病理科醫(yī)師職稱晉升專題報告（乳腺浸潤性小葉癌的病理診斷和鑒別診斷）

1、第 頁病理科醫(yī)師職稱晉升專題報告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日病理科職稱晉升專題報告乳腺浸潤性小葉癌的病理診斷和鑒別診斷乳腺浸潤性小葉癌（ILC）比較少見，人們雖然對經(jīng)典型ILC已經(jīng)有了比較多的了解，但對其組織學(xué)的多樣性卻認(rèn)識的不夠深入。本文的目的是在對ILC的各種組織學(xué)類型做一較全面論述的基礎(chǔ)上，對其診斷及鑒別診斷問題進(jìn)行討論，使人們對ILC有一個更全面的了解。臨床ILC的發(fā)病年齡，我們的一組資料（43例）為27-81歲，平均51歲，和文獻(xiàn)報道的相似，老年患者比35歲以前的婦女常見。累及雙側(cè)乳腺比例較高。 幾乎所有的患者均出現(xiàn)乳腺腫塊，且常沒有明

2、顯的界限，有些病例只表現(xiàn)為乳腺增厚，或小結(jié)節(jié)感。大的腫塊可固定，并引起皮膚攣縮，表淺且較小的瘤塊也可引起局部皮膚改變。乳腺影像學(xué)檢查，最常見的圖像是不對稱性的、沒有明確邊緣的密度改變，鈣化灶少見。肉眼檢查表現(xiàn)為從沒有明顯的改變到累及整個乳腺的彌漫性病變。典型病例形成具有不規(guī)則邊緣的腫塊，質(zhì)地硬到堅硬。因?yàn)槟[瘤和周圍組織融為一體，所以用手觸摸比用眼觀察更易確定其邊界。切面大多數(shù)病例為灰白色，有硬化性和纖維性外觀，一般沒有出血、鈣化和黃白色條紋，也沒有囊腔形成。有些切除標(biāo)本肉眼看不到異常，觸之只 是稍硬、有橡皮感或揉面感，給人一種良性病變的感覺。有的病例形成無數(shù)的小硬結(jié)，觸膜有砂粒感，局部與硬化性

3、腺病類似。形態(tài)學(xué)改變細(xì)胞類型我們的一組資料中，有81%的ILC病例為小細(xì)胞性（和浸潤性導(dǎo)管癌相比）。實(shí)際上在這類小細(xì)胞中可以分為兩類：一類是真正的小細(xì)胞，核均質(zhì)深染，無核仁，胞漿少，嗜伊紅性。另一類是中小細(xì)胞，核染色質(zhì)細(xì)，有時可見小核仁，胞漿稍多，淡染透明或伊紅色。上述兩種細(xì)胞都比較圓，均勻一致，核多形性和異型性均不明顯，可有小的核裂，核分裂亦少見。另外，部分細(xì)胞中可見到胞漿粘液空泡，有的呈印戒樣，有些空泡中間可見嗜酸性小紅球，這種小紅球AB/PAS染色陽性。此外，還有少數(shù)病例癌細(xì)胞比較大，多形性和異型性比較明顯，細(xì)胞核可偏位，染色質(zhì)粗，核仁常較明顯，類似浸潤性導(dǎo)管癌細(xì)胞。許多癌細(xì)胞胞漿豐富，

4、呈嗜酸性顆粒狀或泡沫組織細(xì)胞樣，有的細(xì)胞呈肌樣或漿細(xì)胞樣亦可見到胞漿內(nèi)空泡和小紅球結(jié)構(gòu)，核分裂較易看到。組織結(jié)構(gòu)類型ILC的組織構(gòu)型比較復(fù)雜，主要有：經(jīng)典型：癌細(xì)胞一般比較小，缺乏粘附性象撒石子一樣散布在膠原化的間質(zhì)中。癌細(xì)胞常表現(xiàn)為單個細(xì)胞線狀排列，在區(qū)域 性范圍內(nèi)有一定的方向性，或者圍繞殘存的腺管呈“靶狀”或洋蔥皮樣浸潤。有的病例象硬癌一樣，癌細(xì)胞呈散在浸潤。腺泡型：浸潤細(xì)胞呈實(shí)性類圓形細(xì)胞巢， 每個癌巢一般由20-30個以上癌細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞比較小，排列緊密或松散。胞漿淡染或呈透明狀。實(shí)性彌漫型：癌細(xì)胞呈彌漫片狀分布，細(xì)胞小到中等大，缺乏粘附性，或者細(xì)胞界限不清，間質(zhì)成分少，壞死和核分裂像

