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院外會(huì)診申請(qǐng)單患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 現(xiàn)住 病區(qū) 第 床 日期 簡(jiǎn)要病史或會(huì)診理由：醫(yī)師外出會(huì)診情況回執(zhí)邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診醫(yī)師情況醫(yī)師姓名職稱所在科室病 人 情 況病人姓名性另U年 齡住院號(hào)診 斷會(huì)診目的會(huì)會(huì)診費(fèi)用會(huì)診時(shí)間邀請(qǐng)醫(yī)院主管負(fù)責(zé)人簽字、蓋章會(huì)診情況摘要：外院邀請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診登記編號(hào)日期邀請(qǐng)醫(yī)院會(huì)診醫(yī)師患者情況科室備注邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診登記編號(hào)日期邀請(qǐng)醫(yī)院會(huì)診醫(yī)師患者情況科室備注

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