解除強(qiáng)制醫(yī)療中的若干問題探析

1、解除強(qiáng)制醫(yī)療中的若干問題探析基于安康醫(yī)院模式和檢察監(jiān)督的雙重視角杭州市檢察院 余才忠 張 鵬余才忠，杭州市人民檢察院監(jiān)所處副處長,杭州市法學(xué)會(huì)專家人才庫成員；張 鵬，杭州市人民檢察院監(jiān)所處檢察官。本文獲2016年度全國檢察機(jī)關(guān)執(zhí)檢（監(jiān)所）系統(tǒng)優(yōu)秀調(diào)研成果一等獎(jiǎng)。修改后刑事訴訟法第四編第四章，規(guī)定了對依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序，但對強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即執(zhí)行主體）的范圍沒有作出明確規(guī)定。目前強(qiáng)制醫(yī)療實(shí)踐中，主要有兩種模式，一是安康醫(yī)院模式，二是普通醫(yī)院（含綜合性醫(yī)院和精神病專科醫(yī)院）模式。所謂安康醫(yī)院模式，就是由安康醫(yī)院（隸屬于公安機(jī)關(guān)的事業(yè)單位）負(fù)責(zé)對依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人進(jìn)行強(qiáng)制

2、醫(yī)療?；趶?qiáng)制醫(yī)療監(jiān)管和治療的雙重屬性，相比于普通醫(yī)院模式，安康醫(yī)院在監(jiān)管條件還是隊(duì)伍素質(zhì)等很多方面，均有明顯的優(yōu)勢。一、強(qiáng)制醫(yī)療解除的法律價(jià)值及立法依據(jù)（一）“解除”作為一個(gè)法律概念，在強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行中，不僅意味著強(qiáng)制醫(yī)療程序的終結(jié)，也宣告了被強(qiáng)制醫(yī)療對象的人身自由得以恢復(fù)?！敖獬庇袕V義與狹義之分：狹義的是指人民法院依照法定程序，對不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的人作出解除強(qiáng)制醫(yī)療決定的過程；廣義的強(qiáng)制醫(yī)療解除內(nèi)涵更加豐富，包括：啟動(dòng)解除（申請）、解除決定和解除實(shí)施（包括交付后續(xù)對接）。（二）強(qiáng)制醫(yī)療解除的法律價(jià)值1. 司法公正的內(nèi)在要求。強(qiáng)制醫(yī)療雖不屬于刑罰范疇，但亦具有強(qiáng)制性剝奪他人自由的特點(diǎn)。作為

3、一種刑事處分措施，如果病犯病情好轉(zhuǎn)甚至痊愈、已不具有社會(huì)危險(xiǎn)性以后，仍對其繼續(xù)醫(yī)療，顯然有違公平正義與刑事立法的初衷。參照刑罰變更執(zhí)行的行為模式，體現(xiàn)刑事法律謙抑與救濟(jì)，是國際普遍做法。2.人權(quán)保障的內(nèi)在要求。尊重和保障人權(quán)，是刑事訴訟法的基本任務(wù)，也是強(qiáng)制醫(yī)療制度構(gòu)建的理論基石。對精神健康的關(guān)注程度標(biāo)志著一個(gè)國家的文明程度，精神病人的刑事處遇也體現(xiàn)著國家的刑事法治水平。出于保護(hù)的目的，刑事法律明確規(guī)定其不負(fù)刑事責(zé)任，同時(shí)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；這是保障精神病人權(quán)的具體體現(xiàn)，也是強(qiáng)制醫(yī)療合法性的依據(jù)。其重點(diǎn)在于治療疾病，而非強(qiáng)制性限制或者剝奪其人身自由。3.司法節(jié)儉的應(yīng)有之義。

