急性胰腺炎的營養(yǎng)治療3課件

1、急性胰腺炎的營養(yǎng)治療大坪醫(yī)院營養(yǎng)科 許紅霞急性胰腺炎的營養(yǎng)治療3急性胰腺炎的營養(yǎng)治療大坪醫(yī)院營養(yǎng)科 許紅霞 胰腺炎（ pancreatitis ）包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的發(fā)病率有上升趨勢。 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥。按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好；而急性出血壞死性胰腺炎則病情險惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，且常常涉及到全身的多個臟器。歡迎 胰腺炎（ pancreatitis ）包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎

2、的發(fā)病率有上升趨勢。 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥。按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好；而急性出血壞死性胰腺炎則病情險惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，且常常涉及到全身的多個臟器。胰腺的解剖生理概要PART I 胰腺是人體第二大腺體，分為胰頭、頸、體、尾4部分，約85%的人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，下端膨大部分稱Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭。這種共同開口或通道是胰腺疾病和膽道疾病、腸道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。胰腺有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能外分泌 胰腺每日分泌12L堿性液體，其中含20種不同的消化酶，可中

3、和胃酸，調(diào)節(jié)PH值，如蛋白水解酶、脂肪水解酶和淀粉溶解酶。內(nèi)分泌 胰島。分泌胰島素、胰高糖素、生長抑素等。急性胰腺炎的致病危險因素PART 2膽道疾病 膽道結(jié)石向下移動過程中，可阻塞膽總管末端，膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入胰管，其中經(jīng)細(xì)菌作用將結(jié)合膽汁酸還原成的游離膽汁酸可損傷胰腺，并激發(fā)胰酶，從而引起胰腺組織壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。十二指腸液反流 當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)反流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液中各種分解蛋白的酶和磷脂酶A，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。過量飲酒 酒精除了能直接損傷胰腺，也能間接刺激胰腺分泌，并可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，其結(jié)果造成胰管內(nèi)壓

4、力增高，細(xì)小胰管破裂，胰液進入胰腺組織間隙，此時多種胰酶被激活，形成對胰腺“自我消化”而發(fā)生急性胰腺炎。其他創(chuàng)傷胰腺血循環(huán)障礙飲食、感染等急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)PART 3腹痛：飽餐、飲酒后，劇烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。膽源性始發(fā)于右上腹。腹脹：早期為反射性，繼發(fā)感染后越嚴(yán)重，排便、排氣停止。惡心、嘔吐腹膜炎體征：壓痛明顯，肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的臨床診斷PART 4實驗室檢查血清淀粉酶值超過500U/dl（正常值40180U/dl）尿淀粉酶明顯升高（正常值80300U/dl）血清脂肪酶明顯升高（正常值23300U/dl）其他：白細(xì)胞增高、高血糖、肝功

5、能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標(biāo)異常等。胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法急性胰腺炎時的營養(yǎng)狀況PART 501當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥病變時，腸道功能紊亂，干擾了胰腺的外分泌和內(nèi)分泌，發(fā)生消化障礙，影響營養(yǎng)素的吸收。再加上腹痛、惡心、嘔吐，導(dǎo)致不能經(jīng)口進食，進而引起一系列代謝障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。02急性出血壞死性胰腺炎產(chǎn)生的水解酶和毒素會引起廣泛的全身代謝障礙，致使廣泛組織破壞而造成多臟器功能衰竭，患者全身代謝處于亢進狀態(tài)，病人對能量和氮的需求均有所增加。重癥急性胰腺炎的代謝狀況與嚴(yán)重敗血癥及創(chuàng)傷類似。急性胰腺炎的營養(yǎng)治療PART 6急性胰腺炎和慢性胰腺炎的營養(yǎng)管理 完全不同 超

