市困境兒童基本生活費(fèi)申請(qǐng)表【模板】

1、- i - # -XX市困境兒童基本生活費(fèi)申請(qǐng)表編 號(hào)：填表日期：年 月 日XX市民政局印制- # - -填表說(shuō)明申請(qǐng)人、 被保障對(duì)象的戶籍證明、 身份證、 社?？ǖ扔行ёC件；年滿 18 周歲， 在學(xué)制規(guī)定年限內(nèi)， 仍在全日制高中階段 （普通高中教育、中等職業(yè)教育）和全日制大學(xué)階段（大專、本科、高等職業(yè)教育）就讀需要申請(qǐng)?jiān)霭l(fā)的，需查驗(yàn)學(xué)校就讀證明。書面委托書：父母雙方查找到本人的前提下，應(yīng)提供由父母雙方簽名的委托書；父母一方查找到本人的，或父母離婚，應(yīng)提供由對(duì)孩子具有撫養(yǎng)義務(wù)的一方簽名的委托書；父母雙方均失聯(lián)或父母一方失蹤另一方失聯(lián)的，應(yīng)由實(shí)際照料人（單位）提供其本人簽名（單位印章）的說(shuō)明材料

2、，或由被保障對(duì)象戶籍地居（村）委會(huì)出具相關(guān)說(shuō)明材料。分別根據(jù)“父母當(dāng)前狀況”勾選的內(nèi)容查驗(yàn)核實(shí)相應(yīng)的證明材料。具體為：1 ） 死亡是指自然死亡或人民法院宣告死亡， 需查驗(yàn)死亡證明或人民法院宣告死亡的證明。2 ） 失蹤是指人民法院宣告失蹤， 需查驗(yàn)人民法院宣告失蹤的法律文書。父母雙方不能同時(shí)勾選死亡、失蹤，此類對(duì)象視為孤兒，享受本市孤兒相關(guān)生活保障。3 ） 重病是指重癥尿毒癥透析治療、 腎移植抗排異治療、 惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、- - - -介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴

3、發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┑燃{入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的疾病。重病的，需查驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷病歷。4 ）重殘是指持本市頒發(fā)的中華人民共和國(guó)殘疾人證，殘疾程度為一級(jí)二級(jí)殘疾或三級(jí)四級(jí)精神、智力殘疾的殘疾人，需查驗(yàn)有效的中華人民共和國(guó)殘疾人證。5 ）失聯(lián)是指失去聯(lián)系且未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任6 個(gè)月以上的，需向公安機(jī)關(guān)了解有關(guān)查找情況并記錄，或由街鎮(zhèn)困境兒童保障社區(qū)工作者向至少3 名較為熟悉被保障對(duì)象家庭情況的證明人詢問(wèn)相關(guān)情況并記錄（其中 1 名須為居（村）委工作人員）。6 ） 服刑在押、 強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由的措施是指期限在6 個(gè)月以上的，需查驗(yàn)人民法院或其他有權(quán)機(jī)關(guān)出具的依法被剝奪人身

4、自由判決書等法律文書。7 ）監(jiān)護(hù)不當(dāng)是指監(jiān)護(hù)人虐待、遺棄、意外傷害、不法侵害等導(dǎo)致未成年人人身安全受到威脅或侵害的，需查驗(yàn)公安、法院、救助保護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位出具的相關(guān)法律文書、情況說(shuō)明等。8 ）被保障對(duì)象近期免冠照片 1 寸 4 張。9 ） 此表一式四份， 居（村） 委、 街道辦事處 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府） 、 區(qū)民政局、市社會(huì)福利中心各留存一份。姓 名性 別近期 免冠 照片出生日期民 族申請(qǐng)日期身份證號(hào)戶籍狀況農(nóng)業(yè)口非農(nóng)業(yè)戶籍所在地區(qū)街（鎮(zhèn)）路弄號(hào)室現(xiàn)居住地址區(qū)街（鎮(zhèn)）路弄號(hào)室兒童父母 情況關(guān)系姓名身份證號(hào)碼現(xiàn)狀況聯(lián)系電話父親夕匕亡失蹤重病殘失聯(lián)口服刑在押 口強(qiáng)制隔離戒毒口被執(zhí)行 其他限制人