4、依法及時(shí)解除強(qiáng)制醫(yī)療，可以有效預(yù)防“過度治療”，節(jié)約司法成本。由于長期投入與建設(shè)不足，目前各地安康醫(yī)院的收容與治療任務(wù)十分繁重。以H市安康醫(yī)院為例，目前在院400人左右，呈超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。部分病人雖符合解除條件，但由于強(qiáng)制醫(yī)療對象大多系老弱病殘或社會(huì)貧困群體，家屬不愿承擔(dān)就醫(yī)和監(jiān)護(hù)責(zé)任，面臨“有家難回”的困境。有的嚴(yán)重暴力犯罪人員（如殺人），即使符合出院條件，法院也出于“社會(huì)安全防衛(wèi)”的考量，不敢作出解除決定，加劇了強(qiáng)制醫(yī)療資源緊張的問題。（三）強(qiáng)制醫(yī)療解除及檢察監(jiān)督的立法依據(jù) 1.新刑訴法首次明確將強(qiáng)制醫(yī)療程序納入刑事司法范圍，其中第288條對強(qiáng)制醫(yī)療解除程序作出明確規(guī)定，即：“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對被強(qiáng)制醫(yī)療的人進(jìn)行診斷評估。對于已不具有人身危險(xiǎn)性，不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出解除意見，報(bào)決定強(qiáng)制醫(yī)療的人民法院批準(zhǔn)被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬有權(quán)申請解除。”2.加強(qiáng)對強(qiáng)制醫(yī)療解除中的法律監(jiān)督，是刑事執(zhí)行檢察的重要內(nèi)容，也是檢察監(jiān)督的題中應(yīng)有之義。人民檢察院刑事訴訟規(guī)則（試行）進(jìn)一步細(xì)化了刑事訴訟相關(guān)法律條文，明確將解除作為強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行檢察的重要環(huán)節(jié)，并對監(jiān)督范圍作了具體規(guī)定。2016年5月，高檢院執(zhí)檢廳人民檢察院強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行檢察辦法，進(jìn)一步明確規(guī)定解除強(qiáng)制醫(yī)療檢察的內(nèi)容。該辦法增加前置條件，即解除對象必須是“已不具有人身危險(xiǎn)性”；對監(jiān)督對象作了調(diào)整，主要針對強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)

6、，包括“是否依法及時(shí)提出解除意見”和“解除強(qiáng)制醫(yī)療的活動(dòng)是否合法”兩個(gè)環(huán)節(jié)等程序合法性的監(jiān)督。二、強(qiáng)制醫(yī)療解除中的主要問題除了立法規(guī)定不明確以外，實(shí)踐中，啟動(dòng)主體單一、評估鑒定難和后續(xù)對接難，導(dǎo)致強(qiáng)制醫(yī)療解除難。（一）啟動(dòng)環(huán)節(jié)1.實(shí)際申請主體過于單一。根據(jù)刑訟法第288條規(guī)定，有權(quán)提出解除申請的的主體有三類：（1）強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）被強(qiáng)制醫(yī)療的人；（3）其近親屬。經(jīng)驗(yàn)表明，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被強(qiáng)制醫(yī)療人是否具備解除條件最具話語權(quán)，但由于解除后續(xù)對接沒有著落，為避免執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少主動(dòng)提出解除意見。以H市安康醫(yī)院為例，20132015年共解除強(qiáng)制醫(yī)療22人次，由強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起的為0人次

7、。事實(shí)上，法律雖然賦予了被強(qiáng)制醫(yī)療人員有解除的自我申請權(quán)，但鑒于其無刑事責(zé)任能力，故而申請權(quán)的象征意義大于實(shí)際意義。2.首次提請時(shí)間及間隔未明。人民法院作出強(qiáng)制醫(yī)療決定后，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被強(qiáng)制醫(yī)療人員及其近親屬何時(shí)才能提出解除強(qiáng)制醫(yī)療的申請，沒有明確法律規(guī)定。由于精神病的治療一般需要較長的治療時(shí)間，如中國法醫(yī)學(xué)者王健認(rèn)為：依據(jù)精神疾病的治療實(shí)踐，通常對首次住院的患者，一個(gè)療程需要3個(gè)月時(shí)間；如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要的時(shí)間則更長。為此，對被強(qiáng)制醫(yī)療對象的首次評估時(shí)間應(yīng)不低于3個(gè)月，然后每3個(gè)月復(fù)評一次，至少評估3次以上均達(dá)到臨床緩解、危險(xiǎn)性基本消除的情況下，方能提出解除申請。（二）解除標(biāo)準(zhǔn)未明

