骨傷科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案文獻(xiàn)

1、沛縣中醫(yī)院骨傷科2016年常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案骨傷科二0一六年一月修訂腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案 一、病名 二、診斷 （一）疾病診斷（二）疾病分期（三）證候診斷三、治療方案（一）手法治療（二）辯證使用 中藥和 中成藥 （三）牽引療法（四）針灸療法（五）手術(shù)治療（六）護(hù)理四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施 五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二）評(píng)價(jià)方法梳骨下段骨折（梳骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案 一、病名 二、診斷 （一）疾病診斷（二）證候診斷（三）骨折分期與分型 三、治療方案（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療 （二）手術(shù)治療（三）藥物治療（四）康復(fù)治療（五）護(hù)理四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施 五、療效評(píng)價(jià)（一

2、）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二）評(píng)價(jià)方法腰痹病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：腰痹病TCD 編碼：BMY091西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥ICD-10 編碼：M51.202二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人 民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。(1)多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。(2)常發(fā)于青壯年。(3)脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。(4)病變部位椎旁有壓痛，向愕部及下肢放射，腹壓增加(如咳 嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。(5)腰部活動(dòng)受限，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍， 直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟蹤反射減弱或消失，

3、踞背伸或趾屈 肌力可減弱。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南一骨科分冊(中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高 試驗(yàn)陽性。(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí) 有至小腿或足部的放射性痛。(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱 反射減退或消失。(4) X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤 可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出 的部位及程度。(二)疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好

4、轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時(shí)站 立、行走。(三)證候診斷1、血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛拒 按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇寒 痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。3、濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌紅， 苔黃膩，脈滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加重， 臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口 苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷， 乏力，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。三、治療方案(一)手法

5、治療1、松解類手法，包括滾法、推法、掌揉法、彈撥法等放松肌肉 類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。2、整復(fù)類手法，包括腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、俯臥拔伸法、斜扳 腰椎法、牽引按壓法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況 及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會(huì)可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合運(yùn)用整復(fù)類手 法，但急性期慎重選擇整復(fù)類手法。3、手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1)影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重， 神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療。(2)體質(zhì)較弱，或者孕婦等。(3)患者嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。(4)體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患

6、者。(二)辯證使用中藥和中成藥1、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。(1)血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川茸、熟地、赤芍、 牛膝、甘草、娛蚣、全蝎等。中成藥：烏金活血止痛膠囊等。(2)寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、地龍、木香、 牛膝、制附子、干姜等。中成藥：小活絡(luò)丸等。(3)濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、惹葭仁、草解等。(4)肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證方藥：腎氣丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、 茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角膠等。中成藥

7、：壯腰健腎丸等。陰虛證方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤 瀉、茯苓、枸杞子等。中成藥：獨(dú)一味膠囊等。2、中藥外治療法?？墒褂帽究浦兴帬C療協(xié)定處方燙療。用法：上藥打粉，米酒潤 濕裝袋加熱后溫敷患處，每日2次，每次20分鐘。(三)牽引療法電動(dòng)牽引：采取間斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力為體重的 1/5-1/4 ,每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。急性 期慎用牽引。(四)針灸療法1、主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針 1次，以瀉法為主。緩解期 及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四診辯證取穴。2、灸法：

8、直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。(五)手術(shù)治療如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出， 髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并 出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效 者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。 術(shù)中要熟悉解剖位置， 盡量減少周圍軟組織損傷，術(shù)后更加注重康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。(六)護(hù)理1、急性期的護(hù)理(1)臥床休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。(2)配合治療，了解各種治療的注意事項(xiàng)。(3)注意保暖，防止受涼。(4)保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2、緩解期及康復(fù)期的護(hù)理(1)指導(dǎo)患者掌握正確的上、下床方法。(2)減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累。(3)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，持之以恒。(4)建立良好

