巨大胎兒的診斷及處理課件

1、巨大胎兒定義定義：指胎兒體重達(dá)到或超過4000g。高危因素1.孕婦肥胖2.孕婦合并糖尿病，尤其是2型糖尿病3.過期妊娠4.經(jīng)產(chǎn)婦5.父母身材高大6.高齡產(chǎn)婦7.有巨大胎兒分娩史8.種族、民族因素對(duì)母兒影響：1.對(duì)母體影響 剖宮產(chǎn)率增加；肩難產(chǎn);嚴(yán)重的陰道損傷和會(huì)陰裂傷甚至子宮破裂；產(chǎn)后出血。尿瘺或糞瘺。2.對(duì)胎兒影響 顱內(nèi)出血、鎖骨、股骨骨折；臂叢神經(jīng)損傷窒息、嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。診斷：巨大胎兒需出生后方能確診。1.病史及臨床表現(xiàn) 孕婦多存在上述高危因素，妊娠期體重增加迅速，常在妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難，腹部沉重及兩肋部脹痛等癥狀。2.腹部檢查宮高35cm，宮高+腹圍140 cm；宮腹法：胎兒體重=（

2、宮高1113）x 155-170 如頭浮-13；胎頭淺入-12；胎頭深入-11 （ 腹圍94cm時(shí)x155；腹圍94cm時(shí)x170 ） 胎兒體重=宮高x腹圍或+200或+150或+300 如頭浮+150；胎頭入+200；胎頭已破膜+300胎兒體重=2900+0.3x宮高x腹圍胎兒體重=0.9x宮高x腹圍，男嬰+500，女嬰+4003.B型超聲檢查：B超：BPD9.5cm，F(xiàn)AC：35cm ；FL7.5cm。B型超聲但對(duì)于巨大胎兒的預(yù)測(cè)還有一定難度，雙頂徑大于10cm。處理1.妊娠期 監(jiān)測(cè)血糖，排除糖尿病。若確診為糖尿病應(yīng)積極治療，控制血糖。綜合評(píng)估，決定終止妊娠時(shí)機(jī)。2.分娩期 胎兒體重400

3、0g且合并糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；估計(jì)胎兒體重4000g兒無(wú)糖尿病者可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估，必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及陰道檢查，了解有無(wú)軟產(chǎn)道損傷，并預(yù)防產(chǎn)后出血。3.預(yù)防性引產(chǎn) 4.新生兒處理 肩難產(chǎn) 胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。以胎頭胎體娩出時(shí)間間隔定義肩難產(chǎn)證據(jù)不足。其發(fā)生率因胎兒體重而異，胎兒體重2500g-4000g時(shí)發(fā)生率為0.3%-14.6%。超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重新生兒，且事先無(wú)法預(yù)測(cè)。高危因素產(chǎn)前巨大胎兒；既往肩難產(chǎn)病史；妊娠期糖尿??；過期妊娠

4、；孕婦骨盆解剖結(jié)構(gòu)異常。產(chǎn)時(shí)需要警惕的因素有：第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)； 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)伴“烏龜征”（胎頭娩出后未發(fā)生外旋轉(zhuǎn)而又回縮至陰道）； 使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。對(duì)母兒影響1.對(duì)母體影響 產(chǎn)后出血會(huì)陰裂傷主要指切開延裂或會(huì)陰度及度裂傷。宮頸裂傷、膀胱麻痹、子宮破裂、生殖道瘺產(chǎn)褥感染2.對(duì)胎兒及新生兒的影響 臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折、股骨骨折胎兒窘迫、新生兒窒息顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常，甚至死亡。診斷當(dāng)較大胎頭娩出后，胎頸回縮，使胎兒頦部緊壓會(huì)陰，胎肩娩出受阻，除外胎兒畸形，即可診斷為肩難產(chǎn)。處理縮短胎頭胎肩娩出的間隔，是新生兒能否存活的關(guān)鍵。應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。1.請(qǐng)求援助和會(huì)陰切開 一旦診斷

5、肩難產(chǎn)，立即召集有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、助產(chǎn)士和兒科醫(yī)師到場(chǎng)救援。進(jìn)行會(huì)陰切開或加大切口，以增加陰道內(nèi)操作空間。2.屈大腿法（McRoberts法） 讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)適當(dāng)用力向下牽引胎頭而娩出前肩。3.恥骨上加壓法 助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，使雙肩徑縮小，同時(shí)產(chǎn)者牽引抬頭，兩者相互配合持續(xù)加壓與牽引，需注意不能使用暴力。4.旋肩法（Woods法） 助產(chǎn)者以食指、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)

6、后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。5.牽后臂娩后肩法 助產(chǎn)者的手延骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，使其肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前，以洗臉的方式娩出后臂，從而協(xié)助后肩娩出。切忌抓胎兒的上臂，以免肱骨骨折。6.四肢著地法 產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)至雙手和雙膝著地，重力作用或這種方法產(chǎn)生的骨盆徑線的改變可能會(huì)解除胎肩嵌塞狀態(tài)。在使用以上操作方法時(shí)，也可考慮使用此體位。當(dāng)以上方法均無(wú)效時(shí)，最后的方法包括胎頭復(fù)位法（Zavanelli法）、恥骨聯(lián)合切開、斷鎖骨法。肩難產(chǎn)處理過程記錄單（SHOULDER DYSTOCIA）日期.年 月 日 娩頭方式： 自然娩出 陰道手術(shù)助產(chǎn)母親轉(zhuǎn)為四肢著

7、地俯臥位（如果只有一人在場(chǎng)情況下， 首選）然后開始呼叫呼叫醫(yī)生 是 否 呼叫時(shí)間 日 時(shí) 分 到達(dá)時(shí)間： 日 時(shí) 呼叫上級(jí)助產(chǎn)士 是 否 呼叫時(shí)間 日 時(shí) 分 到達(dá)時(shí)間： 日 時(shí)呼叫兒科醫(yī)生 是 否 呼叫時(shí)間 日 時(shí) 分 到達(dá)時(shí)間： 日 時(shí)肩難產(chǎn)處理過程記錄醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者姓名（補(bǔ)簽名）評(píng)估時(shí)間抱膝屈大腿（McRobertsmanoeuvre）評(píng)估時(shí)間恥骨上加壓（協(xié)助側(cè)向旋轉(zhuǎn)胎肩）評(píng)估是否要應(yīng)用側(cè)切（未用請(qǐng)注明）先娩后肩評(píng)估時(shí)間旋肩（WOOD手法）胎頭娩出時(shí)間 時(shí) 分 胎肩娩出時(shí)間時(shí) 分娩出胎頭時(shí): 胎兒面向：母親左側(cè) 母親右側(cè) 胎兒面向- 胎兒情況體重 .kg Apgar 1 分鐘 5 分鐘 10 分鐘臍帶血 pH:動(dòng)脈. 靜脈.兒