急性心肌梗死與冠脈介入治療教學(xué)課件

1、急性心肌梗死和冠脈介入治療急性心肌梗死概述AMI病理生理 冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI 心力衰竭 心律失常、猝死死亡mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)纖維帽形成巨嗜細(xì)胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動脈斑塊動脈粥樣硬化adventitialipid corelipid corethrombus不穩(wěn)定的冠狀動脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部不穩(wěn)定斑塊危險因素腦梗死TI

2、A心肌梗死MI外周動脈疾病血 管 事 件破裂血栓形成CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高 UA非ST段抬高AMI ST段抬高AMIWHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀心電圖改變心肌酶學(xué)指標(biāo)關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明凡具備二條或以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷所謂癥狀即指典型胸痛持續(xù)半小時以上，或同時伴有大汗、惡心嘔吐等心肌酶學(xué)指標(biāo)是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特異性蛋白AMI診斷中的一些特殊情況老年急性左心衰竭糖尿病心肌梗死反復(fù)發(fā)作至R波逐漸丟失夾層動脈瘤并AMI胸痛超過12小時以上的AMILBBB時的AMIST段壓低型AMI暈厥、休克、猝死等為首發(fā)癥狀的AMIAMI

3、的鑒別診斷變異型心絞痛心肌炎急性肺栓塞動脈夾層急腹癥其它AMI機械并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂心室游離壁破裂AMI血清學(xué)指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）存在多臟器的胞漿中，以心、肝、骨骼肌和腎為主一般MI后6-8小時開始升高，達(dá)峰時間12-48小時，3-5天后回落至正常值酶促偶聯(lián)法，正常值小于40 IU/L心肌炎、肝炎、外傷和心衰時升高M(jìn)I后GOT下降，GPT反應(yīng)性升高敏感性達(dá)90%，特異性差乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH）廣泛分布，以心、肝和骨骼肌中為最多酶促偶聯(lián)法，正常值LDH小于180 IU/L，LDH140 IU一般MI后8-12小時開始升高，24-72小時達(dá)峰值，4-16天降至正常水平。特點：緩

4、慢升高，緩慢下降肝損傷、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒時可升高，RBC中高濃度，溶血時可明顯升高敏感性70%，特異性差肌紅蛋白（MYO）廣泛分布于心肌和骨骼肌細(xì)胞中，其主要功能是儲存和輸送氧氣發(fā)病后2-3小時即可升高，6-12小時達(dá)峰，24-48小時恢復(fù)至正常值正常水平：小于85 ug/l敏感性為100%，但特異性差影響因素主要是骨骼肌疾病肌酸激酶及同功酶CK主要分布于骨骼肌、心肌和腦組織，其同功酶有MM（骨骼?。B（心?。┖虰B（腦組織）酶促偶聯(lián)法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IUMI后4-8小時開始升高，達(dá)峰時間12-36小時，2-4天回落至正常范圍敏感性及特異性均在9

5、0%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特異性，小于5%心源性的可能性不大影響因素：過度運動、感冒發(fā)燒、骨骼肌疾病、腦部疾病和代謝性疾病等肌鈣蛋白T和I心肌特異性功能蛋白，其功能是和鈣離子結(jié)合啟動心肌細(xì)胞收縮分子量小，約6%以游離狀態(tài)存在于胞漿中，受損后極易漏出TNT升高1-6小時，達(dá)峰10-12小時，持續(xù)3周TNI升高3-6小時，達(dá)峰14-18小時，持續(xù)1周敏感性和特異性均為100%（相對于AMI）各種血清學(xué)指標(biāo)的比較血清學(xué)指標(biāo)升高時間達(dá)峰時間回落時間GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-

6、187肌紅蛋白2-46-121-2血清學(xué)指標(biāo)的特異性比較血清學(xué)指標(biāo)敏感性特異性 GOT 90 ？ LDH1 90 ？ CK-MB 100 90 TNT 100 100 TNI 100 100 肌紅蛋白 100 ？血清學(xué)指標(biāo)在AMI診斷中的地位AMI的表現(xiàn)順序：臨床癥狀-心電圖-血清學(xué)指標(biāo)絕大多數(shù)AMI顯而易見，通過癥狀和心電圖即可作出診斷血清學(xué)指標(biāo)的檢查需要一定時間血清學(xué)指標(biāo)僅作為進(jìn)一步確診的手段，或作為某些特殊臨床情況下的必須手段一旦AMI的診斷確立，應(yīng)立即開始治療，不可因等待血清學(xué)指標(biāo)的結(jié)果而失去最佳時機急性心肌梗死藥物治療一般藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替絡(luò)非班抗凝藥物：低分子

7、肝素硝酸酯類-受體阻滯劑他汀類藥物：辛伐他汀、阿托伐他汀ACEI心肌營養(yǎng)藥物鎮(zhèn)靜、安眠、通便AMI溶栓治療適應(yīng)癥AMI持續(xù)疼痛30分鐘心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯癥狀出現(xiàn)時間：最好6小時，次之612小時，12小時依情況定晚期通暢的益處：作為形成側(cè)枝的備用血管電穩(wěn)定作用左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成減輕左室重構(gòu)及擴張AMI溶栓治療絕對禁忌癥活動性出血懷疑動脈夾層最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙AMI溶栓治療相對禁忌癥高血壓180/110mmHg活動性消化性潰瘍腦血管意外史正用抗凝治療延長CPRDM出血性視網(wǎng)膜病妊娠心原性

8、休克？溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）由C組溶血性鏈球菌產(chǎn)生半衰期1030分鐘與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）用法：150萬U，60分鐘靜滴抗原性，過敏反應(yīng)，低血壓溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）腎臟產(chǎn)生，可從尿中提取血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生uPA非特異性纖溶激活劑用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴無抗原性溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA, rt-PA)人血管內(nèi)皮合成，絲氨酸類蛋白酶與纖維蛋白結(jié)合時活性加強（特異性）半衰期短5分鐘加速給藥法：100毫克67頭30分鐘，33后60分鐘TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘 溶栓劑簡介（第三代）TNKtPA改變t-PA分子3個部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30-50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高 溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50胸痛2小時緩解70以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓酶峰提前：CKMB14小時；CK16小時溶栓再通造影標(biāo)準(zhǔn)冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI 0級：無造影劑通過TIMI 1級：有造影劑通過病變TIMI 2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3級：可充盈整根血管，血流正常溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并