9、的生活方式，注意休息。(5)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。3、宣教及隨訪住院加強(qiáng)宣教及出院后注意隨訪，糾正不良體位姿勢、勞逸結(jié)合、 避風(fēng)寒、忌食生冷。四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施難點(diǎn)分析：腰痹病證候分型相對(duì)不多，但臨床中往往發(fā)現(xiàn)內(nèi)服中 藥效果緩慢，不能令患者滿意，如何提高內(nèi)服中藥的療效是一個(gè)難點(diǎn)。應(yīng)對(duì)措施：我們認(rèn)為內(nèi)服中藥治療腰痹病是有效的， 關(guān)鍵在于加 強(qiáng)對(duì)中藥方劑的研究，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，通過適當(dāng)加減可以提高療 效。血瘀氣滯：瘀血明顯者加娛蚣、全蝎。寒濕痹阻證：寒邪偏 勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。濕熱痹阻證：小便 短赤不利可加革解助清利濕熱。肝腎虧虛證：陽虛者可加杜仲、鹿 角膠等溫陽補(bǔ)腎。陰

10、虛者可加枸杞子補(bǔ)腎益精。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率=【（治療后 評(píng)分-治療前評(píng)分）+ （滿分29-治療前評(píng)分）】X 100%臨床控制：改善率A 75%腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試 驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢 復(fù)正常工作；改善率A 50%a75%有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，部分恢 復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率A 25%! 50%無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀無改善，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或者加重, 改善率 25%（二）評(píng)價(jià)方法腰椎間盤突出癥評(píng)價(jià)表患者姓名性別 年齡 住院號(hào)醫(yī)生簽名入

11、院時(shí)間年 月日 出院時(shí)間 年 月日 改善率評(píng)分項(xiàng)目評(píng) 分治療、心 刖記分治療 后t己 分1無3下 腰 痛2偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛l4經(jīng)常或者持續(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿 部 疼1無32偶爾輕度疼痛和或麻木2痛、麻 木 感步 態(tài)3經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛和或麻木14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛和或麻木01正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米l4由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直 腿 抬 高 試 驗(yàn)1陰性223070 度13小于30度0感 覺 障 礙1無22輕度障礙（非主觀）l3明顯障礙0運(yùn) 動(dòng) 障 礙l正

12、常（肌力5級(jí)）22輕度力弱（肌力4級(jí)）13明顯力弱（肌力03級(jí)）0膀胱功能1正常02輕度排尿困難一 33嚴(yán)重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）一 6項(xiàng)目嚴(yán)重受限中等受 限無受 限1臥床翻身0122站立0123洗澡0l24彎腰0l25坐（約1小時(shí)）0l26舉或拿物0127012總分：改善率=（治療后評(píng)分一治療前評(píng)分）+ （滿分29 一治療前評(píng)分）X 100梯骨下段骨折(梯骨遠(yuǎn)端骨折)中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：模骨下段骨折TCD 編碼：BGG000西醫(yī)病名：模骨遠(yuǎn)端骨折ICD-10 編碼：S52.501二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診 斷與療效標(biāo)準(zhǔn)(

13、ZY/T001.9-94 )。(1)有外傷史，多為間接暴力引起。(2)腕部腫脹、畸形，有瘀斑。(3)觸痛劇烈，有骨擦感，可觸及骨折斷端。(4)腕臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南-骨科分冊(中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編, 人民衛(wèi)生出版社，2009)。(1)有摔倒手掌撐地病史或腕關(guān)節(jié)掌屈著地病史。(2)腕部腫脹，“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位， 腕關(guān)節(jié)畸形不明顯。(3) X線：模骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)模側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，或遠(yuǎn) 端骨折塊向掌側(cè)模側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，模骨短縮，骨折背側(cè)骨質(zhì)壓 縮嵌插，模骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。(二)證候診斷1、血瘀氣滯證：傷后1周

