山醫(yī)大二院護(hù)理質(zhì)量管理體系要點(diǎn)課件

1、科學(xué)發(fā)展，理論聯(lián)系實(shí)際之： 完善護(hù)理質(zhì)量體系 促進(jìn)質(zhì)量全面提升山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部 薛 燕 目 錄一、基本概念：質(zhì)量、管理二、質(zhì)量管理目標(biāo)及動(dòng)力三、護(hù)理質(zhì)量管理運(yùn)行模式及要解決的主要問(wèn)題四、質(zhì)量管理組織五、質(zhì)量管理原則六、護(hù)理質(zhì)量管理體系及構(gòu)成七、護(hù)理質(zhì)量分析及改進(jìn)八、案例：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查及改進(jìn)九、目前存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題及原因 一、基 本 概 念質(zhì)量：產(chǎn)品的固有性能滿足服務(wù)對(duì)象的程度 （工作的優(yōu)劣程度，性價(jià)比）醫(yī)院質(zhì)量特點(diǎn)1：2個(gè)50%50%的遵守質(zhì)量：原則、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程、文書、制度等，通過(guò)評(píng)審檢查實(shí)現(xiàn)50%的感知質(zhì)量：態(tài)度、心對(duì)心，有感覺(jué)與靈性，任何做人：有溫暖的、善良的、美好的

2、心靈和品格，是一個(gè)有“感覺(jué)”的護(hù)士，靠人格、文化、團(tuán)隊(duì)教育與影響醫(yī)院質(zhì)量特點(diǎn)2：醫(yī)院產(chǎn)品有2個(gè)：臨床業(yè)務(wù)和服務(wù) 臨 床 服 務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行 因人而異技術(shù)和邏輯 情緒的、感性的黑與白 灰色的職業(yè)、專業(yè)化 情感、人性化護(hù)理人員掌握80%的服務(wù)服務(wù)質(zhì)量是智商和情商的雙重要求醫(yī)院服務(wù)特點(diǎn)3：服務(wù)質(zhì)量是病人的一種主觀體驗(yàn)和感受它是無(wú)形的-比較難以管理，除非發(fā)生投訴和取證它是個(gè)性化的每個(gè)人不可能全部體驗(yàn)規(guī)范它是廣泛的分布面廣，隨時(shí)發(fā)生，隨時(shí)準(zhǔn)備服務(wù)它是不能儲(chǔ)存的發(fā)生了就不可挽回它是人際的受雙方偏好和情緒影響好的服務(wù)只告訴5個(gè)人，1個(gè)投訴背后是26個(gè)未投訴，無(wú)投訴背后有20個(gè)未投訴，積極快速地解決有90%的人還

3、愿意繼續(xù)來(lái)往（學(xué)生穿刺失敗導(dǎo)致病人投訴，如何解決？）當(dāng)一個(gè)顧客與一項(xiàng)業(yè)務(wù)的任何一個(gè)層面發(fā)生聯(lián)系，無(wú)論多么微小，都是是一個(gè)形成印象的機(jī)會(huì)只有對(duì)服務(wù)滿意的顧客，才是醫(yī)院唯一有價(jià)值的財(cái)產(chǎn)醫(yī)院服務(wù)特點(diǎn)4：明顯的質(zhì)量心理特征:滿意度=實(shí)際質(zhì)量提供-期望值質(zhì)量哲理：真、善、美的和諧質(zhì)量概念由生產(chǎn)領(lǐng)域上升到經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域與人文領(lǐng)域質(zhì)量可信度：入院前可信，入院后驗(yàn)證可信，出院后堅(jiān)信或破壞可信度可信度延伸：信任職業(yè)，信任醫(yī)院，信任個(gè)人質(zhì)量體現(xiàn)真善美，人人追求質(zhì)量嫌貧愛(ài)富，發(fā)達(dá)社會(huì)更有條件 追求質(zhì)量市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期，在混亂中追求質(zhì)量發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，在誠(chéng)信中保證質(zhì)量質(zhì)量不再是戰(zhàn)略選擇，是生存發(fā)展的必然日本靠質(zhì)量成為經(jīng)濟(jì)強(qiáng)國(guó)，

4、質(zhì)量決定國(guó)家的命運(yùn)美國(guó)開展質(zhì)量革命趕超日本，質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)日益加劇零缺陷成為質(zhì)量目標(biāo)，成為管理者的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略質(zhì)量融入企業(yè)文化，成為行為準(zhǔn)則，不再?gòu)?qiáng)調(diào)檢查質(zhì)量大堤理論： 質(zhì)量護(hù)衛(wèi)人類享受現(xiàn)代文明,一個(gè)美妙而危險(xiǎn)的時(shí)代 質(zhì)量：社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)病人的質(zhì)量要求（全面的質(zhì)量,大質(zhì)量觀）入接方診治護(hù)療無(wú)病飲生文心康醫(yī)收出院診便斷療理程損房食活?yuàn)世韽?fù)風(fēng)費(fèi)院前態(tài)快好好好短害環(huán)好服生社宣好合后服度捷境務(wù)活會(huì)教理服務(wù)好 生物醫(yī)學(xué)模式 好好好服好務(wù)好前 質(zhì)量概念 務(wù) 后 好鋒 好 衛(wèi)質(zhì) 深 質(zhì)量在 量 質(zhì) 量 方便，快捷，舒適，安全，有效，診療合理，收費(fèi)合理 考評(píng)治愈率、差錯(cuò)率服務(wù)滿意率 由技術(shù)質(zhì)量到心理質(zhì)量管理： 群體通過(guò)

