不明原因長期發(fā)熱

1、不明原因長期發(fā)熱.定義 不明原因長期發(fā)熱(fever of unknow norigin ,FUO) 1961 Petersder和Beeson 首先提出: 發(fā)熱3 周以上, 體溫( 肛溫)38.3以上, 入院后1 周仍無法明確診斷的, 為發(fā)熱待查( FUO) 。定義3 周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱, 規(guī)定1 周的住院時間是為了保證能完成相應(yīng)的各項檢查。 1999 年“全國發(fā)熱性疾病學術(shù)研討會上將FUO 定義為: 發(fā)熱持續(xù)3周以上, 體溫在38.5以上, 經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。8/19/20222一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍平均體溫37.0

2、 ，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高。 發(fā)熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 8/19/20223產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機理8/19/20224發(fā)熱的目的： 增加炎性反響、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)8/19/20225二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫

3、、嚴重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)那么熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。8/19/20226熱 型動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：8/19/20227診斷思路發(fā)熱性疾病種類兩個要點兩個原那么伴隨病癥分析輔助檢查及化驗8/19/20228一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄

4、生蟲等 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 變態(tài)反響及結(jié)締組織病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱腫瘤8/19/20229FUO 病因感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%8/19/202210二、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)

5、膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)8/19/202211 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細理解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。8/19/202212. 有的放矢的原那么詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。 “我首先考慮患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？8/19/202213. “重復(fù) 原那么采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可防

6、止地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或無視病人遺忘、無視，甚至隱瞞疾病的開展有其自身的時間規(guī)律，有些病癥、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的8/19/202214分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等8/19/202215病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超8/19/202216提示：治療得當，病情恢復(fù)情 況 18/19/202217情 況 2提示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 可

7、能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時8/19/202218情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱8/19/202219二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等

8、影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等8/19/202220特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對于感染性疾病價值大涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應(yīng)多部位、屢次復(fù)查8/19/202221血培養(yǎng)標本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期屢次采血；采血

9、量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌；已承受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可進步檢出率。8/19/202222三、診斷性治療不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反響，一般否認的意義較肯定的意義為大 如抗癆試療、抗瘧疾試療 8/19/202223診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對性強的特效藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 泰能等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌兔熱病鏈霉素、慶大霉素奴卡菌-磺胺嘧

10、啶，頭孢哌酮/舒巴坦布氏桿菌-四環(huán)素類，磺胺類8/19/202224一、感染性疾病 感染仍是FUO最常見、最重要的原因常見的疾病有： 結(jié)核病 傷寒 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥和腹腔膿腫 其它少見的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等8/19/202225一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。 深部淋巴結(jié)結(jié)核 肝結(jié)核 脾結(jié)核 泌尿生殖道結(jié)核 血型播散性結(jié)核 脊柱結(jié)核沒有明確感染灶!8/19/202226一、感染性疾病 臨床表現(xiàn) 結(jié)核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，每于午后或黃昏開場低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜

11、汗及消瘦等病癥?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動后出現(xiàn)低熱。局部患者可有間歇性高熱，或病情進展時出現(xiàn)高熱，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對良好，有別于一般細菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准毎嫈?shù)可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，結(jié)核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反響PPD試驗陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期X線胸片可正常8/19/202227一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核 一般不難診斷，可經(jīng)X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。8/19/202228一、感染性疾病 肝結(jié)核 很難診斷，一般需要病理證實，試驗性抗癆治療很難短期奏效

12、。臨床上遇不明原因長期發(fā)熱伴進展性肝脾腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警覺肝結(jié)核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應(yīng)行肝穿刺活組織檢查，必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標記陰性者，應(yīng)及早剖腹探查確診。8/19/202229一、感染性疾病 脾結(jié)核 可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部B超或CT掃描，有時可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學鑒別有一定困難，12個月試驗性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時剖腹探查有幫助診斷的作用，脾腫大者尚有治療意義。8/19/202230

