遼寧醫(yī)學(xué)院藥理教研室

1、遼寧醫(yī)學(xué)院藥理教研室高血壓的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO,1999） 類(lèi)別 收縮壓 (SBP) 舒張壓 (DBP) 靶器官損害理想血壓：120/80 (mmHg) (mmHg) 程度 1 級(jí)高血壓 140159 9099 尚無(wú)器官損傷2 級(jí)高血壓 160179 100109 已有器官損傷 （中度） 但功能尚可代償3 級(jí)高血壓 180 110 損傷的器官功能 （重度） 已失代償（輕度）8/19/2022原發(fā)(Essential, primary) 90% 繼發(fā) (Secondary) 10% 高血壓家族史,肥胖, 精神緊張, 鹽攝入, 缺乏 Mg2+, K+, Ca2+, 過(guò)量飲酒, 吸煙腎A狹窄、

2、腎實(shí)質(zhì)病變、 嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等8/19/2022理想的抗高血壓藥的要求靶器官：心、血管、腦、腎等目的：降血壓的同時(shí)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、不良反應(yīng)少，可延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量8/19/2022血壓形成的條件 動(dòng)脈血壓 = 心輸出量 X 外周血管阻力 (Arterial blood pressure) (cardiac output ) ( peripheral vascular resistance)1.形成8/19/20222.調(diào)節(jié) 壓力感受器（頸A竇、主A弓） 化學(xué)感受器（頸A體、主A體） 交感NS RAS CVS8/19/

3、2022一、 抗高血壓藥的分類(lèi)一. 利尿藥 。 氫氯噻嗪二. 鈣拮抗藥 。 硝苯地平三. 交感神經(jīng)抑制藥 。四. 抑制RAAS藥物 。五. 血管擴(kuò)張藥 。.8/19/2022三.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥 可樂(lè)定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明3.抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥 利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）R阻斷藥 酚妥拉明（2）1R阻斷藥 哌唑嗪（3）、R阻斷藥 拉貝洛爾 R阻斷藥 普萘洛爾、美托洛爾8/19/2022三. 抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利2.血管緊張素受體（AT1）阻斷藥 氯沙坦3.腎素抑制藥 雷米克林8/19/2022五. 血管擴(kuò)張藥1.

4、直接擴(kuò)張血管 肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開(kāi)放藥 二氮嗪、米諾地爾3.其他擴(kuò)血管藥 吲噠帕胺、酮色林8/19/2022一. 利尿藥 氫氯噻嗪二. 受體阻斷藥 普萘洛爾三. 鈣拮抗藥 硝苯地平四. 抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）2.血管緊張素受體（AT1）阻斷藥WHO推薦的抗高血壓一線藥.8/19/2022一、利尿藥1.降壓機(jī)制 1.初期：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液和血容量2.長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉，降低動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，Na+-Ca2+交換 ，胞內(nèi)Ca2+ 降低VSM對(duì)縮血管劑NE的反應(yīng)性誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)噻嗪類(lèi).8/19/20222.臨床應(yīng)用 一線藥：中效利尿藥 高血壓危

5、象和伴腎衰的患者: 高效利尿藥3.不良反應(yīng)（1）電解質(zhì)紊亂 K+ Na+ Mg2+ （2）血糖升高 糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂 TC G LDL（4）腎素活性8/19/2022二 鈣拮抗藥 心臟機(jī)制： Ca2+（-）BP 血管優(yōu)點(diǎn)：不產(chǎn)生低血壓； 不影響血糖、血脂8/19/2022硝苯地平(nifedipine)特點(diǎn)：擴(kuò)張小A+利尿藥、 受體阻斷藥各類(lèi)高血壓 tid （合并心絞痛、腎病、糖尿病、哮喘、 高脂血癥及惡性高血壓）尼群地平:溫和而持久，各型，bid氨氯地平 (絡(luò)活喜)第三代長(zhǎng)效，起效和緩t1/2長(zhǎng) qd反射性作用小防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；優(yōu) 點(diǎn)：不易產(chǎn)生體位性低血壓降壓時(shí)不減少腎