14、一2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通; 局部瘀腫明顯，疼痛如刺，痛有定處，活動(dòng)受限、痛處拒按，舌淡暗，苔薄 白，脈弦澀。2、瘀血凝滯證：傷后2周一4周，腫脹漸消，疼痛漸減，但瘀腫雖消而 未盡，筋骨未連?；顒?dòng)漸恢復(fù)，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。3、肝腎不足證：傷后4周。表現(xiàn)為腫脹已消，疼痛已減，骨折愈合遲 緩，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。(三)骨折分期與分型1、分期：根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后12周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但早期常腫脹嚴(yán)重，可 伴有張力性水泡。中期：傷后34周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端 相對(duì)穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時(shí)如需要復(fù)位，

15、應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相當(dāng) 穩(wěn)定。此時(shí)無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。2、分型：(1)無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹， 無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。(2)伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè) 可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。(3)屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺模關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè) 可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。(4)半脫位型：模骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕 關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。三、治療方案(一)手法整復(fù)、

16、夾板外固定治療采用“全國骨科名老中醫(yī)韋貴康傳統(tǒng)正骨手法”整復(fù) (源自中醫(yī)骨傷科 治療手法圖解，主編：韋貴康、石印玉)，整復(fù)后小夾板旋前尺偏位固定 3- 4周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法。1、伸直型模骨遠(yuǎn)端骨折折斷.一樹端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘 90前臂中立位, 一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到 復(fù)位。如上圖。提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊?平臥屈肘90 ,前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì) 抗?fàn)恳?，待嵌?/p>

17、骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指 擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。(2)固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、上 1/3 處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為 1/3周 徑寬，在腕部則為自模骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的 1/2,在手掌背處 為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。如上圖。2、屈曲型模骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時(shí)則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端 背側(cè)各放一平墊，模、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)

18、，限制模偏和掌屈。3、半脫位型模骨遠(yuǎn)端骨折(1)整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引 后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)端骨折 塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊張，防 止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。(2)固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型模骨遠(yuǎn)端骨折。掌側(cè)半脫位：同屈曲型模骨遠(yuǎn)端骨折。固定時(shí)間均 46周左右。4、無移位型模骨遠(yuǎn)端骨折無需手法復(fù)位，只需將前臂進(jìn)行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90前臂旋 后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時(shí)間34周。(二)手術(shù)治療適應(yīng)證：模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)

19、節(jié)面塌陷大于 2mm或伴有關(guān)節(jié)面壓 縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，模骨長度、 模傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；模 骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。(三)藥物治療1、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。(1)骨折早期(血瘀氣滯證)治法：活血化瘀，消腫止痛。方藥：肢傷一方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、秦蕪、延胡索、枳殼、桑枝、 甘草、木香、牛膝等。(2)骨折中期(瘀血凝滯證)治法：活血和營，舒筋續(xù)骨。方藥：肢傷二方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、威靈仙、生慧仁、桑寄生、 骨碎補(bǔ)、五加皮、牛膝等。(3)骨折晚期(肝腎不足證)治法：補(bǔ)肝腎、強(qiáng)

20、筋骨。方藥：肢傷三方加減。當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、威靈仙、川木瓜、天花粉、 骨碎補(bǔ)、黃苣、自然銅、土鱉、熟地、黨參、茯苓等。(4)中成藥：早、中期可選紅花注射液、血塞通注射液、血栓通注射 液、丹參注射液中一種靜滴，予活血止痛膠囊口服，以活血化瘀，消腫止 痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液選一種以調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)新骨 形成。晚期可用獨(dú)一味膠囊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。2、中藥外治。(1)早期可使用本科貼敷協(xié)定處方貼敷治療。用法：上藥碾末加凡士 林調(diào)勻成膏，取藥膏適量貼敷患處，隔 3天換藥一次，14天為一療程。(2)晚期宜用本科協(xié)定中藥熏洗處方熏洗腕部。用法：上藥煎取藥液 1000毫升趁熱先熏后洗患處，每天2次，每次20分鐘。(四)康復(fù)治療(1)早期鍛煉：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，開始行肱二頭 肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。2-3天后行手部關(guān) 節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(2)中期鍛煉：繼續(xù)堅(jiān)持手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。前臂旋 轉(zhuǎn)功能練習(xí)，同時(shí)