護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理課件

1、護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理（優(yōu)選）護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急以及自理能力的評(píng)估結(jié)果，由醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級(jí)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。什么是分級(jí)護(hù)理制度？依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理 、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別在一覽卡上設(shè)護(hù)理標(biāo)記，特級(jí)護(hù)理為深紅色，一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為綠色，三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記。根據(jù)不同的護(hù)理級(jí)別為患者實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)。一、護(hù)理級(jí)別2、 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；B 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者雙人查對(duì)雙簽名 班班查對(duì)勿忘記三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理

2、要點(diǎn)B 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者某某床住很久了，今天大查對(duì)的醫(yī)囑我們就不對(duì)他了病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。4輸血前再次由兩名護(hù)士三查十對(duì)，填寫(xiě)輸血記錄單，無(wú)誤后在交叉配血單上簽全名后方可輸入。如有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清后，方可執(zhí)行。同學(xué)，把某某床針打了，順便把他的藥給發(fā)了B 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者4、 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度5）使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)藥2005438號(hào)文件)。1采血樣時(shí)，應(yīng)在床旁核對(duì)試管上的床號(hào)、

3、姓名，配血單上的床號(hào)、姓名是否與患者相符?；颊呷朐汉髴?yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。根據(jù)患者Earthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。(見(jiàn)表一)自理能力的等級(jí)分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)。它是對(duì)進(jìn)食洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分來(lái)對(duì)它進(jìn)行分級(jí)（見(jiàn)表二）二、分級(jí)方法自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴(lài)總分40分全部需要他人照顧中度依賴(lài)總分41-60分大部分需他人照顧輕度依賴(lài)總分61-99分小部分需他人照顧無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照顧表一 自理能力分級(jí)序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分

4、幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：_分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃勾。表二 Barthel指數(shù)評(píng)定量表3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理等級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)二、分級(jí)方法（一）病情依據(jù)符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理A 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者B 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者C 各種復(fù)雜或大手

5、術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn) 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如：口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實(shí)施床旁交接班。三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理（一）病情依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理A 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者C 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者D 自理能力重度依賴(lài)的患者三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)一級(jí)護(hù)理（二）護(hù)理

6、要求1、 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)一級(jí)護(hù)理（一）病情依據(jù)符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理A 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者B 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者C 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)二級(jí)護(hù)理（二）護(hù)理要求1、 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、 根據(jù)患者病情，測(cè)

7、量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)二級(jí)護(hù)理（一）病情依據(jù).病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。（二）護(hù)理要求1、 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn)三級(jí)護(hù)理 護(hù)理查對(duì)制度找找下面這些壞習(xí)慣我們都有嗎今天醫(yī)囑沒(méi)什么變化我們只對(duì)新病人的，老病人就不對(duì)了找找下面這些壞習(xí)慣我們都有嗎苯磺酸氨氯地平片都是2.5一顆的，應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題

8、找找下面這些壞習(xí)慣我們都有嗎同學(xué)，把某某床針打了，順便把他的藥給發(fā)了找找下面這些壞習(xí)慣我們都有嗎1床，打針了找找下面這些壞習(xí)慣我們都有嗎醫(yī)生讓我給2床打針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑找找下面這些壞習(xí)慣我們都有嗎某某床住很久了，今天大查對(duì)的醫(yī)囑我們就不對(duì)他了甲床的液體給乙床輸了；甲床的輸液卡掛到了乙床。甲床的口服藥發(fā)給了乙床；該采集甲床的血液標(biāo)本采成了乙床；腕帶發(fā)放錯(cuò)誤；為患者轉(zhuǎn) 床后沒(méi)有及時(shí)更改腕帶的信息；甲病人的醫(yī)囑開(kāi)到了乙病人電子病歷上；氧氣的流量與實(shí)際不符。10%的濃氯化鈉和10%的葡萄糖酸鈣的玻璃瓶外形相似，導(dǎo)致發(fā)放錯(cuò)誤 近年來(lái)我們身邊常發(fā)生的查對(duì)不良事件查對(duì)：是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理和治療前、中、后

9、必不可少的重要步驟，直接關(guān)系到病人安全和護(hù)理治療效果，是最重要、最根本的護(hù)理制度之一。什么是查對(duì)制度?查對(duì)制度：是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格進(jìn)行三查八對(duì)，保證病人的安全和護(hù)理工作正常進(jìn)行。查對(duì)制度是護(hù)理安全的保障一、醫(yī)囑查對(duì)制度 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 三、輸血查對(duì)制度 四、手術(shù)患者查對(duì)制度（略）五、供應(yīng)室查對(duì)制度（略）六、飲食查對(duì)制度（略）七、腕帶標(biāo)示制度（略）八、標(biāo)本采集查對(duì)制度（略）查對(duì)制度的內(nèi)容1）病區(qū)護(hù)士站的辦公護(hù)士認(rèn)真校對(duì)醫(yī)囑，特別注意查對(duì)藥品的名稱(chēng)、規(guī)格，用藥劑量、途徑、方法、時(shí)間和頻次。執(zhí)行醫(yī)囑做到“五不執(zhí)