5、管理者發(fā)揮作用,共同（不是1個(gè)人）有效完成既定目標(biāo)的社會(huì)活動(dòng)過(guò)程只要是1個(gè)人在一個(gè)時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成的事，就出現(xiàn)管理活動(dòng)管理職能： 在目標(biāo)指引和要求下： 計(jì)劃（目標(biāo)、方案、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)） 組織（分類、部門、崗位及職責(zé)） 人事（選人、用人、培養(yǎng)人） 領(lǐng)導(dǎo)（引導(dǎo)、推進(jìn)、影響：需要對(duì)整體的敏感把握和個(gè)人影響力） 控制（觀察、監(jiān)督、調(diào)整、激勵(lì)） 質(zhì)量管理： 科學(xué)利用資源，使每個(gè)員工的產(chǎn)品達(dá)到或超過(guò)對(duì)象的期望護(hù)理質(zhì)量管理：要求醫(yī)院護(hù)理體系中各級(jí)護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，滿足以質(zhì)量為中心的要求，一切以病人為出發(fā)，保證高質(zhì)量的服務(wù)過(guò)程和工作過(guò)程質(zhì)量管理演變的里程碑（質(zhì)量管理百年

6、：前50年QC，后50 年TQM） QC SQC TQCQA TQM QMS 自我檢控 全面質(zhì)量管理 日本成功 美國(guó)趕超 專職檢控 ISO9000 質(zhì)量體系 先進(jìn)模式 統(tǒng)計(jì) 檢控 可靠性工程 再造流程20世紀(jì)30年代60年代70年代80年代90年代21世紀(jì) 質(zhì)量是檢查出來(lái)的質(zhì)量是整體經(jīng)營(yíng)管理的結(jié)果 就事論事，救火式管理系統(tǒng)管理，全面管理 事后控制 過(guò)程控制 預(yù)先控制 挑出壞的 不生產(chǎn)壞的 零缺陷（6西格瑪 管理） 以生產(chǎn)為中心QC 以顧客為中心QA 建立QMS 工人QC工廠QC國(guó)家TQM全球ISO9000 以操作人員為管理重點(diǎn)以領(lǐng)導(dǎo)為重點(diǎn) 符合標(biāo)準(zhǔn) 顧客滿意 顧客高興 科學(xué)管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)、系統(tǒng)論

7、、經(jīng)濟(jì)學(xué)，是理論基礎(chǔ) 二、質(zhì)量目標(biāo)及動(dòng)力：目標(biāo)：滿足對(duì)象需要質(zhì)量保持和發(fā)展的外動(dòng)力： 人群和社會(huì)需要及監(jiān)督。形式：監(jiān)督質(zhì)量保持和發(fā)展的內(nèi)動(dòng)力： 企業(yè)或行業(yè)的責(zé)任及需要。 形式：愛(ài)心及信仰、評(píng)審、自查、教育 病人（要求）管理職責(zé)資源管理測(cè)量分析和改進(jìn)服務(wù)過(guò)程病人（滿意）信息質(zhì)量管理體系過(guò)程模式持續(xù)改進(jìn)信息輸入輸出以四大“過(guò)程”方式描述。是醫(yī)院管理體系的一部分管理職責(zé) 6個(gè) 管理承諾 以顧客為關(guān)注焦點(diǎn) 質(zhì)量方針 質(zhì)量策劃（目標(biāo)、體系策劃） 職責(zé)、權(quán)限與溝通（管理者代表） 管理評(píng)審資源管理 資源提供 4個(gè) 人力資源（培訓(xùn)） 基礎(chǔ)設(shè)施 工作環(huán)境質(zhì)量管理體系四大過(guò)程20個(gè)要素質(zhì)量管理體系四大過(guò)程20個(gè)要

8、素服務(wù)提供（產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)）6個(gè) 服務(wù)策劃 與顧客有關(guān)的過(guò)程（顧客溝通） 設(shè)計(jì)與開發(fā) 采購(gòu) 服務(wù)提供（過(guò)程確認(rèn)，可追溯性，顧客財(cái)產(chǎn)） 監(jiān)視與測(cè)量裝置的控制測(cè)量分析和改進(jìn)4個(gè) 監(jiān)視和測(cè)量（顧客滿意，內(nèi)部審核,過(guò)程監(jiān)視 與測(cè)量，產(chǎn)品監(jiān)視與測(cè)量） 不合格品控制 數(shù)據(jù)分析 改進(jìn)（持續(xù)改進(jìn)，糾正，預(yù)防）有待充實(shí)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，質(zhì)量獎(jiǎng)懲，獎(jiǎng)金掛鉤等三、護(hù) 理 質(zhì) 量 管 理 運(yùn) 行 模 式是科學(xué)的管理方法，它是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的PDCA循環(huán) 質(zhì)量管理要解決的主要問(wèn)題確定質(zhì)量結(jié)構(gòu),制訂標(biāo)準(zhǔn)或準(zhǔn)則執(zhí)行力(質(zhì)量教育檢查賞罰)評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)(分析設(shè)計(jì)賞罰-反饋-提升) 四、質(zhì)量管理組織：例：護(hù)

