急肺栓塞診斷方式與治策略課件

1、 急性肺栓塞 診斷方式與治療策略 栗印軍 沈陽市第四人民醫(yī)院 心內(nèi)科概況 肺動脈栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一種比較常見的心血管急癥，其臨床癥狀缺乏特異性，診斷困難，容易漏診，而早期治療效果明顯，因此早期診斷極其重要。 2008年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)公布了急性肺動脈栓塞診治指南，該指南與ESC2000年指南相比，在疾病嚴重判斷、診斷手段及流程、治療等方面均有更新。肺動脈的流行病學 根據(jù)1979-1999年的數(shù)據(jù)，美國住院患者中PE的發(fā)生率為0.4%。盡管美國每年診斷為PE的患者數(shù)僅為40-53例/100000人，據(jù)估計美國每年有600000人患PE。在法國，VTE及

2、PE的發(fā)病率分別為183例/100000及60例/100000。PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，PE真實的發(fā)病率難以獲得。肺動脈栓塞(PE)與深部靜脈血栓形成(DVT)的關系 PE及深部靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的兩種臨床表現(xiàn)，有著共同的易患因素。 約50%的近端DVT患者存在缺乏癥狀的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。 急性肺動脈栓塞的易患因素PE的患者可有一個或多個易患因素，無任何易患因素的PE患者約占20%。常見易患因素有：年齡VTE病史生長活躍的腫瘤肢體癱瘓、長期臥床、長期靜坐

3、先天性或后天獲得性血栓形成傾向激素替代療法和口服避孕藥等急性肺動脈栓塞的病理生理學1 30%-50%以上的肺動脈血管床被血栓閉塞時，急性PE的主要后果是使血流動力學受到明顯影響。大血栓或多發(fā)血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心室的代償范圍 可致電機械分離導致患者猝死或暈厥、低血壓 急性右心衰竭進展為休克或死亡。 室間隔向左移位導致左心室舒張功能障礙進一步減少心排血量。急性肺動脈栓塞的病理生理學2由于栓塞復發(fā)和(或)右心室功能惡化，通常在發(fā)病的24-48小時內(nèi)出現(xiàn)第二次血流動力學不穩(wěn)定的情況。發(fā)病之前的心血管疾病可能影響患者代償能力，最終影響預后。PE患者呼吸功能不全主要是血流動力學不穩(wěn)定的結(jié)果

4、。繼發(fā)于心排血量降低的混合靜脈血氧飽和度下降、通氣/灌注不匹配導致低氧血癥。急性肺動脈栓塞的嚴重程度及危險分層 “PE的嚴重程度”應依據(jù)與PE相關的早期死亡風險的評估，而不是 依據(jù)解剖學負荷、肺動脈內(nèi)血栓形狀及分布。 目前的指南建議以PE相關的早期死亡風險水平替代以往“大面積” “次大面積”“非大面積”PE術語。 依據(jù)危險分層指標對PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的風險進行危險分層。 危險分層指標包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標記物。根據(jù)上述指標可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者。這種危險分層也用于疑診PE的患者。急性肺動脈栓塞的危險分層(2008ESC) PE相關早期 死亡

5、風險危險分層指標可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危15%+(+)a(+) a溶栓或血栓清除術非高危中危3%-15%_+住院治療+_+低危65歲+1 既往DVT或PE+3 既往DVT或PE+1.5 1個月內(nèi)手術或骨折+2 近期手術或制動+1.5 生長活躍的腫瘤+2 腫瘤+1癥狀癥狀 單側(cè)下肢痛+3 咯血+2 咯血+1臨床體征臨床體征 心率 心率 75-94/min+3 100/min+1.5 95/min+5下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫+4DVT的臨床體征+3臨床判斷PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發(fā)生的可能性總分臨床評估PE發(fā)生的可能性低約0-3低級0-1中級4

