中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水

1、關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水第一張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述肝硬化是美國(guó)所有疾病死亡原因的第10位。腹水在肝硬化的常見(jiàn)合并癥中排第1 位，其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血。50的“失代償性肝硬化” 出現(xiàn)的第一個(gè)合并癥是腹水。第二張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化分期第一期：代償性肝硬化無(wú)食管靜脈曲張。第二期：代償性肝硬化伴食管靜脈曲張。第三期：失代償性肝硬化伴腹水。第四期：失代償性肝硬化并食管靜脈曲張出血。各期年病死率分別為、和。代償性肝硬化患者平均壽命年。失代償性肝硬化患者平均壽命年。美國(guó)和歐洲肝病學(xué)會(huì)第三張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述腹水是

2、肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，初次診斷后10年內(nèi)腹水發(fā)生率超過(guò)50%。腹水出現(xiàn)往往提示嚴(yán)重門(mén)脈高壓和肝功能不全。有腹水的患者三年生存率不足50%，難治性腹水1年病死率超過(guò)50%。 第四張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制腹水的病因85是肝硬化，15為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎、心衰等為常見(jiàn)的非肝臟原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎90%左右。肝硬化腫瘤結(jié)核性腹膜炎。 第五張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化發(fā)病機(jī)制低蛋白血癥：肝功能受損合成白蛋白血漿白蛋白血液膠體滲透壓液體外滲。門(mén)靜脈壓力升高：肝組織纖維化肝靜

3、脈小分支受壓肝竇前、竇內(nèi)、竇后壓力肝淋巴液液體外滲。第六張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化發(fā)病機(jī)制腎臟水鈉代謝異常：低蛋白血癥和門(mén)靜脈壓力升高腹水有效血容量刺激腎素醛固酮分泌腎小管對(duì)鈉重吸收水鈉儲(chǔ)留。肝硬化激素代謝異常腎臟水鈉潴留腹水。第七張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化發(fā)病機(jī)制1、充盈學(xué)說(shuō)。2、泛溢學(xué)說(shuō)。3、周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)。4、腹水形成前相學(xué)說(shuō)：肝硬化門(mén)靜脈壓力升高內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)臟淋巴液形成和回流增多；內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張神經(jīng)、體液因素誘導(dǎo)體內(nèi)水鈉潴留腹水。第八張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化腹水的分類(lèi)病毒性肝炎后肝硬化血吸蟲(chóng)性肝硬化酒精性肝硬化心源性

4、（瘀血性）肝硬化膽汁性肝硬化中毒性（化學(xué)性或藥物性）肝硬化代謝性肝硬化血管病變性肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化其他原因隱匿性肝硬化第九張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎后肝硬化 乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生肝纖維化肝硬化。約占68%，以乙型肝炎為主。 第十張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血吸蟲(chóng)性肝硬化 日本血吸蟲(chóng)、曼氏血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵阻塞門(mén)脈小分支或蟲(chóng)卵及蟲(chóng)卵肉芽腫分泌成纖維細(xì)胞刺激因子肉芽腫性炎癥及小葉間纖維結(jié)締組織增生門(mén)脈壓力肝硬化。 第十一張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酒精性肝硬化 酗酒酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纖維化肝硬化。每日的

5、酒精含量大于80克，連續(xù)五年以上。0.8X酒的度數(shù)X酒的毫升數(shù) 第十二張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心源性（瘀血性）肝硬化 慢性心功能不全肝靜脈回流障礙肝竇瘀血缺血缺氧肝細(xì)胞萎縮纖維組織增生肝硬化。 風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)。 第十三張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽汁性肝硬化 非化膿性肝內(nèi)膽小管炎肝內(nèi)膽小管周?chē)w維化肝硬化。寄生蟲(chóng)、結(jié)石、腫瘤肝內(nèi)或肝外膽管梗阻膽管擴(kuò)張纖維結(jié)締組織增生肝硬化。包括原發(fā)性膽汁性肝硬化（非化膿性肝內(nèi)小膽管炎）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)或肝外膽管梗阻）。 第十四張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中毒性（化學(xué)性或藥物性）肝硬化 肝毒性物質(zhì)（四氯

