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文檔簡(jiǎn)介

1、圍術(shù)期他汀強(qiáng)化治療的臨床實(shí)踐病例討論病例摘要患者女性,65歲;主因“活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛2年,加重2月”2019年2月23日入院。 患者2年前走路時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛,向左肩胛處放散、喘息,休息約1-2分鐘癥狀可自行緩解。近2月走路約200米即出現(xiàn)上述癥狀,含服丹參滴丸5粒1-2分鐘,癥狀可緩解。近1月爬3層樓即感覺(jué)氣短病例摘要發(fā)現(xiàn)血壓高2月,血壓最高200/110mmHg,目前口服絡(luò)活喜5mgQd,血壓控制于150-160/70-80mmHg。 心電圖:V3-V4 ST段壓低約0.05mv,V4-V6T波低平。生化檢查: CHOL7.04mmol/L,TG8.57mmol/L, HDL-C 0.

2、98mmol/L,LDL-C 4.16mmol/L診 斷冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級(jí),極高危高脂血癥抗凝、抗血小板受體阻斷劑降壓他汀藥物硝酸酯類(lèi)藥物靜點(diǎn)擬行介入診斷和治療治療方案討論 1 該患者是否立即啟動(dòng)他汀治療 ?A.立即啟動(dòng)他汀治療B.不需立即啟動(dòng)C. 在出院前使用他汀即可為什么立即啟動(dòng)他汀治療ACS患者 30-天死亡風(fēng)險(xiǎn)高10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2019;103:120

3、-127.CCU=coronary care unit.30天死亡率:女性8%;男性6.8%院內(nèi)死亡率:女性6.4%,男性5.8%血管造影IVUS:血管內(nèi)超聲Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H為什么立即啟動(dòng)他汀治療除罪犯斑塊外,ACS患者體內(nèi)常常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊,隨時(shí)可能再發(fā)事件為什么立即啟動(dòng)他汀治療ACS急性期炎癥反應(yīng)劇烈 ,持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進(jìn)展 (1)盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要1. Circ J 2019; 72: 19531959研究結(jié)果P=0.048立普妥 80mg安慰劑0510150481216

4、時(shí)間 (周)累積事件發(fā)生率()主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低16%Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2019 Apr 4;285(13):1711-8.ACS發(fā)病96小時(shí)以?xún)?nèi)啟動(dòng)他汀治療指南建議ACS患者應(yīng)積極他汀治療加拿大急性心肌梗死治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組指出,入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不再是ACS患者接受他汀治療的前提,無(wú)論患者血脂水平如何,都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療1美國(guó)ACC/AHA指南(2019修訂版):不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI患者,包括PCI術(shù)后的患者,不論基線LDL-C水平如何,只要沒(méi)有禁忌癥,都應(yīng)該給予他汀治療(證據(jù)等級(jí)IA)2 。1 CMAJ. 2019;179(9)

5、:909-15 2 J Am Coll Cardiol 2019;50:652726 討論 2是否需要啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療?A. 強(qiáng)化治療B. 常規(guī)治療劑量選擇(以立普妥為例)A.80mg/dB.40mg/dC.20mg/d為什么需要強(qiáng)化他汀治療?ACS急性期炎癥反應(yīng)劇烈 ,持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進(jìn)展 (1)盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要1. Circ J 2019; 72: 19531959為什么需要強(qiáng)化他汀治療?MIRACLA-to-Z10051502314 (月)主要終點(diǎn)發(fā)生率()安慰劑(n=1548)立普妥 80 mg(n=1538)P=.048100502314 (月)

6、安慰劑(n=2232)辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS主要終點(diǎn)發(fā)生率()主要終點(diǎn):死亡、急性心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛主要終點(diǎn):死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2019;96(suppl):45F.16%所以對(duì)于此患者,他汀治療有必要:在入院時(shí)立即啟動(dòng)啟動(dòng)即需強(qiáng)化 醫(yī)囑:阿托伐他汀80mg/d討論 3患者定于入院后第 3天行冠脈造影、PCI。術(shù)前是否需要負(fù)荷量他汀治療? 需要不需要尚不明確PCI圍術(shù)期仍然存在心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)兩種支架的PCI術(shù)后30天均存在不同程度的MACE風(fēng)險(xiǎn)Kaz

7、umiki Nomoto, et al. Circ J 2019;72:10541058裸金屬支架藥物涂層支架9.1%3.9%MACE發(fā)生率%MACE定義為心源性死亡、再發(fā)心梗、靶血管血運(yùn)重建NAPLES II: PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少?lài)中g(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416立普妥 (n= 338)對(duì)照組 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763針對(duì)NAPLES II 專(zhuān)家述評(píng):阿托伐他汀的早期獲益可出現(xiàn)在導(dǎo)管室 之

