重癥醫(yī)學的魅力學習PPT教案

1、重癥醫(yī)學的魅力內(nèi) 容重癥醫(yī)學發(fā)展歷史1重癥醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學2重癥醫(yī)學的本質(zhì)和特點3重癥醫(yī)學發(fā)展與挑戰(zhàn)4 ICU概念I(lǐng)CU是intensive care unit 的 縮寫?，F(xiàn)稱為重癥醫(yī)學科。ICU是對各種危急重癥患者實施集中的連續(xù)動態(tài)的強化的監(jiān)測、救治、護理的場所。標志著一所醫(yī)院綜合醫(yī)療整體水平及能力是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。 CCM的概念 重癥醫(yī)學或危重病醫(yī)學（critical care medicine,CCM)是一門以危重病為研究對象，研究危重病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診治的科學。重癥醫(yī)學發(fā)展歷史 國外: 早在一個多世紀以前，人們已經(jīng)認識到給于外科手術(shù)病人特別管理的重要性。 1863年，南丁格爾就曾

2、撰文提到專門為術(shù)后病人設(shè)置“小房間”，這便是ICU的雛形。重癥醫(yī)學發(fā)展歷史上世紀20年代，這種“小房間”被正式命名為“術(shù)后恢復室”。50年代以后，若干重大事件促進“術(shù)后恢復室”向更高層次發(fā)展。在1952年的夏季，丹麥首都哥本哈根發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎疫情。 國外:鐵肺重癥醫(yī)學發(fā)展歷史60年代，由于臨床的需要，分科愈益細致，危重病人亦不斷增加，加之電子工業(yè)的飛速發(fā)展，以及監(jiān)護儀器和新診斷設(shè)備的問世。各種ICU相繼建立，如冠心病重癥監(jiān)護治療病房(CCU)、心肺重癥監(jiān)護治療病房(CPICU)、心臟外科重癥監(jiān)護治療病房（CSICU）、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療病房（NSICU）等。?？浦匕Y監(jiān)護治療病房。 國外:6

3、0年代外科領(lǐng)域的五大里程碑Organ TransplantationMedical ImaginationTPNICUKey hole Surgery重癥醫(yī)學發(fā)展歷史 ICU的建立有力地促進了重癥醫(yī)學的實踐和發(fā)展。 1970年美國危重病醫(yī)學會（SCCM）作為一個獨立的學術(shù)團體宣告成立。 ICU作為重癥醫(yī)學主要的實踐場所已經(jīng)成熟，并取得了鞏固的學術(shù)地位。 國外:重癥醫(yī)學發(fā)展歷史1984年陳德昌教授在北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建我國第一個現(xiàn)代意義的ICU病房上世紀80年代末開始，國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU1997年，中國病理生理學會危重病專業(yè)委員會成立2005年，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立2008年，中國醫(yī)

4、師協(xié)會重癥醫(yī)學分會成立 國內(nèi):重癥醫(yī)學發(fā)展歷史 國內(nèi): 近年來發(fā)展迅速,重癥醫(yī)學底子薄，專業(yè)力量薄弱，發(fā)展不平衡 2008年7月4日，重癥醫(yī)學作為臨床醫(yī)學二級學科，學科號320.58 2009年衛(wèi)生部要求在醫(yī)療機構(gòu)中增加“重癥醫(yī)學”為一級診療科目，頒布重癥醫(yī)學學科設(shè)置與管理規(guī)范 完成監(jiān)護室 重癥醫(yī)學科ICU的模式開放式、半開放、封閉式 ICU 綜合性ICU SICU 外科ICU CCU 心內(nèi)科ICU RICU 呼吸ICU EICU 急診ICU NICU 神經(jīng)科ICU PICU 兒科ICU 重癥醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學 分類：ICU的設(shè)置占醫(yī)院總床位2%-8%床位使用率65%-75%醫(yī)生：床位 0.8:1

