成人慢性腎病貧血臨床治療指南課件

1、成人慢性腎病貧血臨床實(shí)踐治療指南鐵劑的應(yīng)用American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.VEN-PM1477/01-10-2007前言本版指南由美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation)編寫在1997年, 2000年版本基礎(chǔ)上修訂而成發(fā)表于2006年American Journal of Kidney Diseases雜志 VEN-PM1477/01-10-2007名詞縮寫CKD:慢性腎臟病ESA:紅細(xì)胞生成刺激劑 HD-CKD:進(jìn)行血液透析的慢性腎病ND-CKD:未進(jìn)行透析的慢性腎病PD-CKD:進(jìn)行腹膜

2、透析的慢性腎病TSAT:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度CHr:網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量 RCT:隨機(jī)對(duì)照研究VEN-PM1477/01-10-2007內(nèi)容CKD貧血概述CKD貧血鐵劑治療指南鐵代謝狀況評(píng)價(jià) 鐵劑治療目標(biāo)鐵劑給藥途徑鐵劑過(guò)敏反應(yīng)總結(jié)VEN-PM1477/01-10-2007CKD貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑治療目標(biāo):血清鐵蛋白上限如果血清鐵蛋白500ng/ml,尚沒(méi)有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療沒(méi)有RCT比較血清鐵蛋白超過(guò)與低于500ng/ml的療效和安全性幾乎沒(méi)有研究評(píng)價(jià)血清鐵蛋白500ng/ml

3、時(shí)的鐵劑療效沒(méi)有研究提供血清鐵蛋白目標(biāo)500ng/ml的安全性資料大量資料表明,血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲(chǔ)備正?；蛘叱^(guò)正常水平VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑給藥途徑VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑給藥途徑:HD-CKD患者對(duì)于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈” VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑: 療效相當(dāng)治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs. 安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)VEN-PM1477/01-10-2007HD-CK

4、D 口服鐵劑 VS. 安慰劑: 療效相當(dāng)三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周?？诜F劑組安慰劑組VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD 靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑療效評(píng)估指標(biāo)研究數(shù)量/設(shè)計(jì)患者總數(shù)研究一致性是否為直接證據(jù)Hb/Hct水平ESA劑量3項(xiàng)RCT107研究間沒(méi)有明顯不一致性直接證據(jù)三項(xiàng)RCT比較口服 vs. 靜脈鐵劑治療HD-CKD患者的療效研究概況VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD

5、:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性*VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性VEN-PM1477/01-10-2007HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑研究結(jié)果證據(jù)質(zhì)量療效的定性描述研究結(jié)果重要性中高高質(zhì)量靜脈鐵劑帶來(lái)更多收益:1)IV組平均Hb水平較PO組高0.9-4.5g/dl2)IV組的平均ESA劑量低于PO組 1項(xiàng)研究: 降低92IU/kg/16wk 1項(xiàng)

6、研究:降低3513IU/次中度三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的總結(jié)VEN-PM1477/01-10-2007北美臨床研究: 維樂(lè)?？焖?、持久提高Hb水平77例HD-CKD貧血患者接受10劑維樂(lè)福治療:1次/1-2天,100mg/次, 靜脈推注5分鐘以上,透析開始后30分鐘內(nèi)使用箭頭表示維樂(lè)福十次給藥的時(shí)間點(diǎn)*較基線平均變化值的95%CI不包括0在內(nèi)American Journal of Kidney Disease 2001;37:300-3070102030405060101112Hb(g/dl)開始鐵劑治療后的天數(shù)*Hb水平在第3劑后即顯著高于基線，且在治療結(jié)束后5周仍顯著高于基線VEN-PM147

7、7/01-10-2007北美臨床研究: 維樂(lè)福快速、持久提高TSAT水平American Journal of Kidney Disease 2001;37:300-307箭頭表示維樂(lè)福十次給藥的時(shí)間點(diǎn)*較基線平均變化值的95%CI不包括0在內(nèi)0102030405060102030轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)開始鐵劑治療后的天數(shù)*VEN-PM1477/01-10-2007北美臨床研究: 維樂(lè)?？焖佟⒊志锰岣哞F蛋白水平American Journal of Kidney Disease 2001;37:300-307箭頭表示維樂(lè)福十次給藥的時(shí)間點(diǎn)*較基線平均變化值的95%CI不包括0在內(nèi)01020304