13、一、感染性疾病 脊柱結(jié)核 好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，假設(shè)陰性，高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。 8/19/202231對于不明原因發(fā)熱，假設(shè)覺得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核。8/19/202232一、感染性疾病 2、傷寒 長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)屢次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便不能排除為單獨帶菌者別離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達反響的“O抗體和“H抗體的凝集效價，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。8/19/202233一、感染性疾

14、病3、感染性心內(nèi)膜炎 典型者診斷多無困難。但對原無根底心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警覺本病的可能性。尤其應(yīng)仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進展性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)屢次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達9095，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。8/19/202234一、感染性疾病 4、腹腔內(nèi)膿腫 尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。 細菌性肝膿腫 患

15、者毒血病癥重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細胞增高，腹部超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強，腹部掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可別離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。 8/19/202235一、感染性疾病阿米巴肝膿腫 以單發(fā)膿腫居多，毒血病癥較輕，穿刺抽出巧克力色膿液和EISA法檢測血清阿水巴抗體有助診斷。膈下膿腫 往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔根底上或腹腔手術(shù)后，患者有高熱等毒血癥，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，胸腹部結(jié)合掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在超或CT引導(dǎo)下行穿刺

16、獲膿液可確診。8/19/202236一、感染性疾病 5、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要根據(jù)為別離到病毒，或血清學相應(yīng)抗原或特異性Ig抗體檢測。AIDS患者并發(fā)時機感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測抗體有助診斷。8/19/202237一、感染性疾病 6、深部真菌病 長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者假設(shè)出現(xiàn)FUO時應(yīng)除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。8/19/202238二、結(jié)締組織病 常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 類風濕關(guān)節(jié)炎 成人型Still病 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 系統(tǒng)性血管炎 枯燥綜合征 以痛風為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)

17、炎8/19/202239第一, 發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn), 這類發(fā)熱往往是結(jié)締組織病的病情加重、疾病處于活動的一種征象,故需引起重視。第二, 結(jié)締組織病患者常常承受腎上腺皮質(zhì)激素或(和) 免疫抑制劑的治療, 機體的免疫機能低下, 容易并發(fā)微生物感染, 所以, 不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。第三, 少數(shù)病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。8/19/202240對擬診結(jié)締組織病的患者,首先要詳細詢問病人的病史,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。在體格檢查時, 要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積

18、液等體征。實驗室檢查時須注意有無貧血、白細胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進展一些免疫學指標的測定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補體含量等。8/19/202241二、結(jié)締組織病 SLE 是彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復(fù)合物性血管炎是其根本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60左右。起病時可以僅以發(fā)熱為主要臨床病癥，或者發(fā)熱的同時伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此，容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風濕關(guān)節(jié)炎。8/19/202242二、結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和心肌炎 發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和心肌炎的

19、首發(fā)病癥，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時假設(shè)作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。8/19/202243二、結(jié)締組織病成人型Still病 常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中白細胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。 類風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕性多肌痛 可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關(guān)節(jié)炎或肌痛的病癥。8/19/202244二、結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎 如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的病癥和體征。例如，大動脈炎

20、患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點?？菰锞C合征 多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的病癥，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。8/19/202245二、結(jié)締組織病 痛風 病人因病變部位受到尿酸的化學性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥病癥，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。8/19/202246二、結(jié)締組織病 彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機能異常，長期承受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結(jié)核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經(jīng)X線

21、胸相檢查，證實并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。結(jié)締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細菌性感染。8/19/202247三、血液病1 溶血性貧血溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見高熱。機制可能與紅細胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等) 有關(guān)。常見發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39 以上) 、寒戰(zhàn)、大汗等。8/19/2022482 惡性組織細胞增生癥(惡組) 該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)那么?？?/p>

22、生素控制無效,局部病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反響。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細胞。8/19/2022493 反響性噬血細胞綜合征該病致發(fā)熱與惡組類似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當,疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;假設(shè)是感染引起的反響性噬血細胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)?？刂聘腥?那么控制發(fā)熱。8/19/2022504 淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)那么熱。也對抗生素無反響。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔寬、肝脾大或胃腸浸潤表現(xiàn)、皮膚浸潤表現(xiàn),可通過病查到淋巴瘤細胞。