5、-1:1護士：床位 2.5:1-3:1接近手術(shù)室、急診、影像科、檢驗科、血庫等電梯、通道 學科建設(shè)：我院重癥醫(yī)學科發(fā)展 成立于1998年 年均收治病人400-500人次， 2012年常州市重點?？苾?nèi) 容重癥醫(yī)學發(fā)展歷史1重癥醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學2重癥醫(yī)學的本質(zhì)和特點3重癥醫(yī)學發(fā)展與挑戰(zhàn)4重癥醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果信息爆炸、大數(shù)據(jù)時代。醫(yī)學發(fā)展跨越式，翻天覆地各種新興專業(yè)和學科誕生醫(yī)學的?？苹l(fā)展趨勢 臨床醫(yī)學 基礎(chǔ) 普通外科學心胸外科學泌尿外科學骨外科學神經(jīng)外科學創(chuàng)傷與燒傷外科學整形外科學小兒外科學胃腸、肛管疾病肝、膽、胰疾病乳腺疾病甲狀腺疾病血管外科和淋巴管疾病腹部臟器移植腹部其他組織器官疾病內(nèi)

6、外婦兒神介入醫(yī)學康復醫(yī)學老年醫(yī)學圍產(chǎn)醫(yī)學新生兒專業(yè)重癥醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果任何器官或系統(tǒng)病情發(fā)展到一定程度都會引起MODS同時，創(chuàng)傷、缺血、感染等可同時引起多個器官功能損害重癥醫(yī)學是滿足臨床需求而誕生的重癥醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果龐大的人口數(shù)量和人口老齡化人口流動性加大導致傳染病控制難度增大生活方式的轉(zhuǎn)變和環(huán)境的惡化慢性病患病率大幅攀升，人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求新發(fā)和再發(fā)傳染病挑戰(zhàn)不斷增加各種自然災(zāi)害和災(zāi)難事故等發(fā)生頻率居高不下重癥醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果SARS、汶川地震、豬流感、甲流、禽流感、昆山爆炸、天津爆炸、。內(nèi) 容重癥醫(yī)學發(fā)展歷史1重癥醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學2重癥醫(yī)學的本質(zhì)和特點3重癥

7、醫(yī)學發(fā)展與挑戰(zhàn)4解讀重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學不是全科醫(yī)學，重癥醫(yī)生不是全科醫(yī)生重癥醫(yī)學不是送終醫(yī)學重癥醫(yī)學不是”復雜病”醫(yī)學重癥醫(yī)學不是急診醫(yī)學、災(zāi)害醫(yī)學ICU不是簡單的監(jiān)護病房-Intensive care unit“I see you”訓練有素的醫(yī)師和護士 先進的監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測系統(tǒng) 正確的學術(shù)思想和高技術(shù)的治療措施 技術(shù)手段心肺復蘇人工氣道的建立與管理機械通氣技術(shù)纖維支氣管鏡動靜脈置管術(shù)血流動力學、呼吸功能監(jiān)測連續(xù)性腎臟替代治療營養(yǎng)治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)抗感染治療設(shè)備手段床旁監(jiān)護系統(tǒng)設(shè)備功能帶呼吸機、除顫儀輸油泵、注射泵、營養(yǎng)泵、加溫輸液設(shè)備BISCRRTPICCOIABP顱壓監(jiān)測呼末二氧化碳監(jiān)測ECM

8、O。收治范圍急性可逆，已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU治療短時間可逆得到康復的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU的監(jiān)護治療可能減少死亡風險的患者在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的監(jiān)護治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)，不可逆疾病及不能從ICU的監(jiān)護治療中獲益的患者一般不是收治指征各種危重的急性可逆性疾病，需進行生命支持者，如各種休克，循環(huán)衰竭和心搏，呼吸驟停，各種原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性發(fā)作。心肺復蘇后需腦復蘇的患者，溺水，電擊傷復蘇后患者，意外事故和嚴重創(chuàng)傷，各種類型中毒，多系統(tǒng)器官衰竭，昏迷及各種代謝性疾病

9、危象，嚴重酸堿內(nèi)環(huán)境失衡等。重大手術(shù)后需要密切監(jiān)護和復蘇，如心血管手術(shù)后，需行呼吸循環(huán)支持者，高齡半有并發(fā)癥患者術(shù)后監(jiān)護等。明確為腦死亡者，癌癥晚期患者不應(yīng)收ICU。優(yōu)先級別優(yōu)先級別用于區(qū)分最需要收入ICU（一級），和收入ICU對預(yù)后不能提供幫助的人群（四級）。一級 病情危重，不穩(wěn)定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加強治療及監(jiān)護，這些治療包括呼吸機支持，持續(xù)的血管活性藥物輸注等等，如術(shù)后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持，休克或血流動力學不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測和/或血管活性藥物支持，治療積極程度無限制。優(yōu)先級別二級 需要加強監(jiān)測及立即進行干預(yù)，如慢性至病狀態(tài)發(fā)展成急性內(nèi)科或外科重癥，積極治療程度

