山大臨床技能綜合訓(xùn)練教案02實(shí)習(xí)階段臨床技能訓(xùn)練與考核

1、第二單元 實(shí)習(xí)階段臨床技能訓(xùn)練與考核實(shí)驗(yàn)一 胸膜腔穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握胸腔穿刺操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。2穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3胸腔內(nèi)注射藥物。（二）禁忌證出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無(wú)菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥

2、患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2穿刺點(diǎn)定位：定位后在皮膚做標(biāo)記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最明顯部位。常選：肩胛下角線79肋間；腋后線78肋間；腋中線67肋間；腋前線56肋間。（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線23肋間或腋前線45肋間。3.消毒：用消毒液在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。4局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無(wú)氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5穿刺：術(shù)者

3、左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開(kāi)止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。（五）注意事項(xiàng)1操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。對(duì)精神緊張者，可術(shù)前半小時(shí)給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗

4、、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。3.一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50100ml。減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。4嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。實(shí)驗(yàn)二 腹腔穿刺【教學(xué)目的】掌握腹腔穿刺術(shù)操作。【教學(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1、在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2、由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解

5、癥狀。3腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4人工氣腹作為診斷和治療手段。5進(jìn)行診斷性穿刺。（二）禁忌證1嚴(yán)重腸脹氣。2妊娠或巨大卵巢囊腫。3腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。3患者取平臥位、側(cè)臥位、半臥位或坐位。4穿刺點(diǎn)：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)

6、上方lcm，偏左或偏右1.5cm；側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。5常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，自穿刺點(diǎn)皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤(rùn)麻醉。6術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)即可抽取腹水，將腹水置于無(wú)菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。7術(shù)畢拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。（五）注意事項(xiàng)1術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停

7、止操作，做相應(yīng)處理。2放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一次不宜超過(guò)3000ml。3嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止腹腔感染。4局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。實(shí)驗(yàn)三 骨髓穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握骨髓穿刺操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1各種白血病診斷。2有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病診斷。3診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。（二）禁忌證血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)

8、備工作器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。（四）操作方法1穿刺部位：骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后12cm處；骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；胸骨穿刺點(diǎn)，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第12肋間處；腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。2胸骨或骼前上棘穿刺時(shí)，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時(shí)，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位。3常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到骨膜做局部浸潤(rùn)麻醉。4將骨穿針固定器固定在距針頭11.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨

9、面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3040度角刺入，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進(jìn)，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示針尖進(jìn)人骨髓腔。5拔出針芯，接5l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.10.2mL，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標(biāo)本后再抽12mL，兩者不可并作一次抽取。6術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓12min，用膠布固定。（五）注意事項(xiàng)1術(shù)前做出血時(shí)間和凝血時(shí)間測(cè)定，有出血傾向時(shí)應(yīng)特別注意。2穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3穿刺針頭進(jìn)人骨質(zhì)后避免大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。4骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。5局部麻

10、醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。實(shí)驗(yàn)四 腰椎穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握腰椎穿刺操作。【教學(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2腦和脊髓血管性病變的診斷。3區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4氣腦造影和脊髓碘油造影。5早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6鞘內(nèi)給藥。7腰椎麻醉。（二）禁忌證1顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2腦疝或疑有腦疝者。3腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、閉式測(cè)壓管或玻璃測(cè)壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻

11、醉藥等）、試管，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)。3常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針46cm，兒童24cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。5接測(cè)壓表（或測(cè)壓管），測(cè)量腦脊液壓力（正常70180mmH2O或40

12、50滴/min)。移去測(cè)壓器，分管收集腦脊液25mL送檢。6術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥46h。（五）注意事項(xiàng)1穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。2Queckenstedt試驗(yàn)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，即在初測(cè)壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約l0s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，迅速降至原水平，為梗阻試驗(yàn)陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提

13、示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項(xiàng)試驗(yàn)。3鞘內(nèi)給藥時(shí)，先放出等量腦脊液，再注入藥物。4局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。實(shí)驗(yàn)五 靜脈穿刺術(shù)【教學(xué)目的】1掌握靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。2掌握靜脈穿刺術(shù)的操作步驟。3牢固樹(shù)立無(wú)菌操作的觀念?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1全體學(xué)生觀看靜脈穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。2學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用靜脈穿刺術(shù)模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練12遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求。【教學(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥

14、效時(shí)，可采用靜脈注射法。2診斷性檢查：由靜脈注入藥物進(jìn)行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X造影檢查，或者需要作CT、MRI增強(qiáng)檢查時(shí)。3輸液或輸血。4靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。（二）準(zhǔn)備物品注射盤、無(wú)菌干燥l050ml注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。（三）操作方法1仔細(xì)查對(duì)藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無(wú)菌盤內(nèi)。2.選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點(diǎn)近心端6cm處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對(duì)藥物。4左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成2025角,從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見(jiàn)回

15、血再順靜脈進(jìn)針少許，囑病人松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。5松開(kāi)壓脈帶，緩慢注入藥液。6注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀察注射后有無(wú)不良反應(yīng)。（四）注意事項(xiàng)1注射前應(yīng)檢查注射器、針頭及核對(duì)患者姓名及藥液。2注射前應(yīng)先排盡空氣，如有多數(shù)小氣泡附著針筒壁時(shí)，可抽入空氣0.5m1,轉(zhuǎn)動(dòng)注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動(dòng)活塞，將其全部驅(qū)出。3穿刺時(shí)務(wù)必準(zhǔn)確掌握進(jìn)針角度與方向、以免穿破靜脈而致血腫，如果不慎穿破靜脈，應(yīng)立即拔出針頭，按壓局部，另選其他靜脈穿刺。4注意掌握不同患者的靜脈穿刺法，如肥胖患者，靜脈較

