等級醫(yī)院評審護理追蹤檢查路徑示意圖

1、等級醫(yī)院評審護理組檢查路徑示意圖一、病人核查：例：血栓二科搶1床張桂英女71歲腦出血急性期入院3天，現(xiàn)病人一般情況差，深昏迷。二便失禁，不能經(jīng)口進食；一級護理，有家屬及陪護陪伴。（一）病房查看現(xiàn)場r病人基礎護理“六潔“工作落實情況病人皮膚、粘膜、眼瞼、口腔、手足容易出現(xiàn)的問題：患者頭發(fā)未梳理、眼瞼、面部未清洗、口腔護理未做或由家屬在做。問題：翻身記錄的體位、時間與實際不符合，患者皮膚破潰情況嚴重。正在進行的治療項目核查：護士操作情況病人配合情況各類床頭標示：防跌倒、墜床標示病人腕帶佩帶床旁可見的相關記錄:輸液記錄單輸液小卡（瓶簽上）翻身卡濕化瓶更換記錄訪問病人或家屬:責任護士姓名對自己病情的認

2、知情況和注意事項對口服藥、輸液內容的知曉各項生活護理由誰負責落實對護士的滿意度J在床旁按呼叫鈴病人身份確認和需注意的提示是否明確責任護士對各項工作的記錄是否及時問題：違反無菌原則，兩個病人的操作之間未洗手，未按要求對病人進行腕帶核對確認身份。問題：患者腕帶遺失、污染，床旁相關標示無。有無違反操作規(guī)程的行為操作后護士手衛(wèi)生依從性責任護士與患者或家屬的溝通情況，健康教育落實情況。查看護士巡視病房情況，對患者呼叫的反應速度，患者及家屬對護士的評價。丿/（二）查看病人的護理記錄體溫單各項生命征基礎記錄A:輸液記錄單上更換液體無時間、簽名；未注明液體滴速，輸液小卡上高危藥品無雙人核對簽名；更換液體無簽名

3、。翻身記錄時間提前或未記；氧氣濕化瓶不清潔、消毒標示未更換。題：病人或家屬不能說出責任護士姓名，入院后對自己的病情應注意的事項不知道，對藥物和治療的注意事項不知道，翻身、洗臉等生活護理完全由家屬或陪護負責，口腔護理、打鼻飼、引流瓶（帶）更換由陪護操作，液體更換時由家屬或陪護呼喚護士，呼叫鈴響后責任護士超過1分鐘以上到達病房。:大小便欄填寫缺項，每周血壓、體重統(tǒng)計易缺失，危重患者是否按要求4小時測體溫并記錄，有發(fā)熱時是否給相應處理（還對照護理記錄單），處理后體溫下降的標志。護理記錄單醫(yī)囑單各類評估單其他記錄每日病人變化和各種治療記錄，病人情況的轉歸主班護士的處理、執(zhí)行情況和與醫(yī)生各項治療措施的銜

4、接責班護士對病人的評估情況有創(chuàng)操作前告知記錄、入院告知、健康教育（三）提問工作人員f病人基本情況（十知道）病人入院后的處理（護理常規(guī)的落實）健康教育的落實情況ra*問題：臨時處理的醫(yī)囑（對照醫(yī)囑單發(fā)現(xiàn)）未及時記錄，每日輸液記錄不完整，出入量的記錄沒有明細，巡視記錄欄內對患者的病情變化和處理沒有敘述，12小時小結及24小時總結內容過于簡單。問題：臨時醫(yī)囑常見忘記簽名，皮試無雙簽名臨時醫(yī)囑開出時間和執(zhí)行時間相同。廠問題：重度壓瘡評估未按照評估表規(guī)定的時間進行，高危病人入院時只有入院評估，后期的護理計劃單未繼續(xù)填寫，防跌倒、墜床、防管路滑脫評估記錄缺失。丿r問題：護理記錄單上顯示有導尿、PICC、靜

