腎上腺疾病診斷和治療

1、關(guān)于腎上腺疾病的診斷與治療第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 (Aldosterone) 球狀帶（5%） 醛固酮 RAAS 糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid) 束狀帶 （70%） 皮質(zhì)醇 ACTH性激素( sex hormone)網(wǎng)狀帶 （25%） 脫氫異雄酮 雄稀二酮 雌激素（少）（ 對于男性作用弱；女性重要:機體雄激素 一半來自腎上腺）第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圖第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺類固醇激素的合成過程孕烯醇酮孕酮17 孕烯醇酮脫氫表雄酮17 孕酮雄烯二酮睪酮雌二醇脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)

2、酮醛固酮1注：1、 17 羥化酶 2、 21羥化酶 3、 111羥化酶 4、 112羥化酶. 1膽固醇23423第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)醇的合成第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)醇的生理特性成人24小時最大分泌量為1520毫克血漿內(nèi)的三種形式：1與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合(CBG)（80-90%）；2與白蛋白結(jié)合（5-10%）；3游離型（3-10%）作用：核內(nèi)胞漿受體結(jié)合（入核后影響DNA-RNA-蛋白質(zhì)（酶）第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月晝夜節(jié)律：正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時為1520ugdl，晚8點約為早8點的50，午夜達最低水平。（7)第

3、七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律應(yīng)激高級神經(jīng)中樞下丘腦CRH垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：Adrenocorticotropic hormoneCRH Corticotropin-releasing hormone第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)醇代謝血漿皮質(zhì)醇半衰期60-100分鐘主要經(jīng)肝臟（減弱激素活性和更易溶于水） 和腎臟（尿）排出第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)醇的生理作用1.對代謝的影響 糖代謝 升高血糖（1）促進肝糖

4、異生（2）增加肝糖輸出（3）拮抗胰島素，抑制葡萄糖利用蛋白質(zhì)代謝 負氮平衡（1） 促進蛋白質(zhì)分解 （2）抑制蛋白合成 脂代謝 脂肪分解 激活激素敏感脂肪酶 促進脂肪分解 ，血游離脂肪酸升高第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.水和電解質(zhì)代謝：腎小球水濾過，腎小管水的重吸收 尿鈣3.血液系統(tǒng)：紅細胞 中性粒細胞 淋巴細胞 ，嗜酸細胞和嗜堿細胞 4.免疫系統(tǒng)：抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗原抗體復合物的過敏反應(yīng)及細胞內(nèi)組織胺的合成第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 心臟和血管：增加小動脈對去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管功能， 增加心排出量。6、胃腸道：增加胃酸分

5、泌和胃蛋白酶的生成7、皮膚：抑制成纖維細胞8、鈣、骨骼和生長：降低血鈣、抑制成骨細胞和 減弱生長激素的作用9、神經(jīng)系統(tǒng)10、生殖系統(tǒng) 抑制促性腺激素第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醛固酮的生理作用作用于腎小管，促進腎小管中鈉，氯于上皮細胞的鉀，氫交換，保鈉排鉀受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) feedback -腎小球旁器細胞-腎素血管緊張素原血管緊張素腎上腺-醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月庫欣綜合征 (Cushing syndrome)第十五張，P

6、PT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月定義及分類定義：多種原因引起的，造成腎上腺皮質(zhì)持續(xù)、不恰當?shù)姆置谶^多的激素（以皮質(zhì)醇為主），由此產(chǎn)生的一組臨床癥狀和體征(內(nèi)源性)。區(qū)分外源性（醫(yī)源性）進展：患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.ACTH依賴性：（1）垂體ACTH瘤（ Cushing ?。?約6070%（2）異位ACTH綜合征（ ACTH和CRH） 約10%2.非 ACTH依賴性（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，約占1719%（腺瘤與腺癌）。（2）雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生(小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共四十七

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（多系統(tǒng)、多器官）1、向心性肥胖、體重增加） 95%2、月經(jīng)失調(diào) 80% 3、 皮膚菲薄/多血質(zhì) 80%4、 滿月臉 75% 5、食欲增加 75%6、 睡眠紊亂 75% 7、 高血壓 75%8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥 70%第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月9、紫紋（striae）65%10、 糖尿病/糖耐量異常 65%11、 多毛（女性） 65% 12、 精神紊亂 50%13、性欲減退/陽萎 50%14、 痤瘡 45%15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折 40% 16、男性化 40% （女性）17、 淤斑 40%低血鉀堿中毒 生長遲滯第二十張，PPT共

8、四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Prevalence of symptoms and signs in Cushings syndromeFindingsFrequency（%）Central obesityMoon face9580plethora80Menstrual irregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purple striae65Hairy65Muscle weakness60Psychiatric dysfunction50Impotence50osteoporosis40第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷一、功能判

9、定（高水平皮質(zhì)醇確認）1、皮質(zhì)醇測定：晝夜節(jié)律變化消失。 庫欣綜合癥早8點皮質(zhì)醇多數(shù)高于正?；蛘７秶鷥?nèi)，但午夜值明顯升高 2、 尿17-羥皮質(zhì)醇55umol/天3、 24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）HPLC法 正常304 nmol/24h4、夜間唾液游離皮質(zhì)醇測定第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5、隔夜地塞米松抑制試驗（過篩試驗） 晚11時口服地塞米松1.0mg， 服藥次日8時取血測皮質(zhì)醇， 無明顯抑制10pg/ml) 異位ACTH綜合征 腎上腺腫瘤 3、CRH興奮試驗： 鑒別垂體ACTH瘤或異位ACTH綜合癥前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升后者多無反應(yīng)。4、 CRH興奮