8、05060102030鐵蛋白 (ng/ml)開始鐵劑治療后的天數(shù)*VEN-PM1477/01-10-2007中國(guó)臨床研究: 維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑120例HD-CKD貧血患者隨機(jī)接受維樂(lè)福治療:200mg/次,稀釋于100ml生理鹽水,每次透析開始后2小時(shí)通過(guò)透析器靜脈端點(diǎn)滴至少30分鐘以上, 直至完成總預(yù)計(jì)補(bǔ)鐵量琥珀酸亞鐵:200mg, 3次/日, 共8周中華腎臟病雜志.2004;20:51-5517.97.9051015201650369121518511820100200300400500600HbTSAT鐵蛋白治療后Hb增加幅度(g/l)治療后TSAT增加幅度(%)治療后鐵蛋白增加幅度(u

9、g/l)維樂(lè)?？诜F劑VEN-PM1477/01-10-2007歐洲臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)化EPO治療Am J Kidney Dis.2001;38:109-117386例HD-CKD患者在24個(gè)月中接受維樂(lè)福+EPO治療。根據(jù)鐵儲(chǔ)備情況、Hb水平調(diào)整劑量維樂(lè)福在顯著改善血清鐵蛋白、維持Hb水平穩(wěn)定前提下，明顯減少EPO用量01234567891011121314151617181920212223240501001502002509101112130100200300400500600700N2282322332252302332302132122112152192182142142112132

10、13220223231222219218月鐵蛋白(ng/ml)Hb(g/dl)EPO用量(IU/kg.W)時(shí)間(月)VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑給藥途徑: ND-CKD/PD-CKD患者對(duì)于ND-CKD、PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可” VEN-PM1477/01-10-2007ND-CKD: 靜脈鐵劑 VS 口服鐵劑4項(xiàng)RCT比較口服 vs 靜脈鐵劑治療ND-CKD患者療效:研究概況:存在諸多局限性和缺陷療效評(píng)估指標(biāo)Hb/Hct水平ESA劑量研究數(shù)量/設(shè)計(jì)4項(xiàng)RCT患者總數(shù)342研究結(jié)果一致性研究間存在不一致性*是否為直接證據(jù)結(jié)果可應(yīng)用程度存在不確定性*其他問(wèn)題Sp

11、arse data *2項(xiàng)研究IV鐵劑組Hb水平顯著提高,1項(xiàng)研究沒(méi)有顯著提高；只有1項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了ESA劑量的改變*4項(xiàng)研究之間存在下列方面 存在顯著差異 1)ESA用法、應(yīng)用時(shí)機(jī)以及是否 對(duì)ESA使用進(jìn)行校正 2)鐵劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量 3)基線時(shí)貧血的嚴(yán)重程度*缺乏口服鐵劑與安慰劑療效對(duì)比的研究數(shù)據(jù)VEN-PM1477/01-10-2007ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑研究結(jié)果總結(jié): 靜脈鐵劑可能更有益研究結(jié)果證據(jù)質(zhì)量療效的定性描述研究結(jié)果重要性中高靜脈鐵劑可能更有益:1)IV組平均Hb水平較PO組高0.3-1.1g/dl；2項(xiàng)研究結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2)1項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了ESA劑量的改變

12、,但I(xiàn)V組和PO組沒(méi)有差異中度VEN-PM1477/01-10-2007PD-CKD:靜脈鐵劑 VS 口服鐵劑PD-CKD患者不存在透析相關(guān)的失血指南制訂小組認(rèn)為PD-CKD患者更類似于ND-CKD患者,適用于ND-CKD的治療推薦亦適用于PD-CKD患者 關(guān)于PD-CKD患者的研究沒(méi)有RCT在PD-CKD患者中比較靜脈鐵劑與口服鐵劑的療效 PD-CKD患者類似于HD-CKD? 或是ND-CKD? 還是不同于任何一種？VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑靜脈蔗糖鐵和口服鐵劑治療非透析CKD患者的比較研究Nephron Clin Pract 200

13、5;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑開放式、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究入選標(biāo)準(zhǔn)成年ND-CKD患者Ccr40ml/minHb10.5g/dl、TSAT25%、SF300ng/ml96例ND-CKD患者隨機(jī)分組硫酸亞鐵組(n=48)325mg 3次/日維樂(lè)福組(n=48)200mg/周,共5劑每次200mg靜脈推注超過(guò)5分鐘Nephron Clin Pract 2005;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑維樂(lè)福和口服鐵劑均有效升高Hb水平(P=NS)Nephro