9、理質(zhì)量管理組織： 護(hù)理部質(zhì)控組織及職責(zé)：護(hù)理部主任 護(hù)理部質(zhì)控負(fù)責(zé)人-各質(zhì)控組組長(zhǎng) 護(hù)理專業(yè)管理委員會(huì)各科室質(zhì)控小組及職責(zé)：組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) 成員：護(hù)師以上人員2-3人質(zhì)量圈：?jiǎn)T工自愿、質(zhì)量問(wèn)題研究及推廣六、質(zhì)量管理8項(xiàng)原則1.以顧客為關(guān)注焦點(diǎn) 理解要求，滿足需求，超過(guò)需要2.預(yù)防為主3.領(lǐng)導(dǎo)作用 制定方針目標(biāo),建立體系,創(chuàng)造合適的環(huán)境4.全員參與 人是根本,培育人員,選擇分析,調(diào)動(dòng)積極性5. 系統(tǒng)管理,過(guò)程方法 將相關(guān)的資源與活動(dòng)，納入過(guò)程管理,并控制過(guò)程 建立體系,協(xié)調(diào)體系,管理體系6.持續(xù)改進(jìn) 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量,顧客持續(xù)滿意7.基于事實(shí)的決策方法 收集信息,用數(shù)據(jù)說(shuō)話,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析8.與供方的互

10、利關(guān)系,分享效益 (吸收了戴明、朱蘭的思想，包容了先進(jìn)企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)） 確定護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的原則(病人為中心部分)：五個(gè)是否： 是否客觀反應(yīng)病人和診療需要：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)真的是病人需要嗎？ 是否讓病人真正受益：這個(gè)做法真的讓病人感到舒心滿意嗎？ 是否把握護(hù)理工作客觀規(guī)律及體系：護(hù)理工作是這樣的嗎？病人和醫(yī)生的需要的是這樣嗎？ 是否有益于護(hù)士素質(zhì)和效率提高：護(hù)士們能得到幫助嗎？都知道工作的意義、價(jià)值和方法并高興這樣做嗎？ 是否促進(jìn)人性發(fā)展和優(yōu)秀文化的建立：我們的靈魂更溫暖了嗎？）七、護(hù)理質(zhì)量管理體系構(gòu)成護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制管理護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理護(hù)理終末質(zhì)量控制管理 人、材、物、環(huán)境、方法、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、信息、文

11、化等包括 總體思路及管理結(jié)構(gòu) 業(yè)務(wù)體系(護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、藥品物資標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)) 制度體系 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系 人力資源管理體系 教學(xué)和科研系統(tǒng) 文化建設(shè) 要 素 質(zhì) 量 總體思路和結(jié)構(gòu)：*目標(biāo)：為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；提高質(zhì)量、提高效率、提高素質(zhì)，提高質(zhì)量執(zhí)行力；營(yíng)造和諧文化氛圍，盡力實(shí)現(xiàn)護(hù)士身心愉快。*總體思路：目標(biāo)、定位、理念、職責(zé)、模式、相關(guān)系統(tǒng)、基礎(chǔ)及相互關(guān)系-是管理者對(duì)系統(tǒng)的全面了解和把握，是決策的基礎(chǔ)*護(hù)理理念：對(duì)患者、護(hù)理、護(hù)士、質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和價(jià)值觀*崗位分析及職責(zé)：觀察、配合、照顧、教育、心理*管理模式：垂直管理（護(hù)理業(yè)務(wù)質(zhì)量和專業(yè)發(fā)展的根本保障） *質(zhì)量理念

12、與方法：以社會(huì)、病人和醫(yī)療需要為使命和目標(biāo)（理解臨床困難） 以護(hù)士職責(zé)為工作范圍，明確責(zé)權(quán)利設(shè)計(jì)合理的運(yùn)行流程及方法建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系及保證落實(shí)管理體系實(shí)行科學(xué)的系統(tǒng)分析（1個(gè)問(wèn)題2次重復(fù)出現(xiàn)，就可能是系統(tǒng)問(wèn)題）營(yíng)造優(yōu)良的質(zhì)量文化，帶領(lǐng)護(hù)士共同行動(dòng)（喚醒質(zhì)量愿望，樹立質(zhì)量意識(shí)，培養(yǎng)敏銳的、主動(dòng)的察覺(jué)問(wèn)題能力，主動(dòng)參與，自覺(jué)行為，有“感覺(jué)”地工作、人性化激勵(lì)）實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；*質(zhì)量管理載體：手冊(cè)、規(guī)范、流程、常規(guī)、護(hù)理文件及記錄（業(yè)務(wù)及質(zhì)量的描述、記載、傳承、證據(jù)、法律文件）*質(zhì)量控制輔助：以合情合理、公平公正的賞罰為手段，但非以處罰為目的。業(yè)務(wù)體系： *護(hù)理常規(guī) *操作規(guī)范 *風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范