6、化碳等）或藥物（雷米封等）肝細(xì)胞變性壞死纖維結(jié)締組織增生肝硬化。 第十五張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性肝硬化 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。喝顺Ｈ旧w隱性遺傳銅代謝障礙銅在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞變性壞死纖維結(jié)締組織增生肝硬化。血色沉積?。ㄑ。喝顺Ｈ旧w隱性遺傳鐵代謝障礙鐵在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞變性壞死纖維結(jié)締組織增生肝硬化。 第十六張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管病變性肝硬化 結(jié)核靜脈炎，紅細(xì)胞增多癥血栓、炎性物或膜性物阻塞肝靜脈或下腔靜脈肝段阻塞肝后型門(mén)靜脈高壓肝硬化。 第十七張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化 缺乏蛋白質(zhì)及膽堿及維生

7、素B等或高脂飲食肝細(xì)胞脂肪變腫脹的脂肪變細(xì)胞擠壓肝靜脈竇肝小葉內(nèi)血液循環(huán)障礙肝細(xì)胞灶性壞死和門(mén)靜脈炎纖維結(jié)締組織增生肝硬化。 第十八張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隱匿性肝硬化 原因不明第十九張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化的臨床癥狀 食欲減退：門(mén)脈高壓消化道充血、蛋白質(zhì)缺乏胃腸道水腫，消化酶缺乏及膽酸產(chǎn)量減少胃腸道消化、吸收及蠕動(dòng)發(fā)生障礙。體重減輕：原因食欲減退和攝入營(yíng)養(yǎng)過(guò)少。第二十張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化的臨床癥狀神疲乏力：肝病時(shí)食欲減退和攝入營(yíng)養(yǎng)過(guò)少。肝病時(shí)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝發(fā)生障礙。膽堿脂酶含量和活性神經(jīng)肌肉傳遞的生理功能發(fā)生障礙。乳

8、酸含量。肝病時(shí)腸內(nèi)缺乏膽鹽維生素E缺乏營(yíng)養(yǎng)性肌萎縮及肌營(yíng)養(yǎng)不良。第二十一張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化的臨床癥狀腹瀉：肝病時(shí)腸內(nèi)缺乏膽鹽維生素E缺乏脂肪吸收障礙脂肪痢。腹脹：腹水和腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)。腹痛：肝周?chē)?、脾腫大、脾周?chē)?、肝?xì)胞進(jìn)行性壞死、門(mén)靜脈血栓、膽囊炎、原發(fā)性腹膜炎及并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。皮膚瘙癢：膽汁瘀滯。第二十二張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化的體征面容：灰暗雌激素。黃疸：肝細(xì)胞受損和壞死直接膽紅素和間接膽紅素。發(fā)熱：1/41/2有低熱，37.538.5C。肝細(xì)胞壞死，分解的蛋白吸收，腸內(nèi)細(xì)菌所產(chǎn)生的致熱原在肝內(nèi)不能滅活。持續(xù)發(fā)熱自發(fā)性細(xì)菌性腹

9、膜炎、尿路感染、呼吸道感染。第二十三張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化的體征腹水：低蛋白血癥；門(mén)靜脈壓力升高；腎臟水鈉代謝異常；激素與體液因子代謝異常。水腫：見(jiàn)1/31/2肝硬化。胸水：見(jiàn)5%10%肝硬化。低蛋白血癥；側(cè)支循環(huán)形成奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)壓力；橫膈通透性改變。肝大或萎縮： 第二十四張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化的體征脾腫大：門(mén)脈高壓脾靜脈回流受阻。腹壁靜脈曲張。臍疝及股疝：腹內(nèi)壓增高。肝掌：雌激素。蜘蛛痣：雌激素。第二十五張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水的鑒別診斷 滲出液 漏出液顏色與性狀 黃色血性膿性乳糜性 淡黃、透 明 白細(xì)胞數(shù) 5