14、n Clin Pract 2005;100:c55c62維樂(lè)?？诜F劑患者:維樂(lè)福 48 42 42 39 口服鐵劑 48 45 45 440.3P=0.0020.6P0.00010.7P0.0001P0.00011P0.00010.7P0.0170.30153643基線00.20.40.60.81.01.2(天)Hb水平的改變(g/dl)VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑對(duì)于基線血清鐵蛋白100ng/ml的患者,維樂(lè)福更顯著升高Hb水平,優(yōu)于口服鐵劑43天時(shí)Hb水平的升高(g/dl)P0.05Nephron Clin Pract 2005;1

15、00:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑維樂(lè)福使更多患者的Hb11g/dlHb11g/dl的患者比例%P=0.028Nephron Clin Pract 2005;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑維樂(lè)福升高Hb的同時(shí)改善鐵儲(chǔ)備,優(yōu)于口服鐵劑Nephron Clin Pract 2005;100:c55c620501001502002503003500-50血清鐵蛋白的升高(ng/ml)維樂(lè)福治療后血清鐵蛋白顯著升高口服鐵劑治療后血清鐵蛋白沒(méi)有明顯變化247P=0

16、.014325P0.0001288P0.0001P=0.2713.6P0.662.8P0.36-5.1153643維樂(lè)福 口服鐵劑 基線(天)患者:維樂(lè)福 48 42 42 39 口服鐵劑 48 45 45 44VEN-PM1477/01-10-2007美國(guó)NDCKD臨床研究：維樂(lè)福優(yōu)于口服鐵劑維樂(lè)福顯著升高TSAT,口服鐵劑治療后TSAT無(wú)明顯升高TSAT的升高%*#與基線相比*p5分鐘, 1次/周, 可以安全有效地治療ND-CKD貧血患者Nephron Clin Pract 2005;100:c55c62VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑過(guò)敏反應(yīng)VEN-PM1477/01-10

17、-2007臨床應(yīng)用的靜脈鐵劑右旋糖酐鐵非右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵VEN-PM1477/01-10-2007靜脈鐵劑的不良事件概況各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng)鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑不良事件評(píng)價(jià):研究類型不良事件發(fā)生率取決于研究的設(shè)計(jì)模式和嚴(yán)謹(jǐn)性用藥后的直接觀察不良反應(yīng)的雙盲對(duì)照研究前瞻性非對(duì)照臨床研究回顧性研究采用病例記錄或大型數(shù)據(jù)庫(kù)藥物監(jiān)測(cè)研究采用國(guó)家強(qiáng)制性報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑不良事件評(píng)價(jià):存

18、在問(wèn)題缺乏判斷鐵劑相關(guān)不良事件的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏區(qū)分過(guò)敏和非過(guò)敏反應(yīng)的方法前瞻性、回顧性、藥物監(jiān)測(cè)研究均存在偏倚開展隨機(jī)對(duì)照研究不現(xiàn)實(shí)(不良事件發(fā)生率低)各種劑型的鐵劑安全性比較仍然依賴于回顧性分析大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)分析藥物監(jiān)測(cè)研究VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑的不良事件發(fā)生率:右旋糖酐鐵*嚴(yán)重不良事件定義:McCarthy 2000:發(fā)生喘鳴、呼吸困難的可疑過(guò)敏反應(yīng)；Walters 2005:透析同日需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥研究者/年研究設(shè)計(jì)N患者類型嚴(yán)重不良事件*發(fā)生率%McCarthy2000回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)分析254HD0.8(第1療程)Walters2005回顧性數(shù)

19、據(jù)庫(kù)分析20213HDPD0.035(試驗(yàn)劑量或第一次用藥時(shí)需要復(fù)蘇的不良事件)0.69(全部對(duì)右旋糖酐的過(guò)敏反應(yīng))首次接受右旋糖酐鐵治療患者的不良事件發(fā)生率VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑的不良事件發(fā)生率:葡萄糖酸鐵首次接受葡萄糖酸鐵治療患者的不良事件發(fā)生率研究者/年研究設(shè)計(jì)N患者類型嚴(yán)重不良事件*發(fā)生率%Michael2002隨機(jī)對(duì)照交叉2534HD0.6*嚴(yán)重不良事件定義:藥物不耐受,包括過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、寒顫、背痛、惡心、呼吸困難/胸痛、面部潮紅、皮疹、皮膚卟啉癥、需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥的不良事件VEN-PM1477/01-10-2007鐵劑的不良事件發(fā)生率:蔗糖鐵研究者/年研究設(shè)計(jì)N患者類型嚴(yán)重不良事件*發(fā)生率%Aronnff2004前瞻性隊(duì)列分析665HD0Blaustein2003前瞻性隊(duì)列分析107腎功能3-5級(jí)(1PD,2HD)0Charytan2004前瞻性隊(duì)列分析13