱，午后多見，往往不需要干預(yù)，可自行降至正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱特點37聯(lián)系email:zhangxk1979126病毒性腦炎常有“接觸史”-蚊蟲叮咬、病毒性傳染病接觸史，少見于1歲以

14、下嬰幼兒。EV71？化膿性腦膜炎常有“化膿灶”-副鼻竇炎、敗血癥、肺炎等，常見于3歲以下小兒結(jié)核性腦膜炎常有“結(jié)核灶”-粟粒肺、結(jié)核鈣化灶等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱伴隨病史：38聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥簡述正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱顱內(nèi)壓或顱壓（ICP）。主要是兩種壓力因素所維持即：液體靜力壓和血管因素。正常的顱內(nèi)壓是指水平側(cè)臥位時經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。顱內(nèi)壓增高時產(chǎn)生的相關(guān)的癥狀體征稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。 39聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥簡述40聯(lián)系e

15、mail:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥顱壓增高的原因1.顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥41聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維持 腦血流 40% 腦電活動停止 4050mmHg腦梗塞腦疝顱高壓的危害42聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)腦組織腦水分被擠出，量有限，流動轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限血容量顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓上矢

16、狀竇壓力5mmHg時，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓高低成正比容積代償43聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱腔容積小，可代償空間小6 歲小兒腦容積已接近成人16歲時顱腔容積才與成人相同成人腦脊液較小兒多10，故調(diào)節(jié)空間大小兒腦組織代謝率高，對缺血缺氧敏感小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢年齡小代償功能差44聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)容量壓力曲線45聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)小兒正常顱內(nèi)壓是多少？46聯(lián)系email:zhangxk

17、1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)返回腦脊液47聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)48聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)49聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)50聯(lián)系email:zhangxk1979126顱高壓為什么腦炎時可通過增加呼吸機呼吸頻率或者吸氣峰壓來減輕顱高壓？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)51聯(lián)系email:zhangxk1979126各種類型腦水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)52聯(lián)系email:zhangxk1979126血管源性腦水腫示意圖53聯(lián)系email:zhang

18、xk1979126細胞毒性腦水腫示意圖54聯(lián)系email:zhangxk1979126間質(zhì)性腦水腫示意圖55聯(lián)系email:zhangxk1979126滲透性腦水腫示意圖滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞細胞間緊密連接處滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞細胞間緊密連接處56聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)57聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)58聯(lián)系email:zh

19、angxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)59聯(lián)系email:zhangxk1979126顱內(nèi)壓增高時可導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。 胃腸功能紊亂及消化道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)60聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥呼吸不規(guī)則61聯(lián)系email:zhangxk1979126神經(jīng)源性肺水腫 較少見 5-10多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)62聯(lián)系email:zhangxk1979126

20、 腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內(nèi)位置的移動，屬顱高壓危象。當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。腦 疝（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)63聯(lián)系email:zhangxk1979126小腦幕裂孔疝 大腦、腦干下移，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔 中腦受壓迫：影響動眼神經(jīng)雙側(cè)瞳孔不等大， 對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂 腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭呼吸節(jié)律改變； 意識障礙加重，進行性呼吸、心率、 血壓改變腦 疝（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)64聯(lián)系email:zhangxk1979126枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔 延髓受壓迫

21、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深腦 疝（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)65聯(lián)系email:zhangxk1979126存在導(dǎo)致腦水腫的病因臨床有顱高壓的癥狀和體征具備1項主要癥狀、2項次要癥狀可診斷主要癥狀次要癥狀前囟膨隆或緊張昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴大驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫嘔吐呼吸不規(guī)律頭痛不明原因的血壓增高甘露醇試驗治療：1g/kg，4小時內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓下降顱內(nèi)高壓綜合癥的診斷66聯(lián)系email:zhangxk1979126測壓腰穿測壓側(cè)腦室穿刺測壓顱壓監(jiān)測儀測壓非損傷性：前囟測壓130mmH2O(10mmHg)損 傷

22、性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔前囟B超扇形掃描腦室縮小（側(cè)腦室徑腦橫徑0.25）EEG急性期彌漫性異常，背景活動變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波其它：X 線平片、CT、TCD、MRI顱內(nèi)高壓綜合癥的診斷67聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)病理征腦膜刺激征腦神經(jīng)受壓體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性損害的外在表現(xiàn)體征68聯(lián)系email:zhangxk1979126結(jié)核性腦膜炎的臨床分期結(jié)腦三期 結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約12周 主要癥狀：性格行為改變、結(jié)核中毒癥狀69聯(lián)系email:zhangxk1979126結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約12周 顱高壓、腦膜刺激征、腦神經(jīng)損害頸項強直Ke