10、x108個(gè)/L 1.018 25g/L 25g/L細(xì)菌學(xué)檢查 陽(yáng)性或陰性 陰性腹水LDH與 常1血清LDH之比疾病 細(xì)菌感染結(jié)核感染惡性腹水 肝硬化心衰腎臟疾病 第二十六張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水蛋白總量傳統(tǒng)認(rèn)為腹水蛋白總量（ascites fluid total protein AFTP）作為主要的判斷指標(biāo)。AFTP25g/L為滲出液。約15%47%的肝硬化病人有較高的AFTP。15%20%腹腔惡性腫瘤的病人出現(xiàn)AFTP低下。 第二十七張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)脈高壓與非門(mén)脈高壓的鑒別 在同一天檢測(cè)血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白濃度腹水白蛋白

11、濃度如果：11g/L，漏出液，為門(mén)脈高壓腹水； 11g/L，滲出液，為其他原因腹水；在自發(fā)性腹膜炎時(shí)，SAAG不受影響。第二十八張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SAAG對(duì)腹水的分類(lèi)高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L肝硬化 腹腔惡性腫瘤酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水大塊肝轉(zhuǎn)移瘤 膽源性腹水爆發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征布-加綜合征 膠原血管病性漿膜炎門(mén)靜脈血栓靜脈閉塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水腫第二十九張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊化驗(yàn)檢查對(duì)腹水的鑒別腹水細(xì)菌培養(yǎng)：找結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率低。腹水細(xì)胞學(xué)檢查：找瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率低，協(xié)和28.9%。腹水PH值，腹水

12、感染時(shí)，細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多，PH變小。PH33 U/L對(duì)診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。腫瘤標(biāo)志物：CA199和CEA升高。 第三十一張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌培養(yǎng)如疑有腹水感染，則應(yīng)當(dāng)用血培養(yǎng)瓶在床邊做細(xì)菌培養(yǎng)；將腹水標(biāo)本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。第三十二張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水占5%-10%，系指限鈉和利尿劑治療無(wú)效的腹水，或經(jīng)大量腹穿放腹水等治療后利尿劑未能防止復(fù)發(fā)，4周內(nèi)腹水快速回聚者。第三十三張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水利尿劑抵抗性腹水：對(duì)限鈉（50 mmol/d）和大劑

13、量利尿劑（速尿160和安體舒通400）治療1周以上缺乏反應(yīng)，最后4天平均體重減輕200g/d），尿鈉排泄50mmol/d；利尿劑難治性腹水：出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，不能應(yīng)用有效劑量的利尿劑治療。第三十四張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般治療 臥床休息，低鹽飲食，515%的病人可發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液200ml，其中40%成為腹水。每日小于1.5克為宜。患者禁鹽，每日給醬油5ml。限制水的入量：每日小于1500 ml，頑固性腹水500700ml。對(duì)稀釋性低血鈉而且鈉1或24小時(shí)尿鈉78 mmol，應(yīng)注意患者是否嚴(yán)格限制鈉攝入。如24小時(shí)尿鈉80mmHg。中度： 80mmHg pa

14、o2 60mmHg。重度： 60mmHg pao2 50mmHg。極重度： pao2 50mmHg且吸入氧100%氧時(shí)pao2 30mmHg。第七十四張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝肺綜合癥（HPS)的治療肝移植是治療HPS唯一有效措施。給氧是pao2 60mmHg或伴有勞累誘導(dǎo)氧飽和度下降HPS的主要措施。第七十五張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)脈高壓性胃病第七十六張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)脈高壓性胃病第七十七張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)靜脈高壓性胃?。≒HG）門(mén)靜脈壓力升高是發(fā)生PHG的必要因素。最主要特征：馬賽克樣征或蛇皮樣變。治