5、均少。印戒細(xì)胞型：癌細(xì)胞大部分呈印戒細(xì)胞樣。粘液型：有大量的細(xì)胞外粘液，并形成粘液湖，周圍有小葉原位癌或ILC的各種形態(tài)。小梁型：癌細(xì)胞呈兩排細(xì)胞以上的條索狀或小梁狀浸潤。小管型：細(xì)胞排列呈發(fā)育不好的小管狀，其管腔常狹小和閉塞，但形狀比較整齊。多形型：癌細(xì)胞比較大，多形性異型性均比較明顯。混合型：上述組織學(xué)類型均不占優(yōu)勢，表現(xiàn)為兩種或兩 種以上類型的混合。以上各亞型之間在形態(tài)學(xué)上有許多共性，我們的資料顯示：74%的病例具有靶樣結(jié)構(gòu)和“列兵樣”排列（或稱單列線樣排列），83%的病例癌灶中殘留正常小葉單位，53%的病例癌組織呈跳躍式分布（或稱多灶性），65%的病例有小葉原位癌存在，40%的病例癌內(nèi)

6、和癌旁有淋巴細(xì)胞反應(yīng)，大多數(shù)病例都 有不同程度的膠原纖維化，核分裂和細(xì)胞壞死均少見。鑒別診斷ILC的冰凍切片診斷ILC的冰凍切片診斷，特別是在切片質(zhì)量不好的時候，是導(dǎo)致誤診一大陷阱。許多ILC的送檢標(biāo)本，肉眼檢查沒有明顯的腫物，有些病例甚至看不出異常，用手觸之只是稍硬，有揉面或砂礫樣感，大體標(biāo)本檢查給人一種良性病變的印象。再加上鏡下ILC的細(xì)胞形態(tài)一般比較溫和，浸潤在富于纖維膠原間質(zhì)的細(xì)胞小而散在，或呈不明顯的小灶狀分布，容易將癌細(xì)胞誤認(rèn)為是間質(zhì)內(nèi)的小血管分支、浸潤的炎細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞。特別是取材位于腫瘤的邊緣和出現(xiàn)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)時，就更易誤診為炎癥。相反，某些炎癥性病變臨床

7、上很象乳腺癌，肉眼大體標(biāo)本也難以區(qū)別兩者，鏡下病變有間質(zhì)成分的反應(yīng)性增生，炎細(xì)胞可在腺管周圍呈同心圓樣分布，特別是出現(xiàn)較多的漿細(xì)胞時，漿細(xì)胞可排列成索條狀，甚至是單列線樣浸潤，胞漿豐富、核偏位，容易誤診。硬化性腺病的假浸潤現(xiàn)象很像ILC（鑒別診斷見后）。乳腺實(shí)性ILC和惡性淋巴瘤也容易互相發(fā)生混淆。ILC和腺病的鑒別硬化性腺病可以出現(xiàn)索條狀、線狀假浸潤的圖像，也可排列成洋蔥皮樣的結(jié)構(gòu)，甚至累及周圍神經(jīng)和血管壁，低倍鏡容易和ILC混淆。以下幾點(diǎn)有助于區(qū)別：硬化性腺病假浸潤的腺體明顯受壓，仍可見有兩種細(xì)胞。ILC為一種細(xì)胞，均勻一致，一般不受壓（有時可以出現(xiàn)細(xì)胞變形受壓的人為現(xiàn)象）。硬化性腺病一般

8、可見小葉輪廓；ILC小葉結(jié)構(gòu)破壞，但病變可呈跳躍性，之間存在殘留的正常小葉。硬化性腺病的基質(zhì)內(nèi)可見到梭形細(xì)胞；ILC沒有梭形細(xì)胞。硬化性腺病缺乏真正的單列線狀浸潤，ILC常有單列線樣排列。ILC?？梢姷桨麧{內(nèi)空泡，硬化性腺病一般沒有。ILC可有脂肪內(nèi)浸潤，而硬化性腺病一般缺乏。此外，硬化性腺病伴有小葉原位癌時，形態(tài)可與腺泡型ILC類似，注意腺泡樣結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和其它改變不難鑒別。微腺型腺病小管型ILC有時會誤診為微腺型腺病。以下幾點(diǎn)有助于區(qū)別：小管型ILC的小管常為發(fā)育不好的腺管，腺腔多呈閉塞狀；而微腺型腺病的小管呈開放性。微腺型腺病的小管內(nèi)常 有膠樣分泌物，而小管型ILC常無分泌物。小管型ILC

9、除小管外，還可以見到經(jīng)典型的浸潤特點(diǎn)。浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）和ILC的鑒別ILC在診斷上主要與IDC鑒別。對典型病例鑒別一般比較容易，但有不少病例存在程度不同的困難，主要原因是兩者在細(xì)胞形態(tài)上和浸潤方式上有相似性。以下幾點(diǎn)有助于區(qū)別：IDC細(xì)胞一般較ILC大，多形性和異型性比較明顯，粘附性強(qiáng)。IDC常無散在、間斷性單列線樣和靶樣浸潤的特點(diǎn)，雖然偶爾也會出現(xiàn)單列線樣和靶樣浸潤，但其細(xì)胞更富粘附性，呈連續(xù)粗線狀，局部可出現(xiàn)兩排細(xì)胞，而不是淚滴狀。IDC常無多灶性和跳躍式分布，也較少見到癌灶內(nèi)殘留終末導(dǎo)管小葉單位。IDC壞死多且核分裂像容易找到。ILC可見到小葉原位癌，而IDC常有導(dǎo)管原位癌的各種表