8、，實(shí)際操作存在諸多困惑。解除強(qiáng)制醫(yī)療的重要依據(jù)就是診療評估報(bào)告。鑒于評估報(bào)告的極端重要性，最高法院刑訴法司法解釋明確規(guī)定：只有有法律主體出具符合解除強(qiáng)制醫(yī)療條件的醫(yī)學(xué)評估報(bào)告，才可以對被強(qiáng)制醫(yī)療人員解除強(qiáng)制醫(yī)療的申請進(jìn)行審查。其中的難點(diǎn)：1.醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行效果的評估。由于“精神病”很難界定，與所謂的正常精神活動(dòng)之間并沒有嚴(yán)格界限，甚至連世界衛(wèi)生組織（NGO）都沒有精神障礙的確切含義。醫(yī)療實(shí)務(wù)通常以經(jīng)驗(yàn)來判斷，但是其原來所犯罪行的輕重、造成危害的大小是否也與解除強(qiáng)制醫(yī)療的嚴(yán)格程度相關(guān)，還是單純做醫(yī)學(xué)判斷，仍然缺乏依據(jù)。強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷評估報(bào)告，只能對被評估對象的身體狀況作出盡可能客

9、觀的描述，對其精神狀態(tài)是臨床好轉(zhuǎn)還是治愈，或者是完全緩解還是部分緩解。在缺少法律指引的前提下，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不明確其出具的診斷評估報(bào)告需要記載哪些問題，是與普通的診斷報(bào)告一致還是另有特殊的要求；甚至是否需經(jīng)嚴(yán)格的審批程序，也不明確。2.人身危險(xiǎn)性評估。對人身危險(xiǎn)性的評估，目前主要是通過問卷形式進(jìn)行，如卡特爾個(gè)性問卷、“美國威斯康星危險(xiǎn)評價(jià)工具”等模式。事實(shí)上，究竟什么樣的情況才算“不具有人身危險(xiǎn)性”，這是一個(gè)比有無刑事責(zé)任能力更難把握的問題。而且，對精神病人進(jìn)行人身危險(xiǎn)性評估，只有在精神疾病被治愈且認(rèn)知能力達(dá)到普通人平均水平的前提下才有實(shí)際意義。由于人身危險(xiǎn)性存在不確定因素，故在世界范圍內(nèi)，尚

10、無對精神病人進(jìn)行人身危險(xiǎn)性評估判斷的體系和工具。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神疾病的治愈率為40%至50%，不僅治愈率低，而且復(fù)發(fā)概率很高。因此，即使在治愈的情形下，最多也只有一半左右的被強(qiáng)制醫(yī)療人員適合作人身危險(xiǎn)性評估。3.評估主體。法律規(guī)定：對被強(qiáng)制醫(yī)療對象的評估主體僅限定為“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。實(shí)際上，國內(nèi)有不少地方并未設(shè)立安康醫(yī)院或強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對一些被用來收治強(qiáng)制醫(yī)療對象的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，如何保障從業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范評估行為，沒有明確的法律規(guī)制。另一方面，如何應(yīng)對評估結(jié)果異議，也是一個(gè)亟待解決的問題。是否可引入精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)？法律亦無明確規(guī)定。（三）實(shí)踐中的難點(diǎn)1.近親屬的對接，看管難以到位。即

11、使解除了強(qiáng)制醫(yī)療，該群體依然是潛在的社會(huì)安全隱患。醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，絕大多數(shù)精神病人很難臨床治愈。雖然人民法院可責(zé)令家屬嚴(yán)加看管和醫(yī)療，但并不能完全解決看管難的問題。一方面，精神疾病復(fù)發(fā)概率高，家屬難以完全履行看管義務(wù)，也難以保證病人不再施暴。另一方面，精神病人需要長期藥物輔助治療，不少家庭對高昂的費(fèi)用難以為繼。精神病人作為自由個(gè)體，一旦其在家屬不知情的情況下出走，看管將無法實(shí)現(xiàn)。2.政府主體責(zé)任缺位。強(qiáng)制醫(yī)療的刑事司法屬性，決定著政府在強(qiáng)制醫(yī)療解除中的主體責(zé)任不可或缺。這種主體責(zé)任體現(xiàn)在：建立完善幫教機(jī)制，跟蹤了解精神障礙患者的生活狀況、康復(fù)情況以及思想動(dòng)態(tài)，從專業(yè)角度提供后續(xù)康復(fù)治療建議，積極