6、血流量；不引起脂質(zhì)和糖代謝異常反射性引起心率加快，腎素活性增加8/19/2022三、腎上腺素受體阻斷藥一、受體阻斷藥二 受體阻斷藥 酚妥拉明 1受體阻斷藥 哌唑嗪三 受體阻斷藥拉貝洛爾8/19/2022降壓機(jī)制（-）心臟1受體 心率 心縮力 心輸出量（-）腎臟1受體 腎素分泌 RAS（-）中樞受體 外周交感張力 （-）交感突觸前膜受體 正反饋 NE分泌 改變壓力感受器的敏感性 增加PG的合成缺點(diǎn)引起脂質(zhì)代謝紊亂 TC G HDL糖耐量 普萘洛爾.8/19/2022降壓作用緩慢各種程度的原發(fā)性高血壓伴排co高、高腎素、心絞痛、偏頭痛者；不易引起體位性低血壓；禁忌癥：心衰、支氣管哮喘8/19/20

7、22納多洛爾：增加腎血流阿替洛爾：選擇性1受體阻斷各種高血壓美托洛爾（倍他樂(lè)克）/阿替洛爾/醋丁洛爾ISA對(duì)血管、支氣管影響較小 8/19/2022三 1受體阻斷藥 哌唑嗪(prazosin)選擇性阻斷1受體，擴(kuò)張小A、V不影響心率及腎素分泌、對(duì)腎血流無(wú)影響優(yōu)點(diǎn)：降低血脂 TC G LDL HDL 不良反應(yīng)首劑現(xiàn)象 首劑減半用0.5mg臥位或睡前 部分病人首次給藥后0.51h，出現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸等二受體阻斷藥 酚妥拉明8/19/2022烏拉地爾 還激動(dòng)5-HT1A受體 各期高血壓及后負(fù)荷增加的急性左心衰竭特拉唑嗪(terazosin) t1/2長(zhǎng)受體阻斷藥拉貝洛爾阻斷1，降壓作用溫和

8、各種程度、各型高血壓8/19/2022四、抑制RAAS藥物（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利（captopril）:開(kāi)博通 依那普利（enalapril）:悅寧定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 賴(lài)諾普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施達(dá) 8/19/20221.抑制循環(huán)RAS 初期降壓2.抑制局部組織RAS 長(zhǎng)期降壓3.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解4.減少醛固酮分泌利于排鈉5.抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性.藥理作用及機(jī)制

9、.8/19/2022Angiotensin IACEAngiotensin II1. potent vasoconstrictor- increases BP2. stimulates Aldosterone- Na+ & H2OreabsorbtionACE Inhibitors .RAAS8/19/2022緩激肽血管內(nèi)皮促PGI2合成促NO釋放抑制血小板聚集擴(kuò)血管效應(yīng)BP8/19/2022臨床應(yīng)用各型高血壓(一線) + 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、腎病者腎小球損害不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)卡托普利（captopril）:開(kāi)博通8/19/2022不良反應(yīng)

10、低血壓：開(kāi)始劑量過(guò)大 干咳(Dry cough）：激肽及前列腺素等的聚積 高血鉀（ Hyperkalemia ）其他：血管神經(jīng)性水腫(angioneurotic edema ) 、腎功能受損、血Zn2+、致畸8/19/2022其他ACEI常用藥依那普利（enalapril）:悅寧定 長(zhǎng)效、高效雷米普利（ramipril）:瑞泰 賴(lài)諾普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施達(dá) 8/19/2022（二）、AT1受體阻斷藥 AT1：血管平滑肌、心、腦 AT2：神經(jīng)系統(tǒng) 在受體水平抑制RAAS與ACEI相比的優(yōu)點(diǎn)1. 選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)2. 對(duì)Ang拮抗更