23、rnig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng) ）；定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結(jié)核性腦膜炎的臨床分期70聯(lián)系email:zhangxk1979126結(jié)腦晚期（昏迷期）：約13周 Unresponsiveness/無反應(yīng) Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強直) Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫結(jié)核性腦膜炎的臨床分期71聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水72聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水化腦

24、或結(jié)腦時常由于增生的纖維組織阻塞腦積液的循環(huán)孔道而形成腦積水，多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。另外，先天性畸形（如先天性大腦導(dǎo)水管狹窄、腦膜膨出等）、顱內(nèi)出血、腫瘤等均可引起腦積水。73聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水梗阻性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以上（如導(dǎo)水管、第四腦室側(cè)孔或正中孔），CT上可見腦室明顯擴張，變?yōu)閳A鈍。交通性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以下（蛛網(wǎng)膜顆粒等），腦脊液可由腦室系統(tǒng)進入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，CT上顯示腦室呈球形擴張，程度較輕；第四腦室擴張程度最小，大腦半球的腦溝增寬。74聯(lián)系email

25、:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水外部性腦積水： 由于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，顱骨增長速度及懊惱的增長速度明顯為快，故在腦和顱骨之間有增大的間隙，以致在CT上表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬，腦室擴大不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，常稱為外部性腦積水。 18個月-2歲之后，腦發(fā)育加快，腦實質(zhì)語錄股之間間隙逐漸變小，蛛網(wǎng)膜下腔增寬情況不再明顯。75聯(lián)系email:zhangxk197912676聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水臨床表現(xiàn)：頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟飽滿，嚴重者可出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，可有頭顱破壺音。晚期可能導(dǎo)致大腦萎縮，出現(xiàn)進行性

26、智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。77聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥硬膜下積液*常見于化腦及部分結(jié)腦患兒*硬腦膜內(nèi)的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴重時，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因？78聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥硬膜下積液*常見于化腦及部分結(jié)腦患兒*硬腦膜內(nèi)的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴重時，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因前囟閉合后，積液位于顱骨與腦組織之間，所受壓力大，易吸收。79聯(lián)系

27、email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥硬膜下積液*細菌感染性腦炎有效治療過程后病情好轉(zhuǎn)，腦脊液好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)熱或者熱退數(shù)天后再次發(fā)熱或有意識障礙等顱高壓表現(xiàn)時需注意此證。*頭顱透光檢查 *CT表現(xiàn)：新月形，可單側(cè)或雙側(cè)，一般無腦室增寬，腦溝變平淺，內(nèi)側(cè)緣較平坦、光整，有別于外部性腦積水。80聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥硬膜下積液81聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂鈉：水鈉調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視上核、室旁核及其附近結(jié)構(gòu)，正常情況通過渴感反射調(diào)節(jié)。低鈉血癥：*抗利尿激素分泌異常

28、綜合征：垂體受損*腦性耗鹽綜合征：*稀釋性低鈉血癥：*丟失過多，攝入不足82聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂鈉：高鈉血癥：*中樞性高鈉血癥：嚴重顱腦損傷損傷了下丘腦及其周圍結(jié)構(gòu)，使此處的滲透壓感受器或渴中樞功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致滲透壓感受器閾值上升，渴感反射調(diào)節(jié)喪失，機體排鈉減少，出現(xiàn)高鈉血癥，進一步導(dǎo)致細胞失水，導(dǎo)致多器官損害，特別是腦細胞嚴重失水，功能紊亂，甚至出現(xiàn)不可逆性損傷而死亡。83聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥肢體癱瘓*肌力分5級？*上運動元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓的不同*注意填報以及登記AFP卡

29、上下運動神經(jīng)元癱瘓的比較84聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦室管膜炎 *化膿菌感染時如果延誤治療可導(dǎo)致腦室、導(dǎo)水管內(nèi)膜等處炎癥，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退、意識障礙無法改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常。*CT可見腦室擴大。*側(cè)腦室穿刺可見異常腦脊液可確診。85聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查腰穿注意事項*嬰幼兒一般選擇4.5腰椎間隙。*一般在病程超過24小時后才可能有所改變。*病情較嚴重的病人可暫緩腰穿，給予經(jīng)驗性治療，待病情好轉(zhuǎn)后再做腰穿。*擺體位時注意不要用力曲頸，應(yīng)采取抱肩抱臀法。*嚴格注意