23、局部患者開展為淋巴瘤白血病期,可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。8/19/2022515 急性非淋巴細胞白血病M7 型該型白血病以原始、幼稚巨核細胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素無效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨細胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。8/19/2022526 出血性疾病各類血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱,深部血腫可有“吸收熱。7 嗜酸粒細胞增多癥良、惡性嗜酸粒細胞增多癥均可合并發(fā)熱,機制不清。多對腎上腺皮質(zhì)激素反響好。8 骨髓壞死無論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)

24、病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。該類發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良8/19/2022539 血液病治療相關(guān)性發(fā)熱惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。10 血液病合并感染性發(fā)熱很常見,控制感染使用抗生素也可致“抗生素熱。 總之,相當局部血液病可致發(fā)熱。掌握此類發(fā)熱的特征、可能機制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱及時、準確鑒別清楚,對合理用藥、進步療效、減少花費至關(guān)重要。8/19/202254四、惡性腫瘤 臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9。原因尚不明了，假設(shè)超過此程

25、度，一般提示感染性因素存在。8/19/202255四、惡性腫瘤 引起FUO常見惡性腫瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴細胞性白血病 原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 嗜鉻細胞瘤罕見引起FUO的惡性腫瘤 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤良性腫瘤8/19/202256四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有： 慢性淋巴細胞白血病 結(jié)腸腫瘤 卵巢腫瘤 前列腺、乳腺腫瘤 直腸腫瘤 胰腺(無轉(zhuǎn)移) 大腦惡性腫瘤等8/19/202257四、惡性腫瘤 腎細胞癌 是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時伴乏力和消瘦，15病

26、例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶程度增高那么提示該病的診斷。8/19/202258四、惡性腫瘤嗜鉻細胞瘤 常見于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時體溫增高，血壓正常時體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39)。 肺癌 通常不引起FUO，但局部病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時，可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。 8/19/202259四、惡性腫瘤 心房粘液瘤 表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧

27、血常見，超聲心動圖可確診。 8/19/202260五、其它發(fā)熱性疾病內(nèi)分泌疾病中樞性發(fā)熱功能性低熱8/19/202261五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法1 下丘腦綜合征 下丘腦綜合征發(fā)熱一般為3715 低熱, 但亦可有弛張性不規(guī)那么性高熱, 一天之中體溫多變, 高熱時肢體冰冷,而且對一般退熱藥無效。 必須詳細詢問病史, 聯(lián)絡(luò)下丘腦的生理功能, 結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反響機制, 頭顱CT 和磁共振等影像學特征作出診斷, 然后才可擬定出病因與對癥治療方案。8/19/2022622 甲狀腺疾病甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一, 甲狀腺激素增多, 會使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過多, 常有不同

28、程度發(fā)熱和出汗病癥3 腎上腺疾?。撼Ｓ邪l(fā)熱病癥者為嗜鉻細胞瘤4 痛風性關(guān)節(jié)炎由嘌呤代謝異常, 尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積所引起的炎癥性的反響, 急性發(fā)作可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)生, 起病急劇, 半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)。劇烈疼痛伴有全身病癥, 發(fā)熱, 白細胞增多, 血沉增快, 易誤診為蜂窩組織炎或丹毒8/19/2022635 更年期癥侯群6 婦女于妊娠前3 個月根底體溫可升高, 可持續(xù)出現(xiàn)低熱7 糖尿病伴感染糖尿病易合并感染, 常見的感染為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、胃腸道和皮膚。8/19/202264中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱

29、。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見, 其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時, 應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。8/19/2022651 體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙一般認為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。POAH 有兩種溫度敏感神經(jīng)元, 即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元, 并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周圍血液溫度的變化和承受來自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀構(gòu)造及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元, 并向POAH 傳遞信息。POAH 也具有體溫信息整合的作用, 建立調(diào)定點, 并通過產(chǎn)熱和散熱機制實現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)(主要在新生兒) 機制而實現(xiàn),散熱那么由皮膚血管擴張和出汗而完成。8/19/2022662 中樞性發(fā)熱的臨床特點突然高熱, 體溫可直線上升, 達4041 ,持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。軀干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫度可不對稱, 相差超過01