11、完全，對(duì)ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的Ang均有作用血管緊張素受體氯沙坦8/19/2022失活肽BPAT1受體ACEAng原AngAng 腎素血管收縮ACEIAT1受體拮抗藥緩激肽血管擴(kuò)張PGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)影響血管緊張素形成和作用藥降壓機(jī)制示意圖BP心室/主A肥厚醛固酮腎素抑制藥8/19/2022五.抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)藥物（一）中樞性抗高血壓藥2R + NER +ISO交感負(fù)反饋交感正反饋咪唑啉I1RCNS交感8/19/20221.降壓 機(jī) 制：A.激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的1咪唑啉R，B.激動(dòng)中樞2R 鎮(zhèn)靜C.激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的2R及其相鄰的咪唑啉RD.降低腎素和醛固酮水

12、平E 促內(nèi)源性阿片肽的釋放 可樂(lè)定(clonidine)8/19/2022作用特點(diǎn)：A.舒張小A 抑制心臟B. 不腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率C. 腎素分泌D .胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)臨床應(yīng)用中度高血壓，尤其伴潰瘍者戒毒，可消除戒斷癥狀開(kāi)角型青光眼8/19/2022嗜睡、便秘等停藥反應(yīng)（反跳）： 心悸、出汗、 BP突然升高等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象 反跳機(jī)制：突觸前膜2-R下調(diào)，NE過(guò)多釋放 不良反應(yīng)8/19/2022甲基多巴(methyldopa)腎功能不良的中度高血壓莫索尼定 選擇性激動(dòng)1咪唑啉受體可逆轉(zhuǎn)左室肥厚8/19/2022(二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥競(jìng)爭(zhēng)N1受體美卡拉明 作用廣泛，副作用多（三）抗NE神經(jīng)末梢

13、藥利舍平（reserpine）降壓靈抑制囊泡攝取NE、DA，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭作用緩慢持久致潰瘍.8/19/2022六.擴(kuò)血管藥 擴(kuò)張小A ，降低外周阻力，交感 肼屈嗪 擴(kuò)張小A、小V 心排出量不變 交感 硝普鈉缺 點(diǎn)： 1.激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧 2.增強(qiáng)腎素和醛固酮分泌 3.久用易耐藥 +利尿藥及受體阻斷藥8/19/2022肼屈嗪(hydralazine)應(yīng)用+ 利尿藥及受體阻斷藥 中度高血壓 用藥注意：誘發(fā)心絞痛引起藥物性SLE擴(kuò)張小A ，降低外周阻力，8/19/2022硝普鈉(sodium nitroprusside)硝基擴(kuò)血管藥 Na2Fe(CN)5NO 2H2

14、O降壓作用降壓迅速、強(qiáng)大、短暫機(jī)制：與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，釋放NO -cGMP-胞漿內(nèi)Ca2+動(dòng)脈和靜脈均舒張-BP應(yīng)用高血壓危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉時(shí)控制血壓 8/19/2022（二）鉀通道開(kāi)放藥(potassium channel openers)二氮嗪(diazoxide) :強(qiáng)效速效iv用于高血壓危象及腦病舒張SM腎素分泌胰島細(xì)胞分泌降壓機(jī)制:激活SMC的k（ATP）胞內(nèi)K+外流胞膜超極化Ca2+內(nèi)流小A舒張BP米諾地爾(minoxidil) +利尿藥及受體阻斷藥吡那地爾8/19/2022（三）其他擴(kuò)血管藥酮色林（ketanserin）阻斷5-HT、1R、H1受體抑制5-HT的血

15、管收縮及血小板聚集作用降低血脂，不影響糖代謝老年患者療效優(yōu) 8/19/2022抗高血壓藥物治療的新概念有效治療、終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療聯(lián)合用藥 8/19/2022抗高血壓藥物的應(yīng)用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+受體阻斷藥/ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上藥+米諾地爾等血管擴(kuò)張藥8/19/20222.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴(yán)重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等 受體阻斷藥合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡50歲，宜用受體阻斷藥合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性潰瘍，宜用可樂(lè)定 利舍平合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥 受體阻斷藥合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪類(lèi)、受體阻斷藥3高血壓危象及腦病時(shí)藥物的選用 靜脈給藥:硝普鈉、二氮嗪、粉防已堿、呋噻米等 避免重要器官灌流不足8/19/2022高血壓并發(fā)其他病癥時(shí)的選藥 利尿藥 b-R阻斷藥 a-R阻斷藥 CCB ACEI老年人