30、無菌操作：口罩、消毒等。86聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查腦脊液壓力改變（正常顱內(nèi)壓）87聯(lián)系email:zhangxk1979126常見腦炎的腦脊液比較 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正常新生兒0.290.78兒 童0.691.96清亮小嬰兒010兒 童0 5新生兒0.2兒 童0.20.4嬰 兒3.94.9兒 童2.84.5嬰兒110122兒童117127化腦混濁膿樣數(shù)百數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣

31、數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦高不太清數(shù)十?dāng)?shù)百單核為主增高減低降低88中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查注意低顱壓綜合征*繼發(fā)性：腰穿、腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后等云因*原發(fā)性：病因不清楚*特點：頭痛，常于坐或立位時加重，臥位時明顯減輕。89聯(lián)系email:zhangxk1979126CSF穿刺損傷與病理性出血的鑒別要點 損傷性出血 病理性出血 三管試驗 逐漸變淡 均勻一致放置試驗 可凝成血塊 不凝離心試驗 上層液無色 上層液紅色或黃色潛血試驗 陰性 陽性細胞形態(tài) 正常、完整 皺縮有含紅C的吞噬CCSF壓力 正常 常升高90聯(lián)系email:

32、zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路一、初步診斷1.判斷是否存在感染-定性2.判斷有無腦征-定位3.分析病原體-定因91聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路二 鑒別診斷病史+查體+輔助檢查92聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路三 確定診斷1.腰穿查腦脊液2.影像學(xué)檢查3.腦電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等93聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路四 進一步確定有無并發(fā)癥或合并癥94聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療原則標(biāo)本兼治，盡量減少并發(fā)癥和合并

33、癥的產(chǎn)生，盡量減少后遺癥的可能，同時提高生存率和生存質(zhì)量。95聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)快速起效急性期以治標(biāo)為主96聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之一：降溫退熱不同的退熱方法*藥物退熱：布洛芬、賴氨匹林、對乙酰氨基酚等*物理降溫：溫水浴酒精浴97聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之一：降溫退熱不同的退熱方法*人工亞冬眠：亞低溫療法，降低代謝、減輕耗氧，渡過難關(guān)，爭取時間。 方法：氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg，間隔2-6小時重復(fù)使用，一般持續(xù)不超過48小時98聯(lián)系ema

34、il:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之一：降溫退熱*人工亞冬眠：注意事項：先鎮(zhèn)靜后用冰，避免寒戰(zhàn)理論上溫度應(yīng)該降至32-34度之間監(jiān)測血壓、體溫、呼吸道分泌物，警惕休克、痰堵等停止時應(yīng)先停冰后停藥，如復(fù)溫困難，可使用熱水袋等。99聯(lián)系email:zhangxk1979126過低溫的不良反應(yīng) 心律紊亂 血液粘稠度增加 白細胞減少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 復(fù)溫困難100聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓甘露醇：作用：滲透性脫水，減少腦脊液生成，促進吸收，清除氧自由基，拮抗鈣通道，增加顱內(nèi)灌注，降低血液粘稠度，改善腦微循

35、環(huán)。副作用：電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鎂等腎臟損害：減少腎血流，結(jié)晶直接損害腎小管上皮細胞用藥3-6小時可能有反跳ICP驟降可能使新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血101聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓甘露醇：使用方法：0.5-1g/kg.次，20-30min靜注，Q4-6h一次。嚴重時可致1-2g/kg.次，Q2-4h一次。活動性顱內(nèi)出血最好不用102聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓髓袢利尿劑-速尿作用：全身脫水，減少鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦脊液生成，與甘露醇合用可增加療效。用法：每次0.5-1mg/kg，

36、靜注后15-25min起效，2小時作用最強，持續(xù)6-8小時?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇。103聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓速尿白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)，糾正速尿?qū)е碌难萘坎蛔?，形成正常血容量的脫水白蛋?.4g/kg，12次/日104聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓液體平衡量：基本液量8001200ml/m2或3060ml/kg 補充額外損失：吐、瀉、高熱等 參考尿量、體重、血壓等決定全日輸液量，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜質(zhì)：以維持液為主，根據(jù)血電解質(zhì)決定 (國外半張，國內(nèi)1/3張）速度：24小時內(nèi)勻速給予105聯(lián)系email:zhangxk1979126中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：