16、深且固定，摸準(zhǔn)后再行穿刺；消瘦患者靜脈較滑，穿刺時(shí)須固定靜脈的上下端；水腫患者可按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，暫時(shí)驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再穿刺；脫水患者可局部熱敷、按摩，使血管擴(kuò)張顯露后再穿刺。5避免將藥液注射于血管外。對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激的藥物，可先行引導(dǎo)注射(即另備一副盛有生理鹽水的注射器和針頭，注射時(shí)先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實(shí)針頭確在血管內(nèi)，再取下針筒，調(diào)換另一抽有藥液的針筒進(jìn)行推藥)。如有外溢，應(yīng)即停止注射，并行局部注射生理鹽水或其他稀釋藥液，外敷金黃散，防止組織壞死。6注射藥液速度應(yīng)按藥性分別處理。7需長(zhǎng)期反復(fù)作靜脈注射的患者，應(yīng)注意保護(hù)靜脈，有計(jì)劃地由小到大、由遠(yuǎn)端到

17、近端的次序選定注射部位。如有靜脈炎現(xiàn)象，不可再在該部位注射，應(yīng)予熱敷、理療或外敷消炎藥等治療措施。實(shí)驗(yàn)六 導(dǎo)尿術(shù)【教學(xué)目的】1掌握導(dǎo)尿術(shù)的方法。2掌握導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)證、準(zhǔn)備工作、注意事項(xiàng)。【教學(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1全體同學(xué)觀摩帶教老師操作示教，老師講解操作要點(diǎn)和操作注意事項(xiàng)。2在帶教老師指導(dǎo)下，5-7個(gè)學(xué)生為一組，然后每個(gè)學(xué)生按順序在模擬人上逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練1-2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1下尿路的病變或損傷引起的排尿困難。2高級(jí)或低級(jí)中樞功能異常引起的排尿困難。3危重癥及昏迷病人、大手術(shù)病人需要?jiǎng)討B(tài)觀察尿量及需要做尿液檢查。（二）準(zhǔn)備工作1合適的導(dǎo)尿管（

18、小兒F812，成人F1418）。2導(dǎo)尿包、無(wú)菌手套、消毒石蠟油、尿袋、外陰消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴銨）。3查對(duì)病人。戴口罩、帽子。（三）操作方法1病人取仰臥或半臥位（女性取截石位較適宜）。2術(shù)者洗手后站立患者右側(cè)，戴無(wú)菌手套，用消毒液消毒外陰部（包括尿道外口）后鋪孔巾。3取合適尿管，前端34cm涂以液體石蠟。左手扶持陰莖并稍向腹側(cè)拉直（對(duì)女性則以左手拇指和食指分開(kāi)小陰唇），以顯露尿道外口。用右手持鑷子或血管鉗，將尿管從尿道外口緩緩插入，有尿液流出，再繼續(xù)向內(nèi)插入23cm。4如為氣囊導(dǎo)尿管，則向球囊注入1530ml生理鹽水，并調(diào)整至不能再向外拉的位置。也可用膠布將尿管固定。接尿袋并計(jì)

19、量，如需做尿液化驗(yàn)檢查，則應(yīng)導(dǎo)尿時(shí)取中段尿。（四）注意事項(xiàng)1選用尿管應(yīng)適宜，太小可能引流不暢，太大則可能引起病人不適或置管困難。2尿道急性炎癥，月經(jīng)期，嚴(yán)重?fù)p傷及明顯狹窄為留置尿管的禁忌證。3如置管困難，可向尿管內(nèi)注入2%利多卡因45ml（保留數(shù)分鐘）及34ml液體石蠟。4急性大量尿潴留，應(yīng)分次引出尿液，否則易引起膀胱出血或虛脫。5留置尿管期間，應(yīng)每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液沖洗膀胱；每2周更換尿管一次。實(shí)驗(yàn)七 石膏固定術(shù)【教學(xué)目的】1掌握石膏固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。2掌握石膏固定術(shù)的操作步驟。3掌握石膏固定術(shù)的注意事項(xiàng)?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1由帶教老師講解石膏固

20、定術(shù)的操作要點(diǎn)并現(xiàn)場(chǎng)演示；2將學(xué)生分為6組，每組57人，分別配一名教師指導(dǎo)，每組選一人做模特，每位同學(xué)在教師的指導(dǎo)下對(duì)模特的前臂做石膏外固定操作?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1小夾板難于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；2開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；3病理性骨折；4某些骨關(guān)節(jié)術(shù)后，需要較長(zhǎng)時(shí)間固定于特定位置，如關(guān)節(jié)融合術(shù)；5為維持畸形矯正術(shù)后的位置；6、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎癥。（二）禁忌證1確診或可疑傷口有厭氧細(xì)菌感染者；2進(jìn)行性浮腫患者；3全身情況惡劣，如休克病人；4嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進(jìn)行性腹水患者禁用大型石膏。（

21、三）操作要點(diǎn)1皮膚應(yīng)清洗干凈，有傷口者更換敷料，紗布、棉墊和膠布條均縱行放置。2肢體關(guān)節(jié)固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于減輕、消除腫脹。3包石膏繃帶的基本手法：將石膏繃帶沿肢體表面滾動(dòng)粘貼于肢體上，切忌拉緊石膏卷緊纏上去。動(dòng)作敏捷正確，由近至遠(yuǎn)，松緊適度，層次均勻，依次蓋住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增強(qiáng)固定效能，切忌以指端擠壓石膏，以防局部壓迫皮膚產(chǎn)生潰瘍。4露出指（趾），以便觀察肢體血供及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。5石膏未凝固前不宜改變肢體位置，以免折斷石膏，影響固定效果。石膏定形后(一般需58分鐘)修整切去多余部分，用紅藍(lán)鉛筆注明石膏固定的日期、預(yù)定拆除石膏日期和診斷