10、無限制。三級 病情危重不穩(wěn)定但由于基礎(chǔ)疾病本身或急性病的特點康復可能性不大，患者可能需要強化治療以緩解急性病情加重，但治療積極程度受限制，如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染，心包填塞或氣道阻塞等轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者四級：低危，ICU的加強治療對患者沒有太大的意義（疾病過輕，無需監(jiān)護），如一般性的外周血管手術(shù)，血流動力學穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒，輕度的充血性心力衰竭的患者，藥物中毒等。不可逆性疾病終末期，死亡不可避免（病情過重，加強治療無意義），如嚴重的不可逆性腦損壞，不可逆的多器官功能衰竭，轉(zhuǎn)移性腫瘤對化療，放療無效（除非患者接受特別的方法治療）等，病人拒絕加強

11、治療和監(jiān)護，僅接受安慰治療，腦死亡的非器官供給者，持續(xù)植物狀態(tài)，永久無意識狀態(tài)等。重癥醫(yī)學的本質(zhì)和特點有自己獨特的研究范圍、理論體系、診治技術(shù)的獨立的臨床醫(yī)學學科。多學科交融，涉及呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟及中樞神經(jīng)等多個器官或系統(tǒng)功能的支持知識面較廣、發(fā)展迅速的一門新興學科，潛力巨大，位于臨床醫(yī)學發(fā)展最前沿ARDS-機械通氣重癥循環(huán)-血流動力學檢測重癥感染重癥腎臟CRRT重癥消化與營養(yǎng)重癥神經(jīng)重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛重癥創(chuàng)傷。治療上更著重強調(diào)器官與器官之間的關(guān)系。注重疾病的病理生理演變過程和治療整體性，應(yīng)用先進的診斷和檢測技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察，通過有效的干預(yù)措施，對重癥患者進行治療。重癥醫(yī)

12、學的本質(zhì)和特點理念與其他?？撇煌纾簩π菘说恼J識： 傳統(tǒng)分類：病因分類 重癥醫(yī)學： 病理生理分類：低血容量、梗阻、心源性、分布性 微循環(huán)學說-氧代謝學說-炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學說ICU關(guān)注的更為全面、整體不僅僅是關(guān)注生命體征（BP、HR等）關(guān)注SvO2、SCvO2、乳酸、組織的氧供氧耗、炎癥反應(yīng)、器官功能等36傳統(tǒng)的診治流程病史時間。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用于重癥病人！37重癥患者的診治流程病史時間。治療診斷檢查查體重癥病人早期識別、早期干預(yù) 發(fā)現(xiàn)危及生命的病理生理改變 如何去糾正病理生理改變 生命支持，爭取時間和機會 發(fā)現(xiàn)潛在的病理生理改變 A FAST HUGfeeding

13、營養(yǎng)analgesia鎮(zhèn)痛sedation鎮(zhèn)靜thromboembolic prophylaxis預(yù)防血栓head-bed elevation床頭抬高stress ulcer prevention預(yù)防潰瘍。40ICU 常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分APACHE IITISSMODSSOFA特定器官功能障礙評分RansonRamsay病例106-21 男，21歲，溺水后神志不清、呼吸困難一小時體溫35.5，P 118次/分，R 28次/分，BP114/72mmHg 昏迷，氣管導管噴出大量粉紅色泡沫痰，兩肺廣泛濕羅音 血氣分析：PH 6.92 , PaO2 66mmHg ,BE-21mmol

14、/L,SaO2 74% 凝血功能障礙診斷：溺水、吸入性肺炎、肺水腫、呼吸衰竭、缺血缺氧性腦病、乳酸酸中毒心電監(jiān)護、機械通氣、低溫治療、腦保護、纖支鏡、補充膠體、利尿、監(jiān)測容量、抗感染、維持酸堿平衡、控制血糖患者出現(xiàn)溶血、腎衰竭、肺部感染加重、ARDS調(diào)整呼吸機參數(shù)CRRT07-03停機械通氣、停CRRT，患者清醒，生命體征平穩(wěn)病例206-23 女，61歲，煩渴20年，嘔吐氣促3天診斷：2型糖尿病，酮癥酸中毒，低血容量休克 P 90 次/分，BP 70/35mmHg血氣分析：PH 小于6.80 , PaCO2 15mmHg ,BE測不出mmol/L,乳酸大于15mmol/L心電監(jiān)護、監(jiān)測容量、升