12、督促監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)義務(wù)。解除以后如何實(shí)現(xiàn)有效看管，防范社會(huì)危險(xiǎn)性再度發(fā)生，考驗(yàn)著政府的能力與智慧。（四）解除工作中的檢察監(jiān)督職責(zé)雖然刑訴法第289條規(guī)定：人民檢察院對強(qiáng)制醫(yī)療的決定和執(zhí)行實(shí)行監(jiān)督，但對強(qiáng)制醫(yī)療解除環(huán)節(jié)如何實(shí)行有效監(jiān)督的問題，缺乏明確具體的規(guī)定。在解除強(qiáng)制醫(yī)療的法律制度的具體設(shè)計(jì)方面，如檢察機(jī)關(guān)如何介入、程序等，均缺乏明確具體的規(guī)定。三、破解強(qiáng)制醫(yī)療困境的路徑（一）法律規(guī)范層面。一是明確審查主體，另行組成合議庭。解除是強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行中的終端程序，直接關(guān)系當(dāng)事人的人身權(quán)利，關(guān)系司法權(quán)威。實(shí)踐中，往往出現(xiàn)人民法院原審法官進(jìn)行審查的情況。基于司法公正的考量，為排除合理懷疑，人民法院對受理

13、的解除申請（意見），應(yīng)當(dāng)重新組成合議庭。一方面，解除強(qiáng)制醫(yī)療決定的作出，實(shí)質(zhì)是對原決定的一種“否定”。原審法官難免會(huì)陷入“先入為主”的思維定式。另一方面，重新組成合議庭，有利于排除當(dāng)事人“合理懷疑”，減少其與法官的心理對抗，樹立裁判權(quán)威。二是增設(shè)解除以后的接管程序。被強(qiáng)制醫(yī)療對象解除以后的對接監(jiān)管，是實(shí)務(wù)部門無法回避的難題。必須將后續(xù)安全監(jiān)管問題納入整體程序，構(gòu)建完備的強(qiáng)制醫(yī)療解除程序鏈，創(chuàng)設(shè)以政府為主體、當(dāng)事人家屬及監(jiān)護(hù)人為重要組成的精神病人監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，合理界分多元主體之間的職責(zé)，包括政府的職責(zé)權(quán)限、程序、時(shí)效，近親屬監(jiān)護(hù)、報(bào)告義務(wù)等，確保被解除強(qiáng)制醫(yī)療后得以有效管控，共同防衛(wèi)公共安全。三是確

14、定辦理期限。結(jié)合司法實(shí)踐對診斷評估的期限、首次提出申請的時(shí)限，可參考借鑒國外的立法規(guī)定，如：俄羅斯聯(lián)邦刑法典的規(guī)定，“對被判處醫(yī)療性強(qiáng)制措施的人，每6個(gè)月至少一次由精神病醫(yī)生委員會(huì)出具證明，以便解決是否應(yīng)向法院終止適用或變更這種措施的問題?！保热纾阂?guī)定被強(qiáng)制醫(yī)療的人的近親屬首次提出解除申請的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)在決定執(zhí)行六個(gè)月之后。（二）量化解除標(biāo)準(zhǔn)。一是醫(yī)學(xué)診斷評估。病情鑒定是精神病是否應(yīng)當(dāng)解除強(qiáng)制醫(yī)療的根本依據(jù)。鑒于精神疾病學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)、主觀評價(jià)特質(zhì)突出等，可廣泛借鑒國外相對成熟的精神疾病診療評估的合理化模式，盡可能量化相關(guān)指標(biāo)，合理設(shè)置參數(shù)與評估體系，確保強(qiáng)制醫(yī)療解除工作的科學(xué)性。醫(yī)學(xué)診斷評估中

15、可適當(dāng)使用有關(guān)的心理學(xué)和精神病學(xué)量表，如癥狀自評量表（SCL-90）、簡明精神癥狀量表（BPRS）、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查表（MMPI）、憂郁自評量表（SDS）、抑郁狀態(tài)問卷（DSI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、潘氏陽性與陰性癥狀量表（PANSS）等，以充分了解被強(qiáng)制者的病情。將自知力的評估納入被強(qiáng)制醫(yī)療對象的評估體系，必須對其自身疾病有所認(rèn)識，恢復(fù)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的能力，才能得出臨床緩解、危險(xiǎn)性基本消除的結(jié)論。二是人身危險(xiǎn)性評估?？山柚鷩庠u估方式與暴力危險(xiǎn)性評估工具，將實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療精神病人的人身危險(xiǎn)性量化為具體的行為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，依次劃分為0-5級，為是否達(dá)到解除強(qiáng)制醫(yī)療提供具體可操作的標(biāo)準(zhǔn)。如行為