10、現(xiàn)。ILC和IDC都可以出現(xiàn)腺泡樣結(jié)構(gòu)，但前者仍具備細(xì)胞小、圓且一致，粘附性差和核分裂少等特點(diǎn)。另外，IDC在原發(fā)灶內(nèi)的腺泡樣結(jié)構(gòu)比較少見，但在脂肪和肌肉中浸潤灶內(nèi)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可以見到。ILC的小梁結(jié)構(gòu)較IDC小，且多少有一點(diǎn)方向性。ILC的小管結(jié)構(gòu)其形狀比較一致，管腔閉塞的比較多，細(xì)胞小有極向感；而IDC的管狀形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞異型性大。胞漿內(nèi)的粘液空泡和小紅球樣的結(jié)構(gòu)及印戒樣細(xì)胞多見于ILC，少數(shù)情況可以在IDC看到，鑒別要結(jié)合浸潤方式和其它情況綜合考慮。多形性ILC的細(xì)胞多形性和異型性都比較明顯，與IDC類似，但不同的是前者保留了經(jīng)典型的浸潤方式此外，在一般情況下，炎細(xì)胞反應(yīng)IDC較I

11、LC更明顯。ILC和淋巴造血組織腫瘤的鑒別實(shí)性彌漫性ILC的細(xì)胞一致，缺乏粘附性，常有小的核裂，也可缺少典型ILC的浸潤形式，容易和乳腺淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤及粒細(xì)胞肉瘤混淆。某些經(jīng)典型ILC也可類似硬化性淋巴瘤。上述淋巴造血腫瘤也可出現(xiàn)單列線樣和靶樣排列，或出現(xiàn)上皮內(nèi)病變樣圖像（可誤為是ILC的Pagetoid浸潤）。白血病細(xì)胞在腺泡上皮內(nèi)浸潤，也可類似小葉原位癌。由于乳腺淋巴造血腫瘤罕見，在診斷時往往想不到，所以許多時候兩者易發(fā)生混淆，以下幾點(diǎn)有助于鑒別：ILC多少會有經(jīng)典型的細(xì)胞特點(diǎn)和浸潤方式；ILC常會出現(xiàn)粘液性空泡，有時可見空泡內(nèi)的嗜酸性紅球；實(shí)性型ILC往往會有一個比較明確的鏡下界限，周

12、邊有時可以見到原位癌和異型增生；粒細(xì)胞肉瘤可以找到原始嗜酸性粒細(xì)胞；出現(xiàn)淋巴上皮病變支持淋巴瘤；免疫組化容易鑒別。多形性ILC部分又可稱為組織細(xì)胞樣癌，癌細(xì)胞 呈組織細(xì)胞樣，可在富于淋巴細(xì)胞的間質(zhì)內(nèi)浸潤，有時可類似于乳腺的Rosai-Dorfman病，而前者可以見到ILC的典型改變，能夠區(qū)別。ILC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性ILC（尤其是癌細(xì)胞較少時）與增生的竇組織細(xì)胞區(qū)別有時是很困難的，特別是和印戒樣竇組織細(xì)胞增生癥及嗜粘液性組織細(xì)胞的鑒別就更困難。ILC與印戒樣組織細(xì)胞的鑒別，前者粘液陽性，后者不含粘液；前者上皮性標(biāo)志物陽性，后者組織細(xì)胞標(biāo)志物陽性。ILC與嗜粘液性組織細(xì)胞的鑒別一般要靠

13、免疫組化。另外，乳腺癌的S100陽性率很高，如遇到原發(fā)病灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，尤其是在乳腺引流區(qū)內(nèi)，癌細(xì)胞S100明顯陽性，一定要考慮到是否有乳腺癌的可能。當(dāng)ILC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彌漫性地破壞淋巴結(jié)時，其形態(tài)可類似淋巴瘤，在有乳腺原發(fā)癌的情況下，兩者的鑒別診斷一般沒有什么問題，必要時可用免疫組化區(qū)別。ILC和乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別因?yàn)樵S多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺后，可出現(xiàn)和ILC相似的組織學(xué)形態(tài)，再加上ILC往往是多灶性，所以在沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶以前，鑒別兩者有時是十分困難的。例如：胃腸道的粘液細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移到乳腺可在小葉內(nèi)浸潤，甚至出現(xiàn)單列線樣和靶樣排列，非常類似于ILC。透明細(xì)胞型黑色素瘤浸潤轉(zhuǎn)移到乳腺，可呈腺泡狀，核比較一致，與透明細(xì)胞腺泡型ILC