10、行”, 通過(guò)電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 醫(yī)囑五不執(zhí)行：A 、口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（除搶救和手術(shù)外）；B、醫(yī)囑不全不執(zhí)行；C、醫(yī)囑不清不執(zhí)行；D、用藥時(shí)間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行；E、自備藥無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行。查對(duì)制度的內(nèi)容一醫(yī)囑查對(duì)制度（2） 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（3） 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。如有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清后，方可執(zhí)行。（4） 搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士聽(tīng)后應(yīng)復(fù)述一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無(wú)誤后，方可執(zhí)行。并保留用過(guò)的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后再丟棄。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽名。（5） 重整醫(yī)囑后，必

11、須經(jīng)二人查對(duì)。查對(duì)制度的內(nèi)容一醫(yī)囑查對(duì)制度（6） 醫(yī)囑應(yīng)做到當(dāng)班者查對(duì)，夜班查對(duì)，查對(duì)著簽全名，護(hù)士長(zhǎng)一周兩次大查對(duì)并記錄。（7） 查對(duì)醫(yī)囑必須認(rèn)真、一絲不茍，將查對(duì)出的問(wèn)題及時(shí)登記并立即予以糾正，并反饋給護(hù)士長(zhǎng)。 (8） 夜班護(hù)士對(duì)查出的問(wèn)題不能隱瞞不報(bào)。護(hù)士對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救，將損失減少到最底程度。查對(duì)制度的內(nèi)容一醫(yī)囑查對(duì)制度 護(hù)士在執(zhí)行藥療時(shí)，應(yīng)首先檢查藥物的質(zhì)量，對(duì)懷疑有變質(zhì)或超過(guò)有效期的藥物，應(yīng)立即停止使用。 要將準(zhǔn)確的藥物，按準(zhǔn)確的劑量，用準(zhǔn)確的途徑，在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確的患者，即給藥的“五個(gè)準(zhǔn)確”。查對(duì)制度的內(nèi)容二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 查對(duì)制度的內(nèi)容二、服藥、注射、輸液

12、查對(duì)制度 1) 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。“三查”：操作前、中、后查對(duì)（查八對(duì)的內(nèi)容）“八對(duì)”：床號(hào)、姓名、藥物、濃度、劑量、時(shí)間、用法、有效期2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。查對(duì)制度的內(nèi)容二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 3) 擺藥后必須和另一人核對(duì)，方可執(zhí)行4) 易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配合禁忌表。查對(duì)制度的內(nèi)容二、服藥、注射、輸

13、液查對(duì)制度 5）使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)藥2005438號(hào)文件)。護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房，并做好登記；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。查對(duì)制度的內(nèi)容二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 6）發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7）輸液瓶要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并經(jīng)兩人核對(duì)，配藥后在藥袋或藥瓶上簽名（工號(hào)）后方可使用。 查對(duì)制度的內(nèi)容二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 注意避免同名同姓患者給藥錯(cuò)誤避免疑似、聽(tīng)似藥物的給藥錯(cuò)誤 注意避免同名同姓患者給藥錯(cuò)誤王亞玲王亞蘭（同一病房?jī)?nèi)）注意避免疑似、聽(tīng)似藥物的給藥錯(cuò)

14、誤環(huán)磷腺苷抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺循環(huán)系統(tǒng)用藥 氯丙嗪又名冬眠靈，為抗精神失常藥 異丙嗪又名非那根，為抗過(guò)敏藥1采血樣時(shí)，應(yīng)在床旁核對(duì)試管上的床號(hào)、姓名，配血單上的床號(hào)、姓名是否與患者相符。務(wù)必?zé)o誤后方可采血，并將血標(biāo)本與配血單一同送血庫(kù)。注意每次只能采集一個(gè)患者的血液。2遵醫(yī)囑輸血治療。三、輸血查對(duì)制度 3取血時(shí)，護(hù)士和血庫(kù)工作人員一起三查十對(duì)。三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否良好；十對(duì)：科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血的種類(lèi)、血量、采血的日期（有效期）。4輸血前再次由兩名護(hù)士三查十對(duì)，填寫(xiě)輸血記錄單，無(wú)誤后在交叉配血單上簽全名后方可輸入。并注明輸血時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），將血袋上條形碼貼與交叉配血單背面。交叉配血單及時(shí)粘貼與病歷內(nèi)。5輸血完畢后應(yīng)保留輸血裝置（血袋）24小時(shí)，送輸血科保存。 三、輸血查對(duì)制度 臨床輸血全過(guò)程中執(zhí)行的“三查、十對(duì)”是指什么？護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) “三查”指：