臨床路徑管理實施細則

1、1總則1.1為提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，指導全院各科室開展臨床路徑管理工 作，根據衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則，制定本實施細則。1.2概念：臨床路徑是由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某 種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者 診療計劃。工作核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、 護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的 診療服務，以期達到最佳治療效果。1.3開展目的：規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，科學合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務資源， 控制醫(yī)療成本，降低不合理費用，提高工作效率，為人民群眾提供安全、 有效、方便、價廉的醫(yī)療服

2、務。1.4我院臨床路徑管理以循證醫(yī)學為基礎，遵循循序漸進、不斷完善、嚴 進嚴出、持續(xù)改進”的原則。推行工作要以逐個突破、以點帶面的形式 在我院逐步、全面鋪開。2臨床路徑的組織管理為更好的開展臨床路徑工作，我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑管理 工作指導評價小組與臨床路徑管理工作實施小組（以下分別簡稱管理委員會”、“指導評價小組”和實施小組”）。2.1管理委員會由院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務科、護理部、藥劑 科、信息科、財務科等部門負責人和臨床專家任成員。辦公室設在醫(yī)務 科。管理委員會履行以下職責：a制定具體試點工作目標和實施方案以及相關制度；b協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，完

3、善試點工作機制；c確定實施臨床路徑的病種；d審核臨床路徑文本；e審核臨床路徑的評價結果與改進措施。2.2指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任 成員。指導評價小組履行以下職責：a對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；b組織對相關試點科室醫(yī)務人員進行培訓，指導并監(jiān)督各試點科室開 展工作；c制定臨床路徑的評價指標和評價程序；d對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；e根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施；f定期向醫(yī)院、市衛(wèi)生局及省衛(wèi)生廳臨床路徑管理試點工作領導小組和 專家工作組報告試點工作開展情況相關信息等。2.3各科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科室主任任組長，該

4、科 室醫(yī)療、護理人員、臨床藥學人員和關科室人員任成員。各科室成員名 單要上報醫(yī)務科備案。實施小組履行以下職責：a負責本專業(yè)相關病種臨床路徑的實施和相關資料的收集、記錄和整理 工作；b在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎上，根據醫(yī)院實際情況，同 藥劑、檢驗及財務等部門共同制定、調整本科室相關病種臨床路徑的文本；c結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；d參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情 況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。2.4實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：a負責實施小組與領導小組、指導評價小組的日常聯(lián)絡；

5、b牽頭臨床路徑文本的起草；c指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫(yī)師分析、處理患者變 異，加強與患者的溝通；d根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路 徑修訂的建議，并向實施小組報告；e負責登記推行病種的相關數據及信息。每季度作出小結，每半年、全年分別作出半年總結及年度總結。3臨床路徑的開發(fā)、制定3.1各臨床科室應按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：a常見病、多發(fā)??；b治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療 過程中變異相對較少的病種；c結合各科室實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經制定臨床路徑推薦參考文本 的病種。3.2臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目：

6、a醫(yī)囑類醫(yī)療服務項目應遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布以及 組織相關學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操 作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。b非醫(yī)囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。3.3各科室應根據本科室實際情況，在衛(wèi)生部制定的臨床路徑文本的基礎上，遵循循證醫(yī)學原則，結合本科室工作實際，組織專家對臨床路徑文 本進行微調和細化，使其既具有可操作性又具有技術適宜性。關鍵是確 定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段 的時間范圍。3.4臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單、臨床路 徑變異記錄單。a醫(yī)師版臨床

7、路徑表：醫(yī)師版臨床路徑表是將臨床路徑確定的診療任務依時間順序以表格 清單的形式羅列出來。對于衛(wèi)生部已經制訂出臨床路徑表單的病種可 在該表單基礎上根據自己科室具體情況進行適當調整;b患者版臨床路徑告知單：患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務過程的表單。各科室根據實際情況，制定患者版臨床路徑告知單；c臨床路徑變異記錄單：變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表 單。4臨床路徑的實施4.1實施臨床路徑的科室要具備以下前提條件：a具備以患者為中心的服務標準；b臨床路徑文本中所列項目的可及性、連續(xù)性有保障；c科室有良好的流程管理文本和培訓；d具有良好的內部協(xié)調機制，

8、關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；e具有合理使用抗菌藥物與縮短平均住院日的的管理措施；f具備緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。4.2臨床路徑實施前、實施中均要在全院范圍內進行相關培訓，培訓內容包 括：a開展臨床路徑的目的及重要性；b臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；c臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。4.3臨床路徑一般應按以下流程實施：a經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對 住院患者進行臨床路徑的準入評估。b符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療工作，經 治醫(yī)師根據醫(yī)師版臨床路徑表在醫(yī)囑中開具診療項目，向患者介紹住 院期間為其提供診療服務的計劃，溝通內容應在當

9、日病程中及首次入 院醫(yī)患溝通記錄中體現。c經治醫(yī)師將評估結果和實施方案通知相關護理組。相關護理組在為患 者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間需要注意的事項和給予配 合的內容。d經治醫(yī)師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變 化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。4.4進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：a診斷明確，第一診斷符合ICD-10各病種疾病編碼。b有手術適應癥，無手術禁忌癥及嚴重的合并癥。c如有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）也不影響 第一診斷的。d能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。4.5出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：a在實

10、施臨床路徑的過程中，患者出現嚴重的并發(fā)癥，需轉入其它科室 實施治療的；b在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；c發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；d患者出現嚴重的醫(yī)療相關感染等情況不適應繼續(xù)完成臨床路徑的。4.6設立緊急情況警告值管理制度：警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊 緣，應迅速給予患者有效干預措施和治療。4.7臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑 程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。對變異的處理 是臨床路徑管理的重點，應遵循以下步驟：a記錄：1）醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異

11、記錄單內；記錄應真實、 準確、簡明。2）經治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂 處理措施。b報告：1）經治醫(yī)師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科 室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。2）科室收集變異案例的相關數據，按要求向指導評價小組匯報相關信息及科室處理意見。c討論：1）對于較普通的變異，科室要組織人員討論，找出變異的原因，提 出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或 修正變異的方法。2）對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，要上報醫(yī)務科組織 院內相關專家進行重點討論。d處理：臨床路徑實施過程中尤其是實施早期允許有變異，嚴重影響路徑實施

12、的變異需要退出，不影響主要路徑實施的變異不需退出。5臨床路徑評價與改進5.1指導評價小組根據衛(wèi)生部制定的評估方案制訂具體的評估方案，定期對 臨床路徑的實施效果進行評估。評價內容包括相關制度的制定、臨床路 徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的 填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。a手術患者的評價應包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重 返手術室次數、手術后并發(fā)癥、住院天數、手術前住院天數、住院費 用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況評 價、患者滿意度等;b非手術患者評價應包括以下內容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉 情況評價、患者滿意度等。5.2實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數據，并每季度匯總上報指 導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施效果及