10、聯(lián)合DF抑制試驗. 第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4、影像學檢查： 垂體CT與MRI 腹部腎上腺超聲或CT 胸片，甚至體層相或胸PCT第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5、顳骨巖下竇 雙側(cè)取血 (CRH ipss:p2 cd;ipss:p1.8 ectopic第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別Cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌異源ACTH 綜合癥ACTH水平 大劑量DF試驗抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH興奮試驗有反應(yīng)無反應(yīng)第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 病史和體檢提示皮質(zhì)醇增多癥 尿UF

11、C 過夜或小劑量DF抑制試驗尿UFC正常 尿UFC增高 DF抑制試驗受抑制 DF抑制試驗不被抑制 皮質(zhì)醇增多癥可能性小 大劑量DF抑制試驗 受抑制 不受抑制 不受抑制 ACTH水平高 ACTH水平低 ACTH水平高 庫欣病 腎上腺腺瘤 異位ACTH綜合癥 垂體顯像 腎上腺顯像 原發(fā)病 第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷典型的臨床癥狀，皮質(zhì)醇及節(jié)律異常，24小時尿游離皮質(zhì)醇，17-OHCS增多，小劑量或過夜地塞米松試驗不能抑制，皮質(zhì)醇增多癥可明確ACTH測定及大劑量地塞米松試驗， CRH 興奮試驗，結(jié)合影象學檢查可明確病因診斷 第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2

12、022年6月鑒別診斷(困難） 單純性肥胖 高血壓糖尿病類庫欣綜合征：長期應(yīng)用激素或飲酒第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（一）垂體ACTH瘤的治療 1、經(jīng)蝶顯微外科垂體摘除術(shù)， 2、腎上腺切除術(shù)， 3、放射治療， 4、藥物治療（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫瘤: 手術(shù)切除，可獲根治，術(shù)后尚需服用激素替代治療一段時間。第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）異位ACTH綜合癥 爭取盡早切除異位產(chǎn)生ACTH的惡性腫瘤，為肺癌、支氣管類癌（50%）或胸腺瘤等。未能手術(shù)的病例可用密妥坦，氨基導眠能或酮康唑以緩解庫欣綜合癥的癥狀。第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、例數(shù)類癌支氣管類癌12胸腺類癌20縱隔類癌2肺類癌3胰腺類癌1肝臟類癌1肺癌小細胞肺癌6鱗狀細胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂質(zhì)細胞瘤1右鼻腔頂部異位ACTH瘤1右股內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1嗜鉻細胞瘤3原因不明8黑色細胞瘤1近10年來我國報道的異源ACTH綜合征病因分類（64例）第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預后經(jīng)有效治療后病程短，可逆病程久，腎臟病變持續(xù)；高血壓難以控制癌取決于原發(fā)病腺瘤大多較好注意觀察是否存在皮質(zhì)功能低下第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Addison病因結(jié)核、自身免疫等原因使雙側(cè)腎上腺絕大部分遭破壞以致腎上

14、腺皮質(zhì)激素分泌不足。多數(shù)表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素均缺乏；部分患者以某一種激素分泌不足為主。第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月多腺體自身免疫性綜合癥polyglandular autoimmune syndrome型 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥 卵巢功能早衰 皮膚黏膜念珠菌感染型 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 自身免疫性甲狀腺炎 型糖尿病第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全下丘腦-垂體疾?。?席漢病 垂體瘤卒中 垂體瘤術(shù)后長期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素后停用第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)起病隱匿 早期癥狀

15、為疲乏無力，食欲減退，體重減輕或皮膚色素沉著。 乏力，厭食，嘔吐與喜進鹽食 有時可發(fā)生低血糖 肌肉與關(guān)節(jié)痛，腹痛。亦可出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈和暈厥，性功能紊亂 女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、腋毛、陰毛稀少。第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查1、血象：嗜酸性粒細胞輕、中度增加，淋巴細胞相對增加，輕度貧血2、電介質(zhì)紊亂：低血鈉、高血鉀、輕度代謝性酸中毒與高血鈣癥3、空腹血糖大多偏低，糖耐量曲線呈低平曲線4、腎上腺皮質(zhì)功能檢查24小時尿17羥，17酮降低，尿游離皮質(zhì)醇降低。血皮質(zhì)醇降低，血漿基礎(chǔ)ACTH升高 第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACTH興奮試驗：以ACTH25u溶于生理鹽水500ml ，均勻8小時靜脈滴入13日，24小時尿測17羥類固醇：對照日及各刺激日血皮質(zhì)醇；于對照日及各刺激日上午8時取血測皮質(zhì)醇。第一天增加1-2倍，第二天增加1.5-2.5倍快速法：靜注30分或肌注60分后測血皮質(zhì)醇（增加276-552nmol/L阿狄森病患者反應(yīng)低下第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療