13、*護(hù)理告知 *病歷模板 *護(hù)理循證制度體系按重要性和充分性分: 核心制度 一般制度 按工作項(xiàng)目分: 護(hù)理部制度 護(hù)理人員管理制度 護(hù)理質(zhì)量管理制度 臨床護(hù)理工作管理制度 護(hù)理安全管理制度 特殊科室管理制度 護(hù)理教學(xué)及繼續(xù)教育制度 特殊及應(yīng)急事件處理流程及預(yù)案 工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)框架及體系： （標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)預(yù)測(cè)績(jī)效的陳述和指南，來(lái)自國(guó)際文獻(xiàn)、其他地方研究、多數(shù)人共識(shí).是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)，衡量數(shù)量和優(yōu)劣的標(biāo)尺和砝碼；質(zhì)量體系：將對(duì)象繁多、內(nèi)容復(fù)雜、范圍廣、技術(shù)性強(qiáng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建為具有高水平的縱橫聯(lián)系，互為依據(jù)，相互銜接，相互制約、成龍配套的標(biāo)準(zhǔn)體系）內(nèi)容：*各類基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、合格分、合格率護(hù)

14、理*特殊科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系*系統(tǒng)的科學(xué)的質(zhì)量分析和控制體系*日常工作質(zhì)量要求*?？谱o(hù)理及專業(yè)化護(hù)理質(zhì)量體系*護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目及表格*危重病人護(hù)理工作量打分表人力資源管理： * 醫(yī)院及科室護(hù)理人員數(shù)量、學(xué)歷、年齡、資歷、職稱、能力結(jié)構(gòu)*特殊科室準(zhǔn)入（急診室、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、重點(diǎn)特色學(xué)科、供應(yīng)室、門診等）*不同崗位人員學(xué)歷和資歷要求：業(yè)務(wù)、安全、專業(yè)發(fā)展與地位*床護(hù)比及編制測(cè)算：在工作量、技術(shù)含量及規(guī)律分析的基礎(chǔ)上*職稱設(shè)置與聘任考核條例：定編定崗 *護(hù)理人力管理結(jié)構(gòu)和框架： 1、 科室分類管理：根據(jù)工作量、性質(zhì)、影響、技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)量測(cè)算，1-4類科室，與考核、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、聘用掛鉤：

15、 2、科室人員分層管理：護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理下，針對(duì)臨床科室業(yè)務(wù)和教學(xué)及人員成長(zhǎng)兩項(xiàng)主要任務(wù)，根據(jù)工作量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)量需要分為不同能級(jí)崗位及職責(zé)，根據(jù)護(hù)士能力、資歷進(jìn)行能級(jí)對(duì)應(yīng)的分層管理： 業(yè)務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)主班責(zé)任護(hù)士倒班護(hù)士護(hù)工； 教學(xué)：護(hù)士長(zhǎng)一級(jí)帶教二級(jí)帶教。 競(jìng)爭(zhēng)上崗，崗上培養(yǎng)，考核提高，教學(xué)相長(zhǎng)。 *設(shè)崗排班原則及崗位職責(zé)： 崗位分析為基礎(chǔ)：工作和病人需要量、強(qiáng)度、特殊情況、對(duì)整體系統(tǒng)影響、業(yè)務(wù)角色與重要性、技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)含量及在24小時(shí)內(nèi)的分布規(guī)律 充分考慮直接護(hù)理時(shí)間的人員安排 分層負(fù)責(zé)：24小時(shí)帶班負(fù)責(zé)、人員能力數(shù)量與工作量和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)含量匹配 彈性排班 考慮人員心理行為特點(diǎn)：連續(xù)、單一、重復(fù)易于

16、了解、熟悉掌握規(guī)律和技術(shù)：主班、治療班的建立 節(jié)省人力、減少交接環(huán)節(jié)盡量連續(xù) 身心健康、安全、生活學(xué)習(xí)、法律法規(guī)、待遇、紀(jì)律 *人員培訓(xùn)及考核：護(hù)士長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制護(hù)士量化考核、護(hù)工考核 *護(hù)士長(zhǎng)工作程序：日程、周程、月重點(diǎn)、季安排、年計(jì)劃管理：職責(zé)落實(shí)及任務(wù)完成的途徑*帶教老師培養(yǎng)：準(zhǔn)入管理、任期目標(biāo)考核*新護(hù)士培養(yǎng)：護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)管理 *繼續(xù)教育*人才培養(yǎng)途徑及選拔：新護(hù)士選拔、專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)選拔*激勵(lì)機(jī)制及隊(duì)伍穩(wěn)定政策：合同制護(hù)士分級(jí)上崗及待遇、護(hù)士無(wú)故離崗管理文化建設(shè)：*管理觀念：管理的意義是為了專業(yè)的社會(huì)使命，使命是專業(yè)存在（社會(huì)需要）的原因。是“1+12”的工程。目標(biāo)引導(dǎo)，