6、過80%的慢性胰腺炎患者可以吃正常食物并輔以胰酶； 10-15%的慢性胰腺炎患者需要營養(yǎng)支持， 其中有5%需要管飼營養(yǎng)。急性胰腺炎營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療的目的是抑制胰液的分泌，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，避免加重胰腺的損害，促進胰腺恢復(fù)。急性出血壞死性胰腺炎：腸外營養(yǎng)、腸外+腸內(nèi)、腸內(nèi)。急性水腫型胰腺炎：發(fā)作初期應(yīng)嚴(yán)格禁食水。通常在35天后，病人腹痛明顯減輕、腸鳴音恢復(fù)、血淀粉酶降至正常時可進食無脂肪食物，如米湯、藕粉、菜汁等，禁食濃雞湯、肉湯、魚湯、牛奶、豆?jié){等。病情穩(wěn)定后，可改為低脂肪半流食。急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)治療ESPEN2009胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南 對急性胰腺炎嚴(yán)重程度以及患者營養(yǎng)狀況的判斷是決定是

7、否人工營養(yǎng)的關(guān)鍵因素； 預(yù)計5-7天不能進食的胰腺炎患者需要人工營養(yǎng)支持。ESPEN2009胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南 氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影響胰腺分泌及功能。 如果運用脂肪乳，必須定期檢測血清甘油三脂水平。 在沒有引起高甘油三酯血癥的情況下，靜脈運用脂肪乳是安全可行的。 僅在不能耐受EN的情況下，使用PN。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的啟用及增加，PN逐步減少。 應(yīng)用PN時，要避免過度喂養(yǎng)。腸外配方中，添加谷氨酰胺被認(rèn)為是有益的。ESPEN2009胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南CSPEN2019胰腺疾病指南 輕至中度胰腺炎患者在起病初2-5天應(yīng)禁食，并給予糖、電解質(zhì)輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，第5-7天起嘗試給予含碳水

8、化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量的蛋白質(zhì)。C蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊. 中華醫(yī)學(xué)會.2019ESPEN2019胰腺疾病指南 對于輕度急性胰腺炎患者，EN并未顯示出對病程有積極的影響，僅推薦適用于患者5-7天后任不能正常進食者使用。 對于重癥胰腺炎，如果需要時，應(yīng)該在PN的基礎(chǔ)上增加EN。Clinical Nutrition （2019）25,275-284急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)治療123腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的時機腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方CSPEN2019指南推薦只要胃腸道解剖與功能允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。A蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊. 中華醫(yī)學(xué)會.2019腸內(nèi)營養(yǎng)過渡

9、的時機應(yīng)考慮的因素癥狀：發(fā)熱、腹痛（進食后疼痛）等。體征：體溫、壓痛、反跳痛等。胰酶：淀粉酶、脂肪酶。血象：感染征象。循序漸進：5%GS溫開水EN腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)者選擇空腸營養(yǎng)。CESPEN2019胰腺疾病指南R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition (2019) 25,275-284.CSPEN2019胰腺疾病指南推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)。A蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊. 中華醫(yī)學(xué)會.20

10、19 生理研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物質(zhì)進入消化道的位置。 目前普遍認(rèn)為EN輸入體內(nèi)的部位越遠離胰腺，對胰腺外分泌的刺激就越小，實驗證實從十二指腸遠端注入營養(yǎng)液對胰腺外分泌無明顯影響1，距Treitz韌帶2030 cm遠的空腸處注入營養(yǎng)液對胰腺外分泌幾乎無影響2，空腸內(nèi)營養(yǎng)一直以來被認(rèn)為是SAP營養(yǎng)支持治療的最佳選擇1Hegazi RA, OKeefe SJ. Nutritional immu-nomodulation of acute pancreatitis J. Curr Gastroenterol Rep, 2019, 9 ( 2 ):

11、 99-106.2 EckerwallGE, Axelsson JB, AnderssonRG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: a clinical randomized study J. Ann Surg, 2019, 244 (6): 959-965.腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方短肽類配方可安全使用。A如能耐受后，可嘗試于標(biāo)準(zhǔn)配方。CESPEN2019胰腺疾病指南R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition (2019) 25,275-284.CSPEN2019胰腺疾病指南推薦推薦給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。A蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊. 中華