強直性脊柱炎致病機理和診治進展課件

1、強直性脊柱炎致病機理和診治進展徐滬濟第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的致病病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的致病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療A brief history of Ankylosing SpondylitisAnkylosing Spondylitis in the Pharaohs of Ancient EgyptClinical Descriptions 1824-1885Nosology 1984-1894Radiographic Phase 1

2、897 - 1931Terminology and Classification 1950 - 1963Heredity and Genetics 1973-提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療強直性脊柱炎的骨表現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎- 關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎的骨破壞表現(xiàn)骨贅和骨侵襲Ann Rheum Dis 2013;72:1176-1181Nature Genetics 2013;45(7):730-8 自身免疫病易感基因的重疊性易感基因的轉(zhuǎn)基因鼠Molecular Immunology 2014;57:28-37機

3、械壓力的骨贅形成的作用Ann Rheum Dis 2013 on line遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生Nat Med. 2011; 17(9): 1055-1056 炎性腸病和強直性脊柱炎 強直性脊柱炎的易感基因Nature Genetics 2013;45(7):730-8 ？ ？ ？ ？ ？強直性脊柱炎的致病機理假說IL-17IL-1IL-6TNF-Nature Med 2012;18:1018IL23 介導(dǎo)的T細胞參與了強直的致病提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療國家AS患病率HLA-B27患病率荷蘭10.1%7

4、.8%德國20.55%9%挪威31.1-1.4%15.9%海達印第安人46.1%50% AS患病率與HLA-B27頻率基本一致 *男女比例大約為2:15* B27亞型與疾病相關(guān)強直性脊柱炎患病率261Linden VD et al. Arthritis Rheum 1984;27:241-2492Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-40503Gran JT et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-3674Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-5275Sieper J.

5、Arthritis Res Ther.2009;11:208AS患者對醫(yī)療保健和非醫(yī)療保健資源利用有重大影響，并導(dǎo)致約 $6700至$9500/年/患者的平均總成本1超過30%的患者承受疾病的沉重負擔(dān)并導(dǎo)致生活質(zhì)量（QoL）的下降2脊柱關(guān)節(jié)病家族 關(guān)節(jié)表現(xiàn)3不對稱關(guān)節(jié)受累 指(趾)炎(臘腸樣改變)影像學(xué)顯示軸性骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3,4指甲變化 (頂針樣)眼部疾病腸道皮膚(銀屑病皮損)賴特氏綜合癥炎癥性腸病未分化型脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎PsA脊柱關(guān)節(jié)炎家族影響脊柱2 以炎癥為特點主要影響影響組織2：結(jié)締組織關(guān)節(jié)滑膜附著點Fitzgerald O. In Firestein GS et al,

6、eds. Kelleys textbook of rheumatology, 8th edition, 2009;10:12011216; Brent LH. eMed J. 2001;2:123; 3.Gilliland WR. In: West S: Rheumatology secrets, 2nd ed. 2002;276-280; 4.Quiero R et al. Semin Arthritis Rheum. 2002;31:264-270.腸道炎性腸病腸源性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎AS是系統(tǒng)性的炎性疾病中軸疾病 骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎 泌尿道 泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病 關(guān)節(jié)炎, 附著點炎,

7、 指趾炎 眼 葡萄膜炎皮膚 銀屑病Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1029-35AS患者伴發(fā)EAM的比例EAMPrevalence in AS Patients (%) Anterior uveitis30-50 IBD5-10 Subclinical inflammation of the gut25-49 Cardiac abnormalitiesConduction disturbancesAortic insufficiency1-33 1-10 Psoriasis10-20 Renal abnormalities10-35 Lung abn

8、ormalitiesAirways diseaseInterstitial abnormalitiesEmphysema40-88 82 47-65 9-35 Bone abnormalitiesOsteoporosisOsteopenia11-18 39-59 Elewaut D & Matucci MC. Rheumatology 2009;48:1029-1035Terminal ileitisAnterior uveitisCardiac abnormalitiesIncreased mortality in AS, especially in male patients對照組AS 患

9、者男性 AS 患者女性 AS 患者AS患者尤其是男性患者的死亡率增加Increased mortality in ankylosing spondylitis is related to disease activity.與較少使用非甾體類抗炎藥物相關(guān)AS患者死亡率增高與疾病活動度相關(guān)提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療ASAS 2009定義未定義的影像學(xué)結(jié)構(gòu)性損傷，通常MRI表現(xiàn)為髂骶關(guān)節(jié)炎根據(jù)X線片定義的結(jié)構(gòu)性脊柱損傷，常伴明確的影像學(xué)髂骶關(guān)節(jié)炎背痛 MRI背痛影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅根據(jù)NY修正版標(biāo)準(zhǔn)定義的影像學(xué)髂

10、骶關(guān)節(jié)炎 Stage 1 Stage 2 Stage 3 34中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的ASAS診斷標(biāo)準(zhǔn)Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.患者 3 個月腰背疼，發(fā)病時年齡 45 歲 * SpA 特征 炎癥性腸病 關(guān)節(jié)炎 起止點炎(腳后跟) 葡萄膜炎 趾炎 銀屑病 克羅恩病/結(jié)腸炎 對NSAIDs應(yīng)答良好 SpA家族病史 HLA-B27 CRP水平上升影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎*+1 SpA 特征*HLA-B27+ 2 其他 SpA 特征*或 *影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎MRI若顯示活動性 (急性) 炎癥，則提示存在SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎按修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，

11、存在明確的影像學(xué)陽性骶髂關(guān)節(jié)炎靈敏度 83%，特異性 84% 首次出現(xiàn)癥狀首次診斷年齡男性 (N=920)女性 (N=476)001020304050607020408060100患者比例 (%)平均延遲 8.8年 B27(+) 8.5 vs B27(-) 11.4確診延遲可導(dǎo)致不良臨床轉(zhuǎn)歸強直性脊柱炎確診常常延遲Feldtkeller E et al. Rheumatol Int 2003;23:6166and Sengupta R & Stone MA. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:496-503提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱

12、炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療Nature Rev Drug Discovery 2012;11:763基于IL17作用機制的藥物研發(fā)骨重塑過程中的三條信號傳導(dǎo)通路Rheum Dis Clin N Am 2012;38:555NSAIDs可能抑制骨破壞的進程Poddubnyy DEULAR 2012新骨形成的模式和治療靶點Arthritis Rheum 2011；63:2215基礎(chǔ)研究對臨床靶向治療的啟示1、早期治療控制炎癥、預(yù)防分子轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的新骨形成2、聯(lián)合生物制劑和NSAIDs3、研制新骨形成信號傳導(dǎo)通路的拮抗劑， 如noggin 拮抗BMP Wnt的抑制劑DKK-1或sclerostin目前進入臨床研究對骨破壞和骨形成的藥物Ustekinumab 的臨床試驗Cases（%）Placebo (n=206)Ustekinumab 45mg(n=205)Ustekinumab 90mg(n=205)24 weeks cases（%）ACR20Placebo (n=206)Ustekinumab 45mg(n=205)Ustekinumab 90mg(n=205)Lancet. 2013; pii: S0140-6736(13)60594 在歐洲人和亞洲人中，有101個基因