15、療：1、基礎(chǔ)治療：抗病毒或戒酒。2、藥物治療：受體阻滯劑可顯著減少重度PHG出血復(fù)發(fā)率。3、當(dāng)確診PHG所致急性出血后可用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。質(zhì)子泵抑制劑效果不明顯。第七十八張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝移植 慢性肝衰竭，對(duì)利尿藥無(wú)效，可考慮肝移植。 第七十九張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)病因病機(jī)分析患者感染乙肝病毒濕熱阻滯中焦土壅木郁由脾及肝肝膽疏泄失常氣滯日久血脈瘀阻氣滯血瘀。氣血凝滯日久氣滯津液停聚成痰痰凝。氣滯、血瘀、痰凝互結(jié)積聚。 第八十張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)病因病機(jī)分析積聚遷延不愈肝脾兩傷日久脾傷脾失健運(yùn)氣虛日久氣虛及陽(yáng)脾陽(yáng)不足

16、腎陽(yáng)虧虛腎失開(kāi)合水濕內(nèi)停氣血水互結(jié)腹中鼓脹。腎陽(yáng)虧虛陽(yáng)損及陰肝腎陰虛腎失開(kāi)合水濕內(nèi)停氣血水互結(jié)腹中鼓脹。第八十一張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)病因病機(jī)分析脅痛、黃疸、積聚遷延不愈鼓脹肝脾不和，氣機(jī)壅滯氣滯化火熱迫血絡(luò)吐血和便血。鼓脹日久腎陽(yáng)虧虛脾腎陽(yáng)虛陽(yáng)損及陰肝腎陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)肝風(fēng)夾痰， 蒙閉心竅昏迷。 第八十二張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)病因病機(jī)分析素問(wèn).經(jīng)脈別論篇“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾虛土不生金肺氣虛弱不能通調(diào)水道水飲停于胸脅懸飲。反之，飲阻氣郁郁則化火傷陰耗傷肺氣加重懸飲。 第八十三

17、張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)病因病機(jī)分析總之，本病的病位在肝、脾、腎、肺。病因?yàn)榛颊吒腥疽腋尾《緷駸嶙铚e聚遷延不愈。病機(jī)關(guān)鍵為肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血水互結(jié)腹中，水飲停于胸脅。病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、水停。治療為益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)，理氣活血利水。第八十四張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)藥治療生黃芪30 太子參15 生地15 女貞子15 枳實(shí)10 生白術(shù)30 赤白芍各15 丹參30 鱉甲30 茯苓15 澤蘭瀉各15 益母草30 雞骨草15 焦三仙各10克第八十五張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 “體陰用陽(yáng)”是肝臟重要的生理特點(diǎn)

18、肝體陰而用陽(yáng)，肝臟必須依靠陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能，只有剛?cè)嵯酀?jì)，血養(yǎng)其體，氣資其用時(shí)，肝才能條達(dá)暢舒和而不病。肝體用失調(diào)一方面導(dǎo)致疏泄失職，郁滯化熱，肝體之陰血受損；另一方面導(dǎo)致脾胃運(yùn)化和氣血運(yùn)行的紊亂，最終出現(xiàn)人體新陳代謝的機(jī)能發(fā)生障礙，所以說(shuō)肝病發(fā)生的基本矛盾在于體用失調(diào)。 第八十六張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療肝硬化腹水應(yīng)當(dāng)肝體肝用同調(diào)對(duì)肝體的治療主要是補(bǔ)肝陰之不足，因?yàn)楦螢槎嘌K，陰常不足。所以應(yīng)遵循補(bǔ)肝、柔肝的原則。對(duì)肝用的治療主要是瀉肝用之余，在病理情況下，肝氣易郁、易結(jié)、易逆、肝陽(yáng)易亢、易于化火生風(fēng)；故應(yīng)以平肝、疏肝、散肝、清肝、調(diào)肝為主。 第八十七張，PPT共九十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療肝硬化腹水應(yīng)當(dāng)肝體肝用同調(diào)腎為水臟，水生木，木賴(lài)水涵