5、外靜脈穿刺留置針,但找不到相關操作前的告知記錄。患者已入院數(shù)日，入院告知記錄無，健康教育未及時完成并乂記錄，護士長無監(jiān)督簽名。問題：對病人的情況不能按要求回答全面，最容易遺漏的部分是：入院后所做的相關檢查及結果、病人的飲食、睡眠狀況；對現(xiàn)有治療的反應、對自身疾病的認知。對護理常規(guī)的回答不能遵循對癥的技巧，護士自己對疾病的認識不夠。能夠回答常規(guī)處理措施的，對所管病人出現(xiàn)的超出常規(guī)外發(fā)生的情況（如外科做膽囊切除術的病人住院期間突發(fā)心梗）不能運用相關知識進行回答，表現(xiàn)為不知道。健康教育部分通常未及時進行，護士所敘述的內容與防問病人及家屬的結果完全不統(tǒng)一。倒回來再查看相關護理記錄的內容，會得出以下結論

6、：責任護士所記錄的并不是自己對病人情況掌握的全部，甚至責任護士對所管病人的情況和疾病認知都不到位。題：臨時醫(yī)囑未及時執(zhí)行，簽名；主班護士未及時督促。長期醫(yī)囑的內容已停，未及時通知治療班。交接班記錄未按要求書寫，外科、婦產(chǎn)科手術患者的記錄只有術后回病房的內容；患者入院時的情況記錄完全缺失。記錄上應注明的危重患者的出入量、生命征、病人的病情變化和相關處理記錄遺漏較多。主班護士對交接班制度的回答不完全，也未能掌握交什么說什么的技巧。對執(zhí)行查對制度的內容回答不完全，對執(zhí)行口頭醫(yī)囑的流程回答不完整。但醫(yī)囑單上已其他在1班護士崗位職責、專科護理常規(guī)護士分級管理各類操作情況題：被提問護士對于自身級別、職責的

7、內、容回答會有遺漏。對護理常規(guī)的回答易發(fā)生的錯誤同前。被隨機抽到操作考核的護士容易因緊張發(fā)生細節(jié)上的失誤：如操作前應說明開始操作不要忘記洗手、戴口罩，結束時應說明操作完畢。易發(fā)生違反無菌操作原則的錯誤，如重復使用一根棉簽消毒、用過的注射器重復用，不按規(guī)定持注射器抽取藥液，手臂跨越無菌區(qū)域等。更換液體或拔針后回治療室處置用物后、脫口罩前不洗手。各項護理核心制度與醫(yī)療科室安全質量管理相關的醫(yī)療制度護理崗位職責科室排班情況基礎資料準備對各級人員的培訓對評審核心條款回答不全面對各項重要或核心條款的認識不夠（如：壓瘡、不良事件、整體護理、優(yōu)質護理、手衛(wèi)生規(guī)范、查對制度、輸血制度等），被詢問時不能迅速找到

8、對應的條款資料和基礎工作記錄應答，對科室人員排班的分析記錄不完整，對被問詢的情況回答不合理（如對科內可能發(fā)生的人員缺班情況無預案）。對各級人員培訓無計劃和階段性總結，詢問科室護士所經(jīng)受的培訓內容與護士長所回答的內容不問題：科主任和被問詢的醫(yī)生不能敘述分級護理、優(yōu)質護理的主要內容，對科室內病人護理級別不合理的問題未能解釋。各區(qū)域的保潔情況保潔工具的區(qū)分職業(yè)防護J（四）查看病區(qū):操作臺面、環(huán)境各類物品存放常用藥品管理毒麻藥品管理醫(yī)療廢棄物處置洗手設施題：操作臺面不清潔，各類用物堆放雜亂。消毒棉簽開啟后未注明時間，已用的注射器未及時處置，備用的針劑裸放在外，未按要求存放。各類物品的存放太過散亂，無類