22、。有傷口者，應(yīng)對(duì)準(zhǔn)傷口，在石膏上劃好開(kāi)窗位置。（四）注意事項(xiàng)1要維持石膏固定的位置至石膏完全凝固。2搬動(dòng)運(yùn)送傷員時(shí)，注意避免折斷石膏，如有折斷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。3石膏固定期間，應(yīng)進(jìn)行肌肉主動(dòng)舒縮功能鍛煉，以改善血供，延緩和減輕肢體廢用性萎縮。4石膏固定后應(yīng)抬高患肢，防止腫脹。5肢體腫脹消退后，若石膏過(guò)松，失去固定效能，應(yīng)及時(shí)更換。6要密切觀察肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況。7天氣冷時(shí)，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷傷肢遠(yuǎn)端腫脹。8新生兒、嬰幼兒不宜長(zhǎng)期石膏固定。實(shí)驗(yàn)八 小夾板固定術(shù)【教學(xué)目的】1掌握小夾板固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。2掌握小夾板固定術(shù)的操作步驟。3掌握小夾板固定術(shù)的注意事項(xiàng)?！窘虒W(xué)時(shí)

23、數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1由帶教老師講解小夾板固定術(shù)的操作要點(diǎn)并現(xiàn)場(chǎng)演示；2將學(xué)生分為6組，每組57人，分別配一名教師指導(dǎo)，每組選一人做模特，每位同學(xué)在教師的指導(dǎo)下對(duì)模特的前臂做小夾板外固定操作?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證用于四肢長(zhǎng)管狀骨閉合性骨折。（二）禁忌證1開(kāi)放性骨折，傷口未閉合；2皮膚損傷、感染、血供障礙者；3傷肢嚴(yán)重腫脹，末端已有血循環(huán)障礙現(xiàn)象者；4骨折嚴(yán)重移位，整復(fù)對(duì)位不佳者；5骨折肢體已有神經(jīng)損傷癥狀，局部加墊可加重神經(jīng)損傷者；6患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發(fā)生延遲連接或不連接者。（三）準(zhǔn)備工作根據(jù)病情需準(zhǔn)備相關(guān)材料如：夾板、繃帶、棉墊、棉繩、綿紙、分骨紙墊。（四）操作要點(diǎn)1患肢

24、體位應(yīng)擺放正確，外套紗套或包12層棉紙，以免壓壞皮膚。2分骨紙墊的大小要合適，放置加壓點(diǎn)要準(zhǔn)確，并用膠布固定，以防移動(dòng)。3選用小夾板的型號(hào)要合適，按規(guī)定順序放置前、后、內(nèi)、外側(cè)的夾板，由助手托穩(wěn)，用棉繩包扎，捆綁棉繩用力均勻，松緊適度，以在夾板上、下移動(dòng)1cm為宜。4棉繩捆扎完畢后，應(yīng)檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺(jué)情況。如一般情況良好，再行x線檢查骨折端對(duì)位情況。（五）注意事項(xiàng)1在患肢固定后13天，要特別注意觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺(jué)情況，并隨時(shí)酌情調(diào)整捆扎棉繩的松緊度；然后定期用X線檢查及繼續(xù)注意調(diào)整棉繩松緊度，直到骨折愈合。2在小夾板固定治療期間，每天都要鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者定時(shí)定量地進(jìn)行患肢功能鍛煉

25、。3不能按時(shí)觀察的患者不宜施行此法。實(shí)驗(yàn)九 婦科檢查【教學(xué)目的】1掌握婦科檢查方法。2掌握陰道窺器檢查、雙合診、三合診、直腸-腹部診?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1婦科檢查培訓(xùn)室：在模型上復(fù)習(xí)女性生殖系統(tǒng)解剖。2學(xué)生分為2組，每組5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用婦科檢查模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解婦科檢查操作要點(diǎn)和操作注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一進(jìn)行操作。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練1-2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求。3由帶教老師指導(dǎo)，并討論婦科檢查內(nèi)容?！窘虒W(xué)內(nèi)容】婦科檢查：1注意事項(xiàng)（1）檢查者應(yīng)關(guān)心體貼病人，態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，檢查仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。（2）查前囑先解小便，必要時(shí)導(dǎo)尿，大便充盈者應(yīng)排便后

26、檢查。（3）每檢查一人，應(yīng)更換臀下墊單，以防交叉感染。（4）一般取膀胱截石位。（5）經(jīng)期應(yīng)避免檢查，如為異常出血必須檢查，查前先消毒外陰，使用無(wú)菌手套及器械。（6）未婚婦女一般僅限于直腸-腹部診，禁行陰道腹部雙合診。如確須陰檢應(yīng)在家屬及本人同意后進(jìn)行，男醫(yī)生對(duì)未婚者檢查應(yīng)有第三者在場(chǎng)。2檢查方法及步驟（1）外陰部視診：觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況，有無(wú)皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和粘膜色澤或色素減退及質(zhì)地變化，有無(wú)增厚、變薄或萎縮。右手戴手套，然后用右手拇指和食指分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭及尿道口和陰道口。觀察尿道口周圍粘膜色澤及有無(wú)贅生物。未婚者的處女膜完整未破，其陰道口勉強(qiáng)可容示指

27、；已婚者的陰道口能容兩指通過(guò)，經(jīng)產(chǎn)婦的處女膜僅余殘痕或可見(jiàn)會(huì)陰側(cè)切瘢痕。檢查時(shí)還應(yīng)讓患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁脫垂、子宮脫垂或尿失禁等。（2）陰道窺器檢查：應(yīng)根據(jù)患者陰道大小和陰道壁松弛情況，選用適當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者未經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。使用陰道窺器檢查陰道和宮頸時(shí)，要注意陰道窺器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以免漏診。1）放置和取出：臨床常用鴨嘴形陰道窺器，可以固定，便于陰道內(nèi)治療操作，陰道窺器有大小之分，根據(jù)陰道寬窄選用。當(dāng)放置窺器時(shí)，應(yīng)先將其前后兩葉前端并合表面涂滑潤(rùn)劑以利插入，避免損傷。若取陰道分泌物作細(xì)胞涂片檢查時(shí)，則不應(yīng)用滑潤(rùn)劑以免影響涂片質(zhì)量。放置窺器時(shí)，檢查者用左手將兩側(cè)陰