17、整體把握，職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)設(shè)計(jì)心明眼亮；敏銳明查，有效反饋，領(lǐng)導(dǎo)為仆，人性管理安全幸福；系統(tǒng)分析，細(xì)節(jié)控制，教罰呼應(yīng)，提高效益心服口服；用人之道，德才兼?zhèn)洌攀址艡?quán)、責(zé)權(quán)統(tǒng)一心甘情愿。敏感發(fā)現(xiàn)，善于提升，勞動(dòng)知識(shí)化，知識(shí)勞動(dòng)化智慧勞動(dòng)。*人員教育與培養(yǎng)：管理的目的是為了人共同更好地生存和發(fā)展，是為了人性的文明和進(jìn)步，學(xué)習(xí)是生存的方式和需要。 人員素質(zhì)決定工作質(zhì)量； 管理者兩大職能：用愛(ài)心去管人（情感），用規(guī)范去管事（標(biāo)準(zhǔn)） 管理者三大工作重點(diǎn)：激發(fā)績(jī)效、規(guī)范行為、影響心態(tài) 關(guān)注病人從關(guān)注和照顧護(hù)士開始-有滿意的員工，才會(huì)有滿意的質(zhì)量和滿意的顧客； 愛(ài)她們就去教育她們； 有了系統(tǒng)、有了習(xí)慣，通過(guò)培

18、訓(xùn)就可使每個(gè)人都“裝進(jìn)合格的瓶子”，成為合格的護(hù)士 是潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的過(guò)程； 是企業(yè)和人類生存和發(fā)展的長(zhǎng)期效益。風(fēng)險(xiǎn)及安全文化：安全是病人生存和護(hù)士職業(yè)生涯的基礎(chǔ)； 制度、常規(guī)、流程和規(guī)范是病人和護(hù)士的護(hù)身符； 任何語(yǔ)言和處置都是雙刃劍；只要有準(zhǔn)備（思想、方法），多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以防范；缺陷和安全事件是不經(jīng)意的麻木和松懈反復(fù)積累的結(jié)果；自覺(jué)上報(bào)、匿名保護(hù)、缺陷分享與獎(jiǎng)勵(lì)； 。激勵(lì)文化：以目標(biāo)和職責(zé)為根本出發(fā)點(diǎn)，以理解和愛(ài)護(hù)為前提，正性激勵(lì)為主，公平公正公開，看重、尊重、肯定每個(gè)盡心盡力的人、多角度多方面的鼓勵(lì)及承認(rèn)，獎(jiǎng)勵(lì)大多數(shù)，相信和賞識(shí)每個(gè)人的努力和智慧。團(tuán)隊(duì)文化：5.12活動(dòng)、科室活動(dòng)、年終總結(jié)及表

19、彰大會(huì)資金投入、環(huán)境設(shè)施、信息系統(tǒng)等。 實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量的操作過(guò)程控制及管理 *整體護(hù)理:全人全過(guò)程的護(hù)理程序 *圍術(shù)期病人管理：臨床護(hù)理路徑 *危重病人護(hù)理規(guī)范 *品牌護(hù)理站：路徑+服務(wù)+形象 *?？谱o(hù)理體系：專科護(hù)士、專業(yè)化護(hù)士 *工作流程及規(guī)范：各崗位工作流程及規(guī)范 *制度落實(shí)流程：危重病人評(píng)估及床邊交接流程、病人確認(rèn)、標(biāo)識(shí)管理等 *職責(zé)落實(shí)流程：護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、主班、帶教日常、周程、月重點(diǎn)、季安排、年總結(jié)環(huán) 節(jié) 質(zhì) 量*護(hù)理技術(shù)操作：專科和基礎(chǔ)技術(shù)操作 （滿足臨床需要，明確關(guān)鍵步驟，業(yè)務(wù)素質(zhì)及心智技能培養(yǎng)：培訓(xùn)的“兩分法”，操作的“五分法”：目的、解剖生理、原理流程、評(píng)估、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)及

20、防范措施、分解關(guān)鍵動(dòng)作練習(xí)：例：鼻飼法的解讀與培訓(xùn)、皮試劑量換算卡）*溝通及健康教育: 內(nèi)容：如何治病，如何生活； 前提：護(hù)患關(guān)系的建立與有效溝通*日常中心工作崗位流程質(zhì)量控制:如入院評(píng)估、晨間護(hù)理、巡視病房、處理醫(yī)囑、采集血標(biāo)本、接待新病人、接待手術(shù)病人等*急診室建設(shè)及管理：主班分診責(zé)任制、護(hù)士長(zhǎng)分區(qū)管理制、糾紛及應(yīng)急防范、護(hù)理記錄規(guī)范及管理制度、表格及流程體系、急救物品和儀器管理制度、?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核及勞酬分配制度*手術(shù)室建設(shè)及管理：專業(yè)組管理、手術(shù)配合路徑管理、彈性排班制、質(zhì)控管理制度、醫(yī)護(hù)合作辦法、?？谱o(hù)士培訓(xùn)及考核管理*監(jiān)護(hù)室建設(shè)及管理*供應(yīng)室、透析室、產(chǎn)房、門診的建設(shè)及管理醫(yī)院關(guān)鍵