8、前的PROVE IT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開(kāi)始分離,這提示大劑量阿托伐他汀可通過(guò)降脂外作用使ACS患者早期獲益。 PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室。 臨床實(shí)踐中,臨床醫(yī)生應(yīng)該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術(shù)前夜就開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) cme.medscape/viewarticle/590450ARMYDA-RECAPTURE: PCI術(shù)前負(fù)荷量立普妥可顯著改善30天時(shí)患者預(yù)后30天時(shí)聯(lián)合主要終點(diǎn)顯著降低P=0.037%J Am Col

9、l Cardiol 2009;54:55865大劑量他汀安慰劑比值比比值比研究事件總數(shù)事件總數(shù)M - H,F(xiàn)ixed,95% CLM - H,F(xiàn)ixed,95% CLARMYDA47614770.250.08,0.80ARMYDA-ACS48614850.250.08,0.79Yun et a380.20,0.71NAPLES II34338523300.600.38,0.95ARMYDA-RECAPTURE6177161750.350.13,0.95總(95%,CL)9028870.430.31,0.59總事件63131大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.1 0.2 0.5

10、 1 2 5 10Heterogenelty: Chi2=4.01,df=4(p=0.40);I2=0%Test for overall effect: Z=5.20(p0.00001)09年最新薈萃分析顯示:術(shù)前大劑量阿托伐他汀能顯著降低PCI患者30天主要心血管事件Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology,2009專(zhuān)家觀點(diǎn) 無(wú)論他汀獲益的機(jī)制如何,這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí),將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然,與阿斯匹林和氯吡格雷一樣,他汀應(yīng)該成為第一位被使用的藥物。 我相信他汀正成為非常上游的治療cme.medscap

11、e/viewarticle/590450Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)為什么PCI術(shù)前需要強(qiáng)化他汀治療斑塊或血栓碎片血管壁損傷、炎癥凝血酶生成血小板激活組織因子粘附分子促炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)微栓子或大栓子微血栓或大血栓炎癥損傷新增風(fēng)險(xiǎn)1 J Am Coll Cardiol 2019;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 20195 Mol Cell Biochem

12、 2019;246:45-50 ; 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100;7 Circ Res.2019;93: e98103; 8 Circulation 2019;97:1129-1135; 2. 他汀多效性抗炎抗栓擴(kuò)張冠脈微血管改善內(nèi)皮功能ARMYDA-EPCs:2EPC(服藥後術(shù)前,術(shù)后8小時(shí)、12小時(shí)) 持續(xù)TXA2合成: 3阿司匹林+阿托伐他汀 阿司匹林 (P=0.03)擴(kuò)張冠脈微血管: 4冠脈血流速度儲(chǔ)備ARMYDA-CAMs:1ICAM-1 E-Selection (24小時(shí)以?xún)?nèi))5,6(3小時(shí)以?xún)?nèi)) 8(3-24小時(shí))3(24小時(shí)以?xún)?nèi))7為什么PCI術(shù)

13、前需要強(qiáng)化他汀治療對(duì)于此患者:PCI術(shù)前應(yīng)再次追加負(fù)荷量的他汀醫(yī)囑: 立普妥 40mg 術(shù)前2小時(shí)冠脈造影圖片冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型。左主干較短無(wú)明顯狹窄。前降支彌漫斑塊浸潤(rùn),開(kāi)口狹窄約30-40%,近端狹窄最重處80%;D2開(kāi)口狹窄70%?;匦Ы伍L(zhǎng)病變狹窄最重處約85%,OM開(kāi)口狹窄60%。右冠狀動(dòng)脈近中段長(zhǎng)病變,狹窄最重處約85%。雙腎動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄。 造影結(jié)果(3月2日)冠脈三支病變,PCI成功: PCIp -LAD 80% = 0% DES 3.0*13mm PCIp LCX 85% = 0% DES 3.0*18mm PCIp m-RCA 85% = 0% DES 3.0*30m

14、mPCI操作(3月2日)肝功檢查(3月4日)ALT:15 ULAST:21 ULGGT:19 UL入院:2019-02-23導(dǎo)管室行PCI術(shù):03 - 02肝功檢查:03 - 04討論 4術(shù)后強(qiáng)化他汀是否還要繼續(xù)?如果需要,需持續(xù)多久? 1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月以上或更長(zhǎng)薈萃分析:二級(jí)預(yù)防中他汀治療時(shí)間和劑量決定了獲益程度真實(shí)高危患者使用人群(N12762):缺血性心臟病、腦血管事件、周?chē)芗膊?、PCI、糖尿病主要終點(diǎn):因AMI住院、死亡或終止研究0.51.01.5比值比(95% CI)有利于長(zhǎng)期治療有利于短期治療未堅(jiān)持治療治療18個(gè)月治療2年治療時(shí)間更長(zhǎng),獲益更多0.51.01.5比值比(95%

15、 CI)有利于高劑量未堅(jiān)持治療等效劑量3等效劑量4/5治療劑量更大,獲益更多有利于低劑量注:等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2019;Dec onlineACS患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他汀(阿托伐他汀80mg/日),我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間,ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”- Schwartz教授,MI