28、唇分開(kāi)，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開(kāi)兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹隆部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。2）視診檢查陰道：觀察陰道前后壁和側(cè)壁及穹隆粘膜顏色、皺襞多少，是否有陰道隔或雙陰道等先天畸形，有無(wú)潰瘍、贅生物或囊腫等。注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、色澤，有無(wú)臭味。陰道分泌物異常者應(yīng)作滴蟲、念珠菌、淋菌及線索細(xì)胞等檢查。檢查宮頸：暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無(wú)出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物，宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物。同時(shí)可采集宮頸外口鱗柱交接部或?qū)m頸分泌物標(biāo)本。3）雙合診：是盆腔檢查中最重要項(xiàng)目。檢查者一手的兩指或一指放

29、入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱雙合診。目的在于檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)壁有無(wú)異常。檢查方法：檢查者戴無(wú)菌手套，右手(或左手)食中兩指蘸滑潤(rùn)劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無(wú)接觸性出血。當(dāng)捫及宮頸外口方向朝后時(shí)宮體為前傾；朝前時(shí)宮體為后傾；宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹隆頂部可觸及宮體時(shí)，子宮為后屈。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可捫清子宮

30、的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛。（4）三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱三合診。檢查方法：一手示指放入陰道，中指插入直腸替代雙合診時(shí)的兩指外，其余檢查步驟與雙合診時(shí)相同。主要能更清楚地了解位于盆后部及直腸子宮陷凹部腫物與子宮或直腸的關(guān)系，也可查清極度后屈的子宮、陰道直腸隔、宮頸旁、宮骶韌帶的病變。（5）直腸-腹部診：一手示指伸入直腸，另手在腹配合檢查，稱直腸-腹部診。適用于未婚、陰道閉鎖或其他原因。3婦科檢查記錄：按解剖部位先后順序如下記錄。外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)詳加描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)臭味。宮頸

31、：大小、硬度，有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。附件：有無(wú)塊物、增厚或壓痛。若捫及塊狀物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁的關(guān)系，左右兩側(cè)情況分別記錄。實(shí)驗(yàn)十 產(chǎn)科檢查【教學(xué)目的】1、掌握產(chǎn)科四步觸診法。2、掌握骨盆外測(cè)量方法。3、掌握宮高及腹圍的測(cè)量方法?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1學(xué)生分為2組，每組57人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用利奧波德手法觸診模型和高級(jí)半身分娩示教模型訓(xùn)練。教師先操作試教，講解產(chǎn)科四步觸診、骨盆外測(cè)量、宮高及腹圍測(cè)量的操作要點(diǎn)和操作注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一進(jìn)行

32、操作。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練12遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求。3由帶教老師指導(dǎo)，并討論產(chǎn)科檢查內(nèi)容?！窘虒W(xué)內(nèi)容】一、四步觸診法1準(zhǔn)備工作：（1）檢查前先囑孕婦排空膀胱后仰臥，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。（2）檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。在作前3步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，作第4步手法時(shí)檢查者面向孕婦足端。2操作方法：第一步手法：兩手置于子宮底部，了解宮底高度、子宮外形及宮底處是胎兒的哪一部分。胎頭大、圓、硬、有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。第二步手法：兩手分別置于腹部?jī)蓚?cè)，一手相對(duì)固定，另手輕按檢查確定胎兒背部在母體的哪側(cè)。平坦而較寬者為胎背，高低不平且變形者，為胎肢。第三步

33、手法：檢查者右手拇指與其余四指分開(kāi)，置恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清先露是胎頭還是胎臀，是否銜接。第四步手法：檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對(duì)胎先露的判斷是否正確，并確定胎先露是否銜接。二、骨盆外測(cè)量1注意事項(xiàng)：（1）檢查前先囑孕婦排空膀胱。（2）檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。（3）使用骨盆測(cè)量器進(jìn)行測(cè)量。2操作方法：（1）髂棘間徑（IS）：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣的距離。正常值為2326cm。（2）髂嵴間徑（IC）：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x。正常值2528cm。（3）骶恥外徑（ED）：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿

34、屈曲，測(cè)量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為1820cm。（4）坐骨結(jié)節(jié)間距或出口橫徑（TO）：孕婦平臥，兩下肢屈曲，孕婦自己抱住小腿上半部，使雙腿盡量貼近下腹部，使恥骨坐骨支及坐骨結(jié)節(jié)易于觸及。正常值為8.59.5cm。如出口橫徑小于8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)量后矢狀徑。三、測(cè)量宮高及腹圍1注意事項(xiàng)（1）檢查前先囑孕婦排空膀胱伸腿仰臥，頭部稍墊高，露出腹部。（2）檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。2操作方法（1）先用手大致測(cè)宮底高度。（2）然后用軟尺測(cè)恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)與宮底的距離（弧線宮高）。（3）用軟尺經(jīng)臍繞腹部測(cè)量腹圍。實(shí)驗(yàn)十一 宮內(nèi)節(jié)育器放置及取出術(shù)【教學(xué)目的】1掌握宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的禁忌

35、證、適應(yīng)證、放置時(shí)間及放置條件。2掌握宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的操作步驟、術(shù)后注意事項(xiàng)、副反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥。3掌握宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)的適應(yīng)證、操作步驟?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1全體學(xué)生觀看宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)及取出術(shù)的教學(xué)錄像。2學(xué)生分為2組，每組6-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用宮內(nèi)避孕器訓(xùn)練模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解操作要點(diǎn)和操作注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練1-2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）IUD放置適應(yīng)證：凡育齡婦女要求放置IUD而無(wú)禁忌證者均可放置。（二）IUD放置禁忌證：1妊娠或妊娠可疑；2人工流產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)后；3生殖道急性炎癥；4生殖器官腫

