食管癌術(shù)后放療范圍-王軍

1、根據(jù)胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探討術(shù)后放療范圍和適應(yīng)癥 王 軍 韓 春 祝淑釵 等1 多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后放療能夠降低腫瘤局部和/或區(qū)域 性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 食管癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)確定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 照射范圍差異較大研究背景2術(shù)后放療照射范圍陸進(jìn)成等. 循證醫(yī)學(xué), 2005,5（3）:166-168 3研究目的研究胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為術(shù)后放療靶區(qū)照射范圍和適應(yīng)癥選擇提供參考 4材料與方法5 我院胸外科首程治療的胸段食管癌229例 行食管癌根治性切除、胸腹二野淋巴結(jié)清掃手術(shù) 術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 手術(shù)清掃淋巴結(jié)在8枚以上病例資料6一般臨床資料7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例數(shù)/總病例

2、數(shù) 病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/清掃淋巴結(jié)總數(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度8上行性轉(zhuǎn)移：腫瘤所在區(qū)段上界平面以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 下行性轉(zhuǎn)移：區(qū)段下界平面以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雙向轉(zhuǎn)移：所在區(qū)段上下界平面上下方向均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)只出現(xiàn)在腫瘤所在區(qū)段內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅出現(xiàn)在腫瘤所在區(qū)段上下至少 間隔一個區(qū)段內(nèi) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式李進(jìn)東, 等.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86: 3197-3200. 9淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū) 根據(jù)美國胸科協(xié)會胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分區(qū) 本組研究按淋巴結(jié)解剖部位定義： 上縱隔包括2區(qū)、4區(qū)淋巴結(jié) 中縱隔包括5區(qū)、7區(qū)、10區(qū)淋巴結(jié) 下縱隔包括8區(qū)、15區(qū)淋巴結(jié) 腹部包括1620區(qū)淋巴

3、結(jié)。 Casson AG, Ann Thorac Surg, 1994,58:1560-1570. 10結(jié) 果11淋巴結(jié)清掃情況 229例食管癌患者共102例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.5%（102/229）。 手術(shù)共清掃淋巴結(jié)2458枚，淋巴結(jié)清掃范圍為8-23枚， 平均清掃淋巴結(jié)11枚。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)258枚，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.5%(258/2458) 12胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式 病變位置轉(zhuǎn)移例數(shù)局部轉(zhuǎn)移（%）跳躍轉(zhuǎn)移（%）上行轉(zhuǎn)移（%）下行轉(zhuǎn)移（%）雙向轉(zhuǎn)移（%）胸上段74(57.1) 1(14.3)-2(28.6)-胸中段7730(39.0) 15(19.5)4(5

4、.2)22(28.6)6(7.8)胸下段184(22.2) 0(0)0(0)13(72.2)1(5.6)合計10238(37.3) 15（15.7）4(3.9)37(36.3)7(6.9)胸上、胸中段食管癌淋巴結(jié)局部轉(zhuǎn)移和下行性轉(zhuǎn)移較為多見胸下段食管癌以下行性轉(zhuǎn)移最為顯著 13胸段食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分布 轉(zhuǎn)移部位胸上段胸中段胸下段上縱隔19.0(4/21)26.1(12/46)0（0/2）中縱隔6.7(3/45)7.4(35/474)1.6(1/61)下縱隔9.8(4/41)11.8(68/574)5.3(7/131)腹 部14.3(9/63)11.9(93/779)10.0(22/221

5、)2 值2.74517.9755.957P 值0.4330.0000.051胸上段食管癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高，其次為腹部。胸中段上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度最高，胸下段腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高 14病變長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度 不同病變長度組間比較統(tǒng)計學(xué)無顯著差異15病理分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度 病理分期清掃淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)轉(zhuǎn)移度（%）P 值0期期 1495724.80.000期 96318619.32=131.056 期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高，差異非常顯著16討 論17胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點 食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。 文獻(xiàn)報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為45.3%69.0% 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度約為10.3%15.2%食管癌淋

6、巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有廣泛播散的特點。 食管粘膜下層和肌層淋巴網(wǎng)相互交通，形成廣泛的縱隔淋巴 結(jié)引流，并與頸部、腹部側(cè)枝血管和淋巴管交匯，轉(zhuǎn)移常涉及 到頸部、胸部和腹部等多個區(qū)域。18食管癌術(shù)后放療 胸上段食管癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)014.0% 胸下段食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)040.0%根治術(shù)后腫瘤局部和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)均較為常見 主要是殺滅手術(shù)切除后殘留的亞臨床病灶和淋巴引流 區(qū)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)19食管癌患者本身體質(zhì)較差使得部分患者難以耐受術(shù)后放射治療手術(shù)創(chuàng)傷，免疫狀態(tài)低下食管-胃解剖結(jié)構(gòu)改變肖澤芬等認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同病變段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤是否外侵制定合理的術(shù)后放療范圍。

7、20肖澤芬等建議期患者根治術(shù)后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放射治療 期患者術(shù)后放療組的5年生存率為35.1%， 明顯高于單一手術(shù)組的13.1% (P=0.0027)本組研究顯示胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與腫瘤病變長度無關(guān)，但與臨床分期明顯相關(guān) 期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高達(dá)19.3% 0期期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度僅為4.8%21無論胸部何段食管癌，適當(dāng)縮小照射野是否能在減少治療毒副作用的基礎(chǔ)上并不降低局控率，尚需臨床大宗病例進(jìn)行前瞻性隨機分組研究。 術(shù)后照射范圍？ 喬學(xué)英等認(rèn)為術(shù)后預(yù)防照射適當(dāng)縮小照射野未降低生存率 陸進(jìn)成等認(rèn)為上段和中上段食管癌似乎可不預(yù)防胃左， 下段和中下段食管癌似可不預(yù)防雙鎖骨上。 陳俊強等報道大野組照射雙鎖上、縱隔、賁門旁胃左淋巴引流區(qū)、吻合口、原瘤床；小野組照射雙鎖上、中上縱隔淋巴引流區(qū)、吻合口、原瘤床。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率大小野組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義22本研究存在不足采用胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)資料，淋巴結(jié)清掃數(shù)目有限，不能完全如實反應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。對于胸上段食管癌，對頸部淋巴結(jié)無法進(jìn)行上行轉(zhuǎn)移和雙向轉(zhuǎn)移分析，導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏差。23研究結(jié)論 期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)