21、質(zhì)量環(huán)節(jié)控制： *危重病人護(hù)理及管理 *新入院病人護(hù)理 *圍手術(shù)期病人護(hù)理：臨床護(hù)理路徑 *并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理 *護(hù)理會(huì)診、查房的質(zhì)量控制 *醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)控制：護(hù)士是醫(yī)生腦和手的延續(xù)：主班制 *院感管理 *壓瘡及造口 *新技術(shù)應(yīng)用 *護(hù)理病歷、搶救記錄規(guī)范 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄科室： 時(shí)間： 檢查人： 說(shuō)明：結(jié)構(gòu)項(xiàng)目 1 2 3 4 質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)要求標(biāo)準(zhǔn)分值（權(quán)重）檢查結(jié)果 日常護(hù)理工作崗位職責(zé)及質(zhì)量要求 項(xiàng)目質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)與難點(diǎn)可能的缺陷與風(fēng)險(xiǎn)要求注意事項(xiàng)核心知識(shí)核心能力入院評(píng)估有效溝通收集信息確定問(wèn)題適時(shí)處理不評(píng)估、不明確目的、無(wú)法確定問(wèn)題、護(hù)理沒(méi)有計(jì)劃全面結(jié)論指導(dǎo)業(yè)務(wù)、溝通、分析決策能

22、力晨間護(hù)理問(wèn)候、觀察、清潔舒適、避免院內(nèi)感染只掃床、換單，不關(guān)懷，不觀察“四位一體”人人過(guò)關(guān)護(hù)士長(zhǎng)親臨親為溝通和舒適技巧、業(yè)務(wù)知識(shí)處理醫(yī)囑延續(xù)醫(yī)生的意圖和目標(biāo)：理解制度溝通評(píng)價(jià)不理解醫(yī)囑不認(rèn)真、業(yè)務(wù)差執(zhí)行制度熟悉業(yè)務(wù)有效溝通主動(dòng)工作業(yè)務(wù)溝通心理穩(wěn)定 危重病人評(píng)估及交接表順序： 診斷、病情-儀器-藥品-清潔完整-體位-管路-醫(yī)囑執(zhí)行情況（三段式） ，從頭到足、從前到后、從軀干到四肢、從局部到整體內(nèi)容：各部位、器官的形態(tài)、清潔、功能、診治護(hù)理、記錄做到“八知道”計(jì)劃、安排、囑咐及效果要求： 交班者：引導(dǎo)、交代 接班者：現(xiàn)場(chǎng)查看、驗(yàn)證、補(bǔ)充、提問(wèn) 交接到位 業(yè)務(wù)當(dāng)先、了解疾病、理解治療、思路正確 護(hù)

23、理程序：狀況-判斷-措施-評(píng)價(jià) 危 重 病 人 護(hù) 理 計(jì) 劃 單科室： 姓名： 時(shí)間： - 診斷： 治療：主要護(hù)理問(wèn)題：1、 2、 3、 4、 5、.護(hù)理措施：一、病情及并發(fā)癥觀察二、配合診斷治療三、基礎(chǔ)護(hù)理四、糾紛及安全防范五、其他主管醫(yī)生： 責(zé)任護(hù)士： 護(hù)士長(zhǎng)：并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)管理種類：級(jí)別：發(fā)生幾率：評(píng)估與識(shí)別預(yù)防措施處理流程 護(hù)士長(zhǎng)工作流程日 程：每日必須做的事情及時(shí)間安排周 程：每周必須做的事情及時(shí)間安排月安排：每月必須做的事情及時(shí)間安排季重點(diǎn)：每季度必須做的事情及時(shí)間安排年計(jì)劃：每年必須做到事情及時(shí)間安排原 則：根據(jù)工作任務(wù)、質(zhì)量目標(biāo)和護(hù)理部及醫(yī)院要求確定必須做的事情根據(jù)事情的重要性

24、、特性、頻率安排在每日、周、季、年列表上。意 義：工作安排、指南、監(jiān)督方法.保證工作任務(wù)井然有序，落實(shí)到位，保證質(zhì)量，提高效率.記 錄：護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè).制度落實(shí)：全員交接班制度、查對(duì)制度（兩點(diǎn)查對(duì)制度、標(biāo)識(shí)管理、腕帶管理）、分級(jí)護(hù)理及巡視制度等例：輸液制度投訴：按內(nèi)容數(shù)序依次有1、人-譜-藥查對(duì)、不熟悉的病人：只查人和液譜，不查藥，錯(cuò)掛藥液，導(dǎo)致錯(cuò)誤輸液；只叫病人，不認(rèn)識(shí)病人，家屬盲目答應(yīng)，輸錯(cuò)病人2、藥品目的-形狀-效期-配置時(shí)間：配置前一天標(biāo)明時(shí)間的打包液體和藥品，次日配置輸液沒(méi)有寫時(shí)間，病人誤以為配置輸入了超過(guò)24小時(shí)的藥品3、評(píng)估目的、病情、心肺功能、血管情況：不看診斷只叫床號(hào)，導(dǎo)致錯(cuò)誤輸