36、瘤、子宮畸形；5宮頸過(guò)松、重度陳舊宮頸裂傷或子宮脫垂；6嚴(yán)重全身性疾患。（三）IUD放置時(shí)間：1月經(jīng)干凈后37天；2人工流產(chǎn)可立即放置，但術(shù)后宮腔深度應(yīng)10cm為宜；3產(chǎn)后42天、剖宮產(chǎn)后半年；4哺乳期排除早孕后。（四）IUD放置條件1體溫37.5；2術(shù)前3日無(wú)性生活；無(wú)禁忌證。（五）IUD放置步驟1檢查子宮大小、位置及附件。2消毒外陰、陰道、宮頸，夾持宮頸，探測(cè)宮腔深度。3將節(jié)育器置于放環(huán)叉上，沿宮腔方向送達(dá)宮底部，有尾絲者距宮口2cm處剪斷。（六）IUD放置術(shù)后注意事項(xiàng)1無(wú)菌操作，防感染。2休息3日，免重勞。32周內(nèi)忌性交及盆浴4定期隨訪（七）IUD取出適應(yīng)癥：1計(jì)劃再生育者；2放置期限已

37、滿需更換者；3絕經(jīng)一年或以上者；4改用其他避孕措施或絕育者；5因副反應(yīng)治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；6帶器妊娠者。（八）IUD取出術(shù)操作步驟：1、檢查子宮大小、位置及附件。2、消毒外陰、陰道、宮頸，夾持宮頸，探測(cè)宮腔深度及IUD位置，再用取環(huán)鉤或長(zhǎng)鉗牽引取出。3、有尾絲者用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。（九）IUD副反應(yīng)：出血，腰腹墜脹感。（十）放置IUD并發(fā)癥：1子宮穿孔；2節(jié)育器異位；3感染；4節(jié)育器嵌頓或斷裂；5IUD脫落、帶器妊娠。實(shí)驗(yàn)十二 小兒心肺復(fù)蘇【教學(xué)目的】1掌握小兒心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)及小兒復(fù)蘇年齡分。2掌握小兒心肺復(fù)蘇的操作步驟。3全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)目的】1學(xué)時(shí)

38、【教學(xué)方法】1、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)室：在模擬人身上進(jìn)行心肺復(fù)蘇練習(xí)。2、學(xué)生分組：每組5-7人，帶教老師指導(dǎo)下，在復(fù)蘇少年(ResusciJunior)、復(fù)蘇新生嬰兒(240-00001)模擬人身上進(jìn)行心肺復(fù)蘇練習(xí),先由帶教老師做示范，然后學(xué)生按順序逐一操作，要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練1-2遍，達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】一、適應(yīng)證因各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱)。二、禁忌證1胸壁開(kāi)放性損傷。2肋骨骨折。3胸廓畸形或心包填塞。4凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。三、復(fù)蘇年齡劃分新生兒：1個(gè)月內(nèi)；嬰兒：1歲內(nèi)；小兒：18歲；8歲：復(fù)蘇程序

39、和方法同成人。四、操作方法心肺復(fù)蘇(CPR)是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合、不間斷地進(jìn)行。現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：1判定患者有無(wú)意識(shí)方法：發(fā)現(xiàn)突然意識(shí)喪失，呼吸、心跳停止的患者，立即呼救，并用510s（10s）檢查是否存在呼吸，如無(wú)呼吸，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開(kāi)始胸外按壓；兒童不同于成人，主張先作5個(gè)周期的CPR，歷時(shí)2分鐘后再呼救。報(bào)告：“病人無(wú)反應(yīng)！”2判斷是否需要復(fù)蘇（一聽(tīng)二看三感覺(jué)）（1）呼吸：面部、耳部對(duì)著病人的口鼻腔，聽(tīng)有無(wú)氣流聲，看胸廓無(wú)起伏現(xiàn)象。（2）心跳：觸摸頸A感覺(jué)有無(wú)搏動(dòng)病人喉結(jié)滑向一側(cè)2cm，頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)即在此水平面的胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。報(bào)告：“

40、病人無(wú)心跳呼吸！”。3緊急呼叫方法：大叫“來(lái)人??！救命??！”；同時(shí)將病人去枕平臥于硬板床或地上，擺成復(fù)蘇體位，打開(kāi)上衣、松開(kāi)褲帶，（3-5秒鐘內(nèi)完成）。4心前區(qū)叩擊右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向左手掌指墊住的患者胸骨下1/3，以距胸壁2030cm高度，中等力度，垂直向下叩擊2次。嬰幼兒及新生兒禁用。5清理呼吸道頭向一側(cè)(頭頸外傷者不做)，清除口、咽、鼻分泌物和異物。6打開(kāi)氣道（1）仰頭抬頦/頜法：搶救者一手掌（小魚?。┌从诨颊咔邦~，使病人頭后仰，另一手中指和食指抬起下頦/頜。（2）仰面托頸法：搶救者一手掌（小魚?。┌从诨颊咔邦~，一手托起患者頸部。對(duì)疑有頭、頸部外傷者不宜使用。（3）托頜法：頭、

41、頸部外傷者，搶救者站在病人頭后，雙手中指和食指輕輕托起下頜。7口對(duì)口或口對(duì)口鼻呼吸2次有效呼吸(每次持續(xù)1秒鐘以上)；術(shù)者用按于前額一手的拇指與食指捏閉患者鼻翼下端，深吸一口氣，將口緊貼患者口唇，小嬰兒口對(duì)口鼻，深而慢地用力吹氣，直至患者胸廓抬起。術(shù)者口離開(kāi)，手松開(kāi)鼻。8胸外按壓：（1）部位：乳頭連線中點(diǎn)處。（2）方法：新生兒及7歲：雙掌法。按壓深度：新生兒及7歲：胸骨下陷深度3.5-4cm。（3）按壓頻率：新生兒：120次/分其他年齡：100次/分（4）心臟按壓與人工呼吸比例：新生兒：3：1其他年齡：?jiǎn)稳嘶螂p人：30:2；雙人：15:2高級(jí)氣道建立后，呼吸頻率8-10次/分，期間不停止心臟按