9、別區(qū)分，外觀不清潔。藥品和物品的放置地點未分開，治療室內有不需要、不應該放置的物品，不符合感控要求。毒麻藥品交接班記錄不完整、保管和存放都不符合要求。備用針劑、口服藥過多，無包裝，易混淆。醫(yī)療廢物（輸液器、注射器）回到治療室處理，洗手設施不合格，使用擦手毛巾或還在使用肥皂。止血帶、氧氣濕化瓶自行消毒。廠問題：洗滌間、開水間、公共衛(wèi)生間有積水、不清潔，雜物堆放過多。病房和走道上的衛(wèi)生未隨時查看打掃。拖把、抹布未按區(qū)域分開使用并存放。工作時不戴手套、口罩，對發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程不知曉或是回答不完整，與問詢護士長對保潔員的培訓內容不一致。問題：地面臟、護士吧臺下放置的雜物太多，未按類別分開存放，

10、無統(tǒng)一標示。各墻面上有張貼的紙條和圖片，電腦積塵、辦公桌亂。病歷架外觀臟，護理記錄單和其他需常用的表格未統(tǒng)一地點放置，不便于取用和查看。洗手池臟。丿各病床單元和病人管理問題：各護理病床單元凌亂、病房病人家屬雜物多，發(fā)現(xiàn)有病人或家屬吸煙。各病床單元床尾（頭）卡填寫遺漏或未掛，高危病人無相關標示，衛(wèi)生間和走道上無防跌倒、墜床提示）（五）特殊科室檢查廠布局、各區(qū)域劃分、各手術間消毒隔離管理人員資質、相關培訓手術安全核查記錄手術消毒物品、藥品管理丿廠問題：各區(qū)域劃分、流程不合理。人員流動、病人進出通道、消毒物品、污染物品的運送途徑不合理。手術器械清洗、消毒不符合要求。圍手術期病人訪視記錄不完整。局麻藥

11、、毒麻藥存放未按要求管理。各類手術器械和手術包、常用物品的存放分散，多余物品未清理。保潔員被問詢的內容回答與護士長不廠各項基礎制度人員配備、資質各級人員理論、技能培訓護士基本技能考核各類儀器的操作使用危重病人護理常規(guī)患者安全管理相關預案早交班、床頭交班:人員結構不合理。護士對各項基礎制度的回答不完全，對基礎操作的進行過程太緊張（如吸痰）細節(jié)處易發(fā)生錯誤。對呼吸機、除顫儀的使用和操控不夠熟練。對危重病人的情況回答不完全，對相應的護理常規(guī)落實情況回答不完整，對并發(fā)多器官衰竭和多?？魄闆r的病人不能及時運用專科知識進行回答應對。對常見的病人出現(xiàn)的各項檢驗、檢查結果的異常情況、危急值不熟悉。病人的基礎清

12、潔工作不到位，（如床單元的整潔、各類管路的清潔）交接班時護理人員所站的位置有錯誤，交接順序不合理，交接內容不完全；交班人員未能在交接前做好相應準備。護士和保潔員對所受培訓內容的敘述與演示與護士長敘述的內容不各項基礎制度各區(qū)域劃分、流程人員培訓記錄消毒物品質量追溯各區(qū)域質量管理消毒后物品感控監(jiān)測丿1問題：設置、各區(qū)域劃分、流程不合理。提問護士對崗位責任回答不全，發(fā)放的消毒物品無統(tǒng)一的登記、領取簽名；每天的消毒包無進入供應室統(tǒng)一的入庫時間和消毒時間、消毒員簽名記錄，對全院的常用小物品（止血帶、氧氣濕化瓶）未實行統(tǒng)一消毒。定期收集的科室對供應室意見反饋表顯示的各項基礎制度各區(qū)域查看人員培訓問題：導醫(yī)未能按要求指引患者到相關診室就診。對患者提出的問題不能解答，訪問門診患者的意見對門診服務的評價不高。參加早交班護士急救技能考核護士對急診常見危重病護理常規(guī)的掌握護士長對突發(fā)公共事件人力資源的調配護理人員培訓各項?？浦贫仍簝炔∪宿D接記錄急診危急值處理