15、壓藥維持血壓、擴容補液、糾正內(nèi)環(huán)境、抗感染PICCO患者仍然低血壓、高乳酸、酸中毒、無尿、腎功能衰竭，肝功能損害、淀粉酶增高、凝血功能障礙機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、CRRT、補充白蛋白血漿07-09轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科內(nèi) 容重癥醫(yī)學發(fā)展歷史1重癥醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學2重癥醫(yī)學的本質(zhì)和特點3重癥醫(yī)學發(fā)展與挑戰(zhàn)4循證醫(yī)學與心肺復蘇2000年前：按壓頻率60-80次/分，按壓通氣比5:22000年：強調(diào)按壓，按壓頻率100次/分，按壓通氣比15:22005年：強調(diào)復蘇質(zhì)量，按壓通氣比30:22010年：C-A-B ，按壓頻率至少100次/分，為培訓者只做按壓。學科發(fā)展的活力醫(yī)療團隊：醫(yī)生、護士、呼吸治療師、營養(yǎng)師、臨床藥

16、師。床邊快速診斷POCT：血氣分析、BNP、PCT、床旁X線、床旁超聲循證醫(yī)學指南執(zhí)行表核查制度CHECKLIST集束化治療：VAP、septic shock重癥快速反應(yīng)小組CCRRT。學科發(fā)展的挑戰(zhàn)需求的挑戰(zhàn)：重癥病人數(shù)量增加，病情復雜學術(shù)的挑戰(zhàn)：MODS、sepsis、ARDS、truma。倫理的挑戰(zhàn)：資源、費用、終止和不進行治療醫(yī)療安全、院內(nèi)感染ICU與傳統(tǒng)專科重癥醫(yī)學和其它臨床學科的關(guān)系互相促進、相得益彰在疾病不同的發(fā)生發(fā)展階段中起到的不同的作用應(yīng)保持交流互動，不要“閉關(guān)鎖國”實現(xiàn)共同發(fā)展謝謝! CCM的概念 重癥醫(yī)學或危重病醫(yī)學（critical care medicine,CCM)

17、是一門以危重病為研究對象，研究危重病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診治的科學。重癥醫(yī)學發(fā)展歷史 國外: 早在一個多世紀以前，人們已經(jīng)認識到給于外科手術(shù)病人特別管理的重要性。 1863年，南丁格爾就曾撰文提到專門為術(shù)后病人設(shè)置“小房間”，這便是ICU的雛形。重癥醫(yī)學發(fā)展歷史 國內(nèi): 近年來發(fā)展迅速,重癥醫(yī)學底子薄，專業(yè)力量薄弱，發(fā)展不平衡 2008年7月4日，重癥醫(yī)學作為臨床醫(yī)學二級學科，學科號320.58 2009年衛(wèi)生部要求在醫(yī)療機構(gòu)中增加“重癥醫(yī)學”為一級診療科目，頒布重癥醫(yī)學學科設(shè)置與管理規(guī)范 完成監(jiān)護室 重癥醫(yī)學科 學科建設(shè)：我院重癥醫(yī)學科發(fā)展 成立于1998年 年均收治病人400-500人次， 2012年常州市重點?？浦匕Y醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果任何器官或系統(tǒng)病情發(fā)展到一定程度都會引起MODS同時，創(chuàng)傷、缺血、感染等可同時引起多個器官功能損害重癥醫(yī)學是滿足臨床需求而誕生的技術(shù)手段心肺復蘇人工氣道的建立與管理機械通氣技術(shù)纖維支氣管鏡動靜脈置管術(shù)血流動力學、呼吸功能監(jiān)測連續(xù)性腎臟替代治療營養(yǎng)治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)抗感染治療各種危重的急性可逆性疾病，需進行生命支持者，如各種休克，循環(huán)衰竭和心搏，呼吸驟停，各種原因引起的急性呼吸功能不