42、壓9評(píng)估：每連續(xù)5個(gè)周期（2分鐘）后檢查復(fù)蘇有效指征(1)能捫及頸A搏動(dòng)；(2)患者顏面、口唇、皮膚、指端顏色由紫轉(zhuǎn)紅；(3)散大的瞳孔縮??；(4)呼吸改善或自主呼吸恢復(fù)。報(bào)告：“復(fù)蘇成功！”仰頭抬頦/頜法實(shí)驗(yàn)十三 新生兒氣管插管術(shù)【教學(xué)目的】1掌握新生兒氣管插管的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。2掌握新生兒氣管插管的操作步驟。3掌握與氣管插管有關(guān)的解剖標(biāo)志?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1全體學(xué)生觀看新生兒氣管插管的教學(xué)影片。2學(xué)生分小組，每組57人，配一名指導(dǎo)教師。使用新生兒氣管插管模型，老師先講解氣管插管的指征，如何準(zhǔn)備合適的器械及用品，操作步驟及注意事項(xiàng)。3教師先作操作示教，然后學(xué)生在老師指導(dǎo)下逐一

43、操作練習(xí)，每個(gè)學(xué)生練習(xí)2-4遍，需全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)癥在新生兒窒息復(fù)蘇中，有胎糞污染且出生嬰兒無(wú)活力，面罩正壓人工呼吸不能改善，需胸外按壓配合改善呼吸者。需要?dú)夤軆?nèi)給藥者。需要進(jìn)行機(jī)械通氣者。即具備下列任一項(xiàng)：Fio2=0.6,PaO250mmHg(6.67Kpa)或TCSO260-70mmHg（7.89.33kpa）伴pH7.25；嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停。（二）器械及物品準(zhǔn)備1喉鏡：包括備用電池及備用燈泡。2鏡片：1號(hào)鏡片（足月兒用），0號(hào)（早產(chǎn)兒用），00號(hào)（超低出生體重兒用），直鏡片比彎鏡片更好。3選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)新生兒體重(g)妊娠周數(shù)(w

44、)2.510003000384金屬導(dǎo)管芯5吸引器：10F或以上型號(hào)的吸引器，加上5F、6F和8F氣管導(dǎo)管吸引管。6膠布卷、剪刀、口腔氣道、胎糞吸引管、聽(tīng)診器（新生兒鐘型為宜）。7正壓人工呼吸裝置，復(fù)蘇氣囊面罩，壓力表（可選，為自動(dòng)充氣式氣囊用）和氧氣管。自動(dòng)充氣式氣囊須配有氧源。（三）氣管插管的步驟注意事項(xiàng)1戴好口罩帽子。2準(zhǔn)備喉鏡及其他物品：選合適鏡片(早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào))裝在喉鏡柄上，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查電池及燈泡功能是否正常，燈泡是否旋緊，準(zhǔn)備好吸引器裝置備用。3新生兒插管的體位：新生兒插管的正確體位平臥，頭在正中位，頸部輕度仰伸。在肩胛后墊一卷棉布有利于保持頸部的輕度仰伸位。此“鼻吸

45、氣”體位是使氣管上端與視線在同一直線上的最佳位置，插入喉鏡后即可見(jiàn)到聲門。注意不要使頸部過(guò)度仰伸，否則聲門高于視線，且氣管變狹窄，不利于空氣進(jìn)入。如頭過(guò)分屈曲，則貼近胸部，將會(huì)看到后咽，而無(wú)法直視聲門。4插入喉鏡：打開(kāi)喉鏡電源，左手持喉鏡，在拇指與第2或第3手指間，鏡片朝外。應(yīng)有1或2個(gè)手指空閑，靠在新生兒面部提供穩(wěn)定性。注意：不論是左勢(shì)還是右勢(shì)者都只能用左手持喉鏡。若用右手持鏡則鏡片的彎度要遮擋視線，聲門不能暴露，導(dǎo)管無(wú)法插入。5看到聲門并插入導(dǎo)管。用右手穩(wěn)住新生兒的頭部，最好有第二個(gè)人幫助控制頭部期望得到“鼻吸氣”位喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至器頂端達(dá)會(huì)厭軟骨

46、谷，即剛超過(guò)舌根?？赡苄枰糜沂质持笍堥_(kāi)新生兒的口腔，以便更易于插入喉鏡。輕輕提起鏡片，舌即抬起，暴露咽喉區(qū)。上提時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)。尋找解剖標(biāo)記）會(huì)厭軟骨B)會(huì)厭軟骨谷C)食道D)環(huán)狀軟骨E)聲門F)聲帶G)氣管H)主支氣管。插入氣管導(dǎo)管右手持導(dǎo)管，沿著口腔右側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管，以防導(dǎo)管擋住視野，看不清聲門。看準(zhǔn)聲門，當(dāng)聲門張開(kāi)時(shí)，插入導(dǎo)管頂端，直到導(dǎo)管上的聲帶線達(dá)聲門水平。注意如聲門關(guān)閉，等待其開(kāi)放。不可用管端觸推聲門，這會(huì)引起聲帶痙攣，聲門關(guān)閉時(shí)不要硬行插管。如果在20s內(nèi)，聲門未張開(kāi)，暫停插管，行面罩氣囊人工呼吸。待心率和膚色改善后，重新再試。小心插入導(dǎo)管直到聲帶線達(dá)到聲門水平。

47、導(dǎo)管管端將會(huì)在聲門與氣管隆凸之間近中點(diǎn)的位置。注意患兒口唇處的導(dǎo)管CM標(biāo)記。一手固定導(dǎo)管，另一手撤出喉鏡。（四）確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)正確位置。1氣管導(dǎo)管外端接上人工呼吸囊，加壓后模型肺擴(kuò)張，說(shuō)明位置正確。導(dǎo)管在正確位置嬰兒應(yīng)觀察到：心率和膚色改善有雙肺呼吸音，但胃區(qū)有很小或無(wú)聲音人工呼吸時(shí)胃區(qū)不擴(kuò)張呼氣時(shí)，霧氣凝結(jié)在管內(nèi)壁每次呼吸時(shí)胸廓對(duì)稱擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)十四 小兒體格發(fā)育測(cè)量略實(shí)驗(yàn)十五 小兒腰椎穿刺術(shù)【教學(xué)目的】1掌握小兒腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)。2掌握小兒腰椎穿刺的操作步驟。3樹(shù)立無(wú)菌操作觀念?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】每6名學(xué)生為一組，在教師指導(dǎo)下，使用嬰兒腰部穿刺模型進(jìn)行訓(xùn)練。教師