6、-10中級2-6高級11高級7PE發(fā)生的可能性不太可能0-4很可能4 這兩項評分系統(tǒng)，可以將PE發(fā)生的可能性分為：低、中、高3個等級 或者 有可能、PE不大可能兩個等級。 在低、中、高3個等級的患者中，PE發(fā)生的比例分別約為10%、30%、65%。急性肺動脈栓塞的其它臨床表現(xiàn)頑固性的竇性心動過速頑固性的低氧血癥體征：紫紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大等心電圖：急性右心負荷增加的表現(xiàn)胸部X線片：肺動脈增寬急性肺動脈栓塞治療策略1、血液動力學及呼吸支持缺氧及低碳酸血癥在PE患者中是常見的。大多數(shù)患者為 中度缺氧。通常通過導管吸氧即可糾正缺氧，很少需要機械通氣?？赏ㄟ^降低體溫、鎮(zhèn)靜等措施降低氧耗量。只有少數(shù)

7、患者需要機械通氣。如果需要機械通氣，應注意避免血流動力學方面的副作用。機械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大面積PE患者靜脈回流量減少、右心衰惡化。大面積肺栓塞可因體循環(huán)血壓的急劇下降導致患者死亡。因此循環(huán)支持治療至關重要。對于血壓正常而心臟射血分數(shù)低的患者適當補液可增加心臟指數(shù)，但是容量負荷增加會使右室進一步擴張，使右室心肌收縮力下降而加重右心衰竭。中等劑量的多巴酚丁胺或多巴胺，對于血壓正常而心臟射血指數(shù)低的肺患者，可增加心臟指數(shù)和組織供氧而對心率影響不大，但是可使通氣與血液比例(V/Q)失調(diào)加重，缺氧加重。急性肺動脈栓塞治療策略2、溶栓治療 溶栓能迅速解除栓子的機械性梗阻，改善血液動力學。 幾種常

8、用的溶栓方案如下：鏈激酶：25萬U負荷量，30min之后，10萬U/h持續(xù)給藥12-24小時。尿激酶：4400U/kg負荷量，10min后，4400U/(kg.h)，持續(xù)給藥12-24小時。尿激酶短程溶栓方案：150-300萬U，給藥時間2h。rtPA100mg，給藥時間2小時。使用rPA（瑞替普酶）溶栓治療PE用法用量18mg（10MU）瑞替普酶用5-10ml注射用水溶解，靜脈推注2-5分鐘，30分鐘后重復一次給藥。注射時應該使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合后給藥，也不能與其他藥物使用共同的靜脈通路常規(guī)使用抗凝藥物 適應癥2個肺葉以上的大塊肺栓塞 不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血

9、流動力學有改變者(3) 并發(fā)休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者使用rPA溶栓治療PE 時間窗 起病48小時內(nèi)即開始溶栓能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用使用rPA溶栓治療PE急性肺動脈栓塞治療策略3、抗凝治療 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可以降低病死率、 預防復發(fā)，出血風險小，適用于各種類型的肺栓塞者。 常用抗凝藥物及方法： 能迅速起效的抗凝藥物有：普通肝素

10、、低分子肝素、磺達肝素等；之后序貫口服維生素K拮抗劑(華法林)。VK拮抗劑3天后起效。 普通肝素：根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量 (1.5-2.3倍) 低分子肝素：肝素或低分子肝素的使用，應當至維生素K拮抗劑達標后(INR2-3)急性肺動脈栓塞治療策略長期抗凝及二級預防問題： 華法林抗凝時間應當多久，臨床研究結(jié)果如下：對于不明原因的靜脈血栓栓塞(VTE)，短程抗凝也不應短于4-6周?？鼓?個月與抗凝6-12個月其復發(fā)的風險差異無統(tǒng)計學意義。終身抗凝可以使VTE復發(fā)的風險降低90%，但出血風險明顯增加，而且需要反復的抽血化驗。是否長期抗凝需要權衡復發(fā)與出血的風險 ACCP2008年建議3個月以上的短程抗凝。對于不明原因的肺栓塞，建議口服華法林至少3個月，是否終身抗凝一定要權衡利弊。急性肺動脈栓塞治療策略4、其它治療：肺動脈血栓清除術經(jīng)皮導管消融及碎栓術靜脈濾器急性