16、RACL主要研究者Schwartz et al, American Heart Journal, March 2019; 377-380.出院帶藥絡(luò)活喜5mg Qd立普妥40mgQd (建議患者至少在危險(xiǎn)性最高的急性期,即1-2個(gè)月內(nèi),堅(jiān)持按此劑量服用)拜阿司匹林0.1g Qd波立維75mg Qd依姆多60mg Qd倍他樂(lè)克25mgBid奧美拉唑20mg Qd 謝 謝 !備用內(nèi)容討論 5如果該患者AST、ALT有升高,是否需調(diào)整他汀用藥方案?減量停藥維持他汀,繼續(xù)觀察他汀引起肝酶升高的特點(diǎn):孤立的一過(guò)性的升高他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量,70%可自行下降(一過(guò)性肝

17、酶異常)繼續(xù)使用他汀,至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道無(wú)證據(jù)表明他汀與肝損傷及肝衰竭有關(guān) 中華心血管病雜志2019年6月35卷第6期 常見(jiàn)于開(kāi)始服用或增加劑量后12周以?xún)?nèi)他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)-國(guó)外基線檢查:開(kāi)始治療前復(fù)查:開(kāi)始治療后12周或劑量增加后12周Am J Cardiol 2019;97suppl:77C81CAm J Cardiol 2019;97suppl:89C94C沒(méi)有科學(xué)依據(jù)支持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的必要性,因?yàn)楦蚊副O(jiān)測(cè)并不能提供臨床益處,反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐K幉⒃黾淤M(fèi)用1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)、安全2. 48周復(fù)查 6

18、-12月復(fù)查中國(guó)成人血脂異常防治指南(2019)他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)-中國(guó)他汀劑量的調(diào)整首先判斷肝酶升高是否與他汀有關(guān)。說(shuō)明書(shū):肝酶持續(xù)(在不同的時(shí)間測(cè)定2次)升高超過(guò)3ULN應(yīng)該減量或停藥。3 1 Circulation 2019;106;1024-1028 2 中國(guó)成人血脂異常防治指南3 立普妥說(shuō)明書(shū)討論 6 他汀與氯吡格雷都經(jīng)肝臟的CYP-3A4代謝,強(qiáng)化他汀治療是否會(huì)削弱氯吡格雷的作用?不會(huì)有影響不明確從機(jī)制出發(fā),他汀不會(huì)削弱氯吡格雷的作用他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特異性激動(dòng)劑或抑制劑 他汀和氯吡格雷臨床劑量使用,遠(yuǎn)未達(dá)到CYP450-3A4的飽和濃度氯吡格雷在肝臟激活有多個(gè)C

19、YP450同工酶參與,包括CYP450-3A4、1A、2B等 趙水平他汀治療學(xué)CHARISMA研究:大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪探討他汀與氯吡格雷的相互作用Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2019;50:2915隨機(jī)對(duì)照研究研究人群(n=15603):心血管疾病或多重危險(xiǎn)因素中位隨訪時(shí)間:28個(gè)月主要經(jīng)CYP450 3A4 代謝的他汀(阿托伐、洛伐、辛伐) 主要不經(jīng)CYP450 3A4代謝的他汀(普伐、氟伐)主要終點(diǎn):心肌梗死、卒中或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)。代謝途徑是否影響他汀與氯吡格雷的相互作用?以往最長(zhǎng)的研究均1年VS.他汀代謝途徑不影響與氯吡格雷的相互作用

20、Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2019;50:291512%10%8%6%4%2%0%6.8%8.7%5.9%5.9%5.7%心血管死亡、MI和卒中()P0.001P=0.69全部患者不服用他汀他汀CYP3A4代謝非CYP3A4代謝clinicians need not choose statins on the basis of CYP3A4 metabolism when clopidogrel coadministration is necessary.結(jié)論:當(dāng)需要與氯吡格雷合用時(shí),醫(yī)生不必考慮他汀是否經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝研究證明:大劑量

21、阿托伐他汀和負(fù)荷量氯吡格雷不會(huì)影響后者抗血小板功能結(jié)論:術(shù)前大劑量他汀負(fù)荷給藥可以安全地降低圍手術(shù)期心肌梗死,而不影響氯吡格雷抗血小板的功能血小板聚集功能他汀+氯吡格雷氯吡格雷P值基線57%58%0.86氯吡格雷負(fù)荷給藥后4小時(shí)36%32%0.54氯吡格雷負(fù)荷給藥后24小時(shí)32%34%0.67方法:入選44位擇期PCI治療的患者,PCI術(shù)前服用阿托伐他汀80mg+氯吡格雷600mg(n=24)或僅服用氯吡格雷600mg(n=20),氯吡格雷服藥前、給藥后4小時(shí)、18-24小時(shí)分別檢測(cè)血小板功能。結(jié)果:19 AHA/ASA 2009 Abstract 4306大量研究證實(shí),他汀不會(huì)削弱氯吡格雷的作用MITRA PLUS (Am J Cardiol, 2019) 氯吡格雷和阿托伐他汀合用與和其他他汀合用比較,遠(yuǎn)期死亡率和卒中的發(fā)病率均無(wú)顯著差異CREDO (Circulation, 201

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