48、講解小兒腰穿的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn)后，進(jìn)行操作示范。然后學(xué)生按操作步驟進(jìn)行操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練12遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òㄑ装Y性、血管性、顱內(nèi)高壓及不明原因的驚厥）的診斷。2鞘內(nèi)給藥。（二）禁忌癥1腦疝或疑有腦疝。2顱后窩占位性病變。3穿刺部位感染。4休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。（三）穿刺部位與體位1患者取側(cè)臥位，其背面于床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝，使腰椎后凸，椎間隙增寬。2常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，并做好標(biāo)記。（四）操作步驟1常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因或2%

49、普魯卡因（需皮試陰性）自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。2術(shù)者左手拇指尖緊按兩個(gè)脊突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針垂直或針尖略向患兒頭部方向刺入皮下并緩慢推進(jìn)，進(jìn)針深度一般24厘米。當(dāng)穿過(guò)韌帶及硬膜時(shí)，常感到阻力消失，拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。3接測(cè)壓表（或測(cè)壓管），測(cè)量腦脊液壓力（正常70180mmH2O或4050滴/min)。移去測(cè)壓器，分管收集腦脊液25mL送檢。如需鞘注給藥則應(yīng)按摩注射，速度宜慢。4術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。5囑患兒去枕平臥46h。（五）注意事項(xiàng)1嚴(yán)格掌握禁忌癥，如顱內(nèi)壓顯著增高者，不宜穿刺，以免導(dǎo)致腦疝。2鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，

50、再注入藥物。3穿刺或鞘內(nèi)給藥時(shí)注意觀察患兒，如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。實(shí)驗(yàn)十六 小兒脛骨穿刺術(shù)【教學(xué)目的】1、掌握小兒骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)。2掌握小兒骨髓穿刺的操作步驟。3樹(shù)立無(wú)菌操作觀念?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】每6名學(xué)生為一組，在教師指導(dǎo)下，使用嬰兒骨髓穿刺模型進(jìn)行訓(xùn)練。教師講解小兒骨髓穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn)后，進(jìn)行操作示范。然后學(xué)生按操作步驟進(jìn)行操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練12遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)癥適合于2歲以下小兒血液系統(tǒng)疾病、部分惡性腫瘤的診斷、某些寄生蟲病的檢查以及骨髓液的細(xì)菌培育。

51、（二）禁忌癥血友病、有出血傾向的患兒，操作時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。（三）穿刺部位與體位1患兒取仰臥位，兩腿分開(kāi)，由助手固定雙下肢，穿刺一側(cè)腘窩稍墊高使屈膝成6090角。2取脛骨粗隆下1cm或上中1/3交界處的前內(nèi)側(cè)骨面為穿刺點(diǎn)。（四）操作步驟1麻醉：局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，以2%普魯卡因（需皮試陰性）或2%利多卡因局麻至骨膜。2固定穿刺針長(zhǎng)度：將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度（約11.5cm）。3穿刺：術(shù)者以左手拇指和食指固定局部皮膚，右手持骨髓穿刺針于骨面正中垂直刺入皮膚達(dá)骨膜后再進(jìn)入0.5cm，待有落空感且針頭固定不動(dòng)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。4抽取骨髓液：拔出針芯，接上干燥注

52、射器（10ml或20ml），以適當(dāng)?shù)牧α垦杆俪槲撬枰?.2ml。若需細(xì)菌培養(yǎng)則再次抽吸12ml骨髓注入培養(yǎng)基送檢。5涂片：將骨髓液滴于載玻片上，制備骨髓液涂片數(shù)張。6加壓固定：重新插回針芯，將穿刺針拔出，局部覆蓋無(wú)菌紗布，按壓12min后用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1、抽吸骨髓液涂片時(shí)不可過(guò)量，以免骨髓被血液稀釋。2、進(jìn)針時(shí)不可用力過(guò)猛或針頭在骨面上滑動(dòng)。實(shí)驗(yàn)十七 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）【教學(xué)目的】掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、及注意事項(xiàng)。掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟及正確ABC操作方法。牢固樹(shù)立“時(shí)間就是生命”的觀念。【教學(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1全體學(xué)生觀看心肺復(fù)蘇術(shù)的教學(xué)影片；2使用模型（簡(jiǎn)

53、易復(fù)蘇模型2個(gè)）進(jìn)行操作訓(xùn)練。3學(xué)生分為2組，每組10人，分別配有一名教師指導(dǎo)，教師先操作示教，講解操作要點(diǎn)和操作注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練12遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求。4考核時(shí)采用復(fù)蘇安妮模型進(jìn)行，通過(guò)電子燈光不同顏色顯示學(xué)生操作是否正確?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)癥：因各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心搏驟停、心室纖顫以及心搏極弱)。（二）禁忌癥：1胸壁開(kāi)放性損傷。2肋骨骨折。3胸廓畸形或心包填塞。（三）操作方法心肺復(fù)蘇是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：1證實(shí)：（1）先判斷患者神志反應(yīng)，迅速用各種方法刺激患者，輕拍搖動(dòng)并