5、身自由的措施 其他：母米夕匕亡失蹤重病殘失聯(lián)口服刑在押 口強(qiáng)制隔離戒毒口被執(zhí)行 其他限制人身自由的措施 其他：兒童遭受 監(jiān)護(hù)不當(dāng) 情形無(wú)主觀/、履行監(jiān)護(hù)職責(zé)口遭受監(jiān)護(hù)人身體暴力口遭受監(jiān)護(hù)人精神暴力口遭受監(jiān)護(hù)人性侵口被監(jiān)護(hù)人脅迫、誘騙、利用非法牟利其他情形： 兒童身體 狀況口健康?。ɑ疾☆愋停埣玻ㄒ暳埣?口聽(tīng)力殘疾 言語(yǔ)殘疾 智力殘疾 口肢體殘疾精神殘疾 口多重殘疾 殘疾等級(jí)）無(wú)艾滋病 口受艾滋病影響 口攜帶或感染艾滋病其他：兒童工學(xué) 情況學(xué)齡前口小學(xué) 口初中口高中或職業(yè)高中口技校 中專大?？诒究瓶诟叩嚷殬I(yè)學(xué)校失學(xué) 口特教 口無(wú)就學(xué)能力待業(yè)口就業(yè)其他：履行監(jiān)護(hù) 責(zé)任人員 情況姓名性別關(guān)系身份

6、證號(hào)碼工作單位或家庭住址聯(lián)系電話其他主要 社會(huì)關(guān)系姓名性別關(guān)系身份證號(hào)碼工作單位或家庭住址聯(lián)系電話申請(qǐng)單位 情況單位名稱單位地址單位性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系電話其他救助 情況口建檔立卡貧困戶口最低生活保障口特困供養(yǎng) 口臨時(shí)救助醫(yī)療救助口住房救助口困難殘疾人生活補(bǔ)助口重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)助艾滋病特困救助其他1.本表中所列全部?jī)?nèi)容及所提供的全部證明材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，無(wú)虛假欺騙和隱瞞，如存在不實(shí)，自愿退還已領(lǐng)取的所有生活費(fèi)并承擔(dān)失信后果。.授權(quán)街鎮(zhèn)困境兒童保障社區(qū)工作者開(kāi)展與被保障對(duì)象相關(guān)情況、 材料復(fù)核申請(qǐng)人/單位承諾等工作。.依照法律或委托協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)保障好孩子的健康生存權(quán)、受教育權(quán)、發(fā)展權(quán)、受保護(hù)權(quán)、參與權(quán)等權(quán)利，并自愿接受有關(guān)部門日常監(jiān)督指導(dǎo)。.當(dāng)被保障對(duì)象不再符合困境兒童基本生活保障條件時(shí)，將主動(dòng)告知街鎮(zhèn)困境兒童保障社區(qū)工作者，辦理停發(fā)手續(xù)。申請(qǐng)人/單位簽字或蓋章:審批意見(jiàn)街（鎮(zhèn)） 初核 意見(jiàn)經(jīng)查驗(yàn)，符合困境兒童基本生活保障條件，建議予以 元基本生活費(fèi)補(bǔ)貼。查驗(yàn)人：年一月一日經(jīng)辦人：分管領(lǐng)導(dǎo)：（單位蓋章）年一月一日年一月一日區(qū)民政局 審核 意見(jiàn)經(jīng)研究，從年經(jīng)辦人：符合困境兒童基本生活保障條件，予以確認(rèn)，月起發(fā)放基本生活費(fèi)補(bǔ)貼。分管領(lǐng)導(dǎo)：（單位蓋章）年