16、狀態(tài)目錄（BSI）、Broset 暴力清單（BVC）、敵意臨床風(fēng)險(xiǎn)20第二版（HCR-20）、Novaco 憤怒量表（NAS）、精神病態(tài)清單（PCL）、風(fēng)險(xiǎn)評估管理和審查系統(tǒng)（RAMAS）、暴力風(fēng)險(xiǎn)評估指南（VRAG）、暴力風(fēng)險(xiǎn)量表（VRS）等，結(jié)合臨床使用的“重性精神病危險(xiǎn)性評估標(biāo)準(zhǔn)”：將0級患者視為病情穩(wěn)定，1-2級危險(xiǎn)性患者為病情基本穩(wěn)定，3-5級危險(xiǎn)性患者視為病情不穩(wěn)定。當(dāng)被強(qiáng)制對象的危險(xiǎn)性為0級時(shí)，即意味著達(dá)到了可以解除的標(biāo)準(zhǔn)。三是積分制評估。借鑒減刑、假釋的獎(jiǎng)懲模式，設(shè)定相關(guān)項(xiàng)目，對精神狀態(tài)、自知力、人身危險(xiǎn)性采用專業(yè)的相關(guān)量表評定，經(jīng)測試分?jǐn)?shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值以上的，可以考慮解除強(qiáng)制醫(yī)

17、療。（三）確定主體責(zé)任。客觀中立是刑事司法的本質(zhì)特征。由于我國強(qiáng)制醫(yī)療仍處于由行政向司法模式的轉(zhuǎn)型過程中，邊診邊裁、責(zé)任不明弊端難免。為此：一是引進(jìn)第三方評估機(jī)構(gòu)。強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)既診療又評估鑒定，“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員、又當(dāng)裁判員”，勢必影響公信力。另一方面，診斷評估報(bào)告需要有鑒定資質(zhì)的人出具，現(xiàn)行強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不必然具有鑒定資格。因此，可參考現(xiàn)行暫予監(jiān)外執(zhí)行（保外就醫(yī)）的做法，由省級政府指定專門鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷評估，同時(shí)成立由衛(wèi)生行政人員、醫(yī)學(xué)專家、檢察人員組成的專門性強(qiáng)制醫(yī)療工作評估機(jī)構(gòu)（以委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組的形式），對強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期診斷評估進(jìn)行審查、監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療診治與評估鑒定”相分離，從根本上

18、打破其診療與評估的壟斷局面，凸顯客觀中立性、專業(yè)權(quán)威性。二是設(shè)置專門的精神疾病控制中心。探索建立政府主導(dǎo)下的強(qiáng)制醫(yī)療精神病人解除后續(xù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，覆蓋近親屬、所在地疾控中心或其他管理組織(如居委會(huì))、轄區(qū)派出所等部門，并在公安部精神病人信息管理系統(tǒng)中加以標(biāo)注。一方面，對有監(jiān)護(hù)能力的當(dāng)事人近親屬，由政府有關(guān)部門依法對其監(jiān)護(hù)能力進(jìn)行評估，明確監(jiān)護(hù)責(zé)任與報(bào)告義務(wù)，建立監(jiān)護(hù)檔案，動(dòng)態(tài)掌控精神病人的心理狀況、行為軌跡等。另一方面，對無監(jiān)護(hù)能力或找不到家屬的，探索設(shè)立公益監(jiān)護(hù)人制度，設(shè)置專門的精神疾病控制中心，將后續(xù)職責(zé)明確交由政府疾控中心（必要時(shí)可在安康醫(yī)院劃出專區(qū)），由其指派公益監(jiān)護(hù)人，以破解因無人接收而無法解除強(qiáng)制醫(yī)療的困境。（四）加強(qiáng)檢察監(jiān)督，確保強(qiáng)制醫(yī)療解除中的公平正義1.加