54、呼叫患者“喂！你怎么啦？”；若患者有應(yīng)答，尋找損傷，重新評(píng)估病情并尋求援助；若患者無(wú)應(yīng)答，開(kāi)始以下?lián)尵瘸绦?。?）確定是否心跳、呼吸停止，其臨床診斷指征為：無(wú)意識(shí)、無(wú)自主呼吸、無(wú)自主循環(huán)。主要采取“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”：看形態(tài)、面色、瞳孔、觀察胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；耳朵靠近患者前鼻孔，感受患者呼氣氣流，聽(tīng)有無(wú)呼吸音，必要時(shí)耳朵貼近胸壁聽(tīng)有無(wú)心音；摸頸動(dòng)脈感覺(jué)有無(wú)搏動(dòng)，判斷自主循環(huán)?？梢皇种糜诨颊咔邦~，保持頭后仰，另一手食指或中指尖先觸及氣管正中部位或喉結(jié)，然后向下滑移23cm，在氣管旁軟組織處輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如患者有頸部外傷或?yàn)榉逝值膵雰?，亦可觸摸股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以判斷是否有搏動(dòng)，用時(shí)小于10秒。非專業(yè)

55、人員實(shí)施復(fù)蘇術(shù)時(shí)不必檢查動(dòng)脈搏動(dòng)，只要發(fā)現(xiàn)患者突然意識(shí)喪失，呼吸停止即可立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。證實(shí)患者心跳呼吸停止后應(yīng)立即呼喊求助“救命呀！”并啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)體系（EMS）進(jìn)行搶救。如有動(dòng)脈搏動(dòng)證明自主循環(huán)存在，則繼續(xù)口對(duì)口人工呼吸，同時(shí)每2分鐘重新判斷有無(wú)自主循環(huán)。如沒(méi)有自主循環(huán)，應(yīng)立即開(kāi)始胸外心臟按壓，并繼續(xù)口對(duì)口人工呼吸。2體位：要去枕平臥，將患者安置在平硬的地面上或在病人的背后墊一塊硬板（復(fù)蘇板），盡量減少搬動(dòng)患者。3準(zhǔn)備除顫：如除顫儀快速到位,可選擇除顫；如無(wú)除顫儀,可選擇胸前捶擊。因胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速在電除顫未到位時(shí)施行的治療措施，方法：右手松握空心拳，小魚

56、際肌側(cè)朝向左手掌指墊住的患者胸骨下1/3，以距胸壁2030cm高度，中等力度，垂直向下叩捶2次，嬰幼兒禁用。4暢通呼吸道(airway,A)：使患者頭后仰、抬頦（頜）、托頸，其操作方法是仰頭抬頦（頜）法：搶救者一手掌（小魚?。┌从诨颊咔邦~，使頭部后仰，另一手中指和食指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦(頜)。對(duì)頭、頸部外傷疑似頸椎損傷患者不應(yīng)托頸，而采用托頜法：搶救者站在患者頭后，雙手中指和食指輕輕托起下頜。把食指和中指用適當(dāng)布料包裹后伸入口腔，取出義齒，口腔異物，清除口腔分泌物。5人工呼吸(breathing,B)：如呼吸停止（判斷10秒鐘內(nèi)不能察覺(jué)到有效呼吸），開(kāi)始人工輔助呼吸，向患者吹

57、氣兩次。一般可采用口對(duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸(嬰幼兒)?？趯?duì)口輔助呼吸方法：在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的雙側(cè)鼻翼下端，另手抬起患者的下頦；術(shù)者正常平吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊患者的嘴，把患者的口部完全包住，防止漏氣；吹氣應(yīng)大于1秒鐘，注意觀察胸廓的起伏，直至患者胸廓向上抬起為止；一次吹氣完畢后，立即與患者口部脫離，輕輕抬起頭部，面向患者胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時(shí)使患者的口張開(kāi)，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便患者從鼻孔通氣，觀察患者胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從患者口內(nèi)排出；吹氣頻率：1220次/min，但應(yīng)與心臟按壓成比例。心臟按壓30次，吹

58、氣2次(30：2)。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓；吹氣量：一般正常人的潮氣量約400到600ml。不能超過(guò)1200ml/次，以免引起肺泡破裂。應(yīng)注意使用敷料、面罩預(yù)防感染性疾病。對(duì)于嬰兒和兒童，搶救者張大口對(duì)準(zhǔn)患兒的口鼻吹氣，輕柔吹氣1到1.5秒，吹氣頻率一般為20次，注意觀察胸廓的起伏及患兒口唇的顏色，若患兒口唇青紫，說(shuō)明通氣量不足或者患兒的呼吸道仍有阻塞。6胸外心臟按壓(circulation,C)：在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓，患者仰臥位置于地面或硬板上，搶救者位于患者身體一側(cè)。(1)按壓部位：胸骨中下1/3交界處的正中線上或劍突上2.55cm處。(2)按壓方法：搶救者一手的掌根部緊放在按

59、壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指不能接觸胸壁。搶救者雙臂垂直于患者胸部平面。雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm(513歲3cm，嬰幼兒2cm)。按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓時(shí)間與向上放松時(shí)間各占50%左右；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。按壓頻率：100次/min，小兒100次/min以上。每次按壓松手時(shí)，胸壁應(yīng)彈回原位。不論單人或雙人搶救，胸外心臟按壓與人工呼吸的比例均為3

60、0次按壓2次人工呼吸（30：2）。按壓兩分鐘時(shí)應(yīng)換人，以保證按壓力度持續(xù)不變。交換位置所占時(shí)間應(yīng)在5秒鐘內(nèi)。對(duì)于嬰兒和小兒童，搶救者用一手支撐其背部，使患兒有堅(jiān)實(shí)的支撐，并使其頭后仰，保證呼吸道通暢。按壓部位為嬰兒兩側(cè)乳頭連線下方約一橫指寬處。注意禁止按壓劍突。按壓頻率每分鐘不應(yīng)少于100次。大兒童的搶救體位和按壓部位與成人相同，按壓深度為254cm，按壓頻率為每分鐘100次，胸部按壓與人工呼吸之比為30：2。(3)在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，當(dāng)非專業(yè)急救者不愿或不能給予人工呼吸時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)始持續(xù)有效的心臟按壓，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過(guò)10秒，以