25、液；老年病人輸液速度100滴/分。4、防止配伍禁忌：規(guī)定程序：?jiǎn)?查-試-看-空-報(bào)。只看表，馬上離開，導(dǎo)致混濁，病人投訴。5、保證輸液量和速度：只控制總量，不考慮速度，不教育病人（病人隨意調(diào)整速度），導(dǎo)致鉀100滴/分輸入6、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：由于醫(yī)院原因，將bid抗生素一次輸入7、輸液觀察、速度等不記錄，無(wú)正確操作的證據(jù)。8、輸液過(guò)程發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)處理?yè)尵龋翰荒芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)情況，搶救藥不足或缺失9、觀察局部和全身情況：不巡視或不會(huì)巡視，導(dǎo)致滲出、壞死或靜脈炎安全管理：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥指南、藥品安全管理、標(biāo)識(shí)管理、跌倒宣教及預(yù)案、護(hù)理不良事件“零報(bào)告”處罰制及“缺陷風(fēng)險(xiǎn)”獎(jiǎng)勵(lì)制度、各種預(yù)案基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)

26、節(jié)質(zhì)量的最終體現(xiàn)和結(jié)果 各項(xiàng)工作的最終結(jié)果：合格率 滿意度（質(zhì)量權(quán)重的0.33） 成果 糾紛、缺陷、事故 社會(huì)評(píng)價(jià)等終 末 質(zhì) 量冰山一角 八、質(zhì) 量 分 析 及 改 進(jìn) 八、護(hù)理質(zhì)量分析及改進(jìn)設(shè)計(jì)并制訂標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并檢查不合格合格分析原因局部問(wèn)題：人為或條件因素賞罰及改善系統(tǒng)問(wèn)題：標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)因素修訂方案臨床護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)制訂、監(jiān)控、研究、指導(dǎo)、學(xué)習(xí) 質(zhì)量是“理”出來(lái)的，不是查出來(lái)的只要有一點(diǎn)合理的安排，事情就會(huì)變得和諧起來(lái)，而且所有的事情都能夠得到很好的完成-南丁格爾。注意從系統(tǒng)中尋找問(wèn)題：一個(gè)問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)兩次，就可能是系統(tǒng)問(wèn)題1、如質(zhì)量檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多數(shù)護(hù)士在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中不能很好地落實(shí)

27、疾病護(hù)理常規(guī) 辦法：路徑管理2、七步洗手法演示培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)后，要求逐級(jí)培訓(xùn)，一個(gè)月后考核80%成績(jī)不達(dá)標(biāo) 問(wèn)題：下一步怎么辦？3、夜間氣緊、不能平臥、報(bào)告值班醫(yī)生3次，未看，囑：再觀察；晨：心衰、死亡問(wèn)題：下一步做什么？辦法:不適主訴測(cè)生命征報(bào)告4、夜班護(hù)士長(zhǎng)到某四類科室查房時(shí)，接班護(hù)士找不到搶救車放簡(jiǎn)易呼吸器抽屜的鑰匙（前日整理做標(biāo)記時(shí)放錯(cuò)鑰匙盤），但未造成不良影響。問(wèn)題：該如何處理該事件？分析和解決問(wèn)題的4H+1H：What（什么問(wèn)題）、Who（誰(shuí)）、When（何時(shí)）、Why（何人）、How（怎么發(fā)生）確定和衡量問(wèn)題4W（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的指標(biāo)和工具/率）-要因分析H（流程/魚骨/伯拉圖/性質(zhì)*/控

28、制圖）-影響因素列出問(wèn)題及說(shuō)明選擇方案（成本效益）-制訂計(jì)劃并執(zhí)行*問(wèn)題性質(zhì)分類： 1、個(gè)體因素、系統(tǒng)因素2、嚴(yán)重的、廣泛的、可測(cè)量的、適宜的、可實(shí)現(xiàn)的、有時(shí)間節(jié)點(diǎn)的 質(zhì)量分析個(gè)案?jìng)€(gè)人態(tài)度因素導(dǎo)致的質(zhì)量問(wèn)題：?jiǎn)栴}（What）：整體床鋪不整潔；人員（Who）：4名責(zé)任護(hù)士；時(shí)間（When）：近1個(gè)月；原因（Why）：不負(fù)責(zé)，管理松弛，人心浮動(dòng)，非人員緊張管理措施（How）：個(gè)性措施：扣2分，20元處罰；共性措施：說(shuō)服教育，公示告知，強(qiáng)化管理力度，檢查改進(jìn)程度，浮動(dòng)扣分幅度，改進(jìn)科室文化和氛圍方案（方法）及標(biāo)準(zhǔn)本身不合理導(dǎo)致的質(zhì)量問(wèn)題：What ：“六步洗手法”考核不合格，經(jīng)反復(fù)教學(xué)及考核無(wú)顯著改

29、變，多次考試合格率：22-25%；Who ：全院護(hù)士When：洗手時(shí)Why：不理解洗手目的，要求的洗手順序不符合一般記憶規(guī)律，易遺忘。How：措施：講明洗手目的，選擇符合個(gè)人記憶習(xí)慣的方法；效果評(píng)價(jià)：一周后95%的人員熟練掌握，一年合格率：90%。 質(zhì)量問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn)流程 發(fā)現(xiàn)和分析問(wèn)題 （分類、比較、判斷） 1、方案和標(biāo)準(zhǔn)本身問(wèn)題: 從過(guò)程、頻率、時(shí)間、范圍及系統(tǒng)方面分析性質(zhì)、原因、影響等 2、個(gè)人態(tài)度問(wèn)題：分析原因、程度、影響及相關(guān)因素 提出改進(jìn)措施 形成統(tǒng)一的方法措施、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，或修改工作模式、制度、常規(guī)、流程、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、滿意度內(nèi)容等 教育、賞罰、形成文件落實(shí) 講解、演示、公示、告

30、知，發(fā)放新規(guī)則并落實(shí)（落實(shí)表/賞罰/新制 度、規(guī)范或流程/再版手冊(cè)），繼續(xù)進(jìn)行效果分析與評(píng)價(jià) 目標(biāo)評(píng)價(jià) 問(wèn)題解決，質(zhì)量保持、標(biāo)準(zhǔn)提高、效率提高和人員素質(zhì)提高列表評(píng)價(jià)九、質(zhì) 量 檢 查 及 改 善 質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的方式自查抽查（點(diǎn)）定期查（面）座談、對(duì)談、考察 質(zhì)量評(píng)價(jià)角度多角度：醫(yī)療、藥技、醫(yī)技、紀(jì)檢、后勤、設(shè)備、行政網(wǎng)絡(luò)化：護(hù)理部、臨床、門診、特殊科室、配置中心一、自查 科室護(hù)理質(zhì)量控制體系：質(zhì)控管理制度及活動(dòng)方案科室質(zhì)控小組名單及職責(zé)科室質(zhì)控內(nèi)容目錄及責(zé)任人護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄表：基礎(chǔ)、?？?、滿意度科室質(zhì)控控制執(zhí)行書及續(xù)頁(yè)質(zhì)量缺陷匯總分析表科室質(zhì)控考核結(jié)果匯總及公示表二、抽查 1、護(hù)理

31、部巡查（習(xí)慣和素質(zhì)培養(yǎng)） 2、夜班（節(jié)假日）護(hù)士長(zhǎng)查房 內(nèi)容 匯總?cè)?、定期?護(hù)理部季度質(zhì)量控制檢查流程 檢查規(guī)范 個(gè)性問(wèn)題匯總 單項(xiàng)匯總分析 質(zhì)量分析 反饋表 反饋檢查記錄 賞罰說(shuō)明 賞罰報(bào)告 十、目前存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)重指標(biāo)值輕實(shí)際面護(hù)理質(zhì)量管理方法重規(guī)范化輕人性化護(hù)理質(zhì)量管理結(jié)果重程式化輕有效性護(hù)理管理人員欠缺較高管理素質(zhì)護(hù)理質(zhì)量檢查流于形式護(hù)理管理中制度落實(shí)輕病人感受原因：內(nèi)部原因：1、理念失誤：護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)：病人舒適和安全：改進(jìn)質(zhì)量管理觀念和方法，更貼近病人、貼近臨床、貼近護(hù)士2、人員數(shù)量和素質(zhì)不足:危重病人多，標(biāo)準(zhǔn)要求高，床邊護(hù)士與工作量配比不合理；護(hù)理教學(xué)質(zhì)量下降，年輕護(hù)士能力不能滿足工作需要，認(rèn)認(rèn)真真犯錯(cuò)誤，無(wú)知無(wú)畏；基本技能低-沒(méi)有滿意的員工，就沒(méi)有滿意的客戶；業(yè)務(wù)素質(zhì)低（蓋子如何放置是數(shù)量問(wèn)題還是素質(zhì)問(wèn)題？）。3、管理方法和現(xiàn)實(shí)的不協(xié)調(diào)：要注意標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際的一致性，避免自設(shè)“圈套”或低效工作；注意醫(yī)院整體管理對(duì)護(hù)理的影響質(zhì)量管理護(hù)理人員觀念和質(zhì)控管理問(wèn)題：有令則行，有禁則止。護(hù)護(hù)士很聽(tīng)話，但不能或不愿主動(dòng)思維和解決問(wèn)題邁錯(cuò)了，會(huì)扣獎(jiǎng)金的！ 按著格子走，別走錯(cuò)了