外科感染與抗菌治療

1、外科感染中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院金藝鵬概述感染構(gòu)成外科治療的主要對(duì)立面，外科感染的比例為15.5%外科感染的概念 機(jī)體對(duì)致病菌的侵入、生長和繁殖的一種反應(yīng)性病理過程。外科治療的主要任務(wù) 合理的操作減少污染 選擇藥物防止感染 促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、恢復(fù)組織功能錯(cuò)誤的外科操作與藥物選擇會(huì)導(dǎo)致： 治療成本的增加 愈合的延遲 病情加重甚至死亡影響外科感染因素機(jī)體抵抗力創(chuàng)傷因素微生物因素機(jī)體抵抗力外部屏障-皮膚黏膜淋巴結(jié)的屏障內(nèi)部屏障 -血管、血腦、血眼 屏障與外科有關(guān)的影響抵抗力的因素年齡體況 8歲低血壓、低血氧免疫抑制劑的使用組織炎癥過度消毒電刀過度使用手術(shù)時(shí)間過長異物植入組織干燥創(chuàng)傷因素創(chuàng)傷污染狀態(tài) 手術(shù)創(chuàng)

2、新鮮污染創(chuàng)污染創(chuàng)感染創(chuàng)損傷的部位：活動(dòng)性大，感染發(fā)生快、蔓延也快（關(guān)節(jié)）血液循環(huán)與組織結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)疏松則快（皮下），結(jié)構(gòu)密則慢（腱、韌帶）；血液供應(yīng)充分則易控制感染組織損傷程度：挫滅重、感染蔓延快創(chuàng)傷的安靜程度：粗暴的探查、刺激劑的使用、尤其是肉芽組織及時(shí)正確的治療：損傷4小時(shí)內(nèi)治療效果好；當(dāng)有異物、壞死組織和死腔存在時(shí)，100個(gè)細(xì)菌/克組織即可以引起局部感染微生物因素致病菌毒力、數(shù)量、種類、毒素特性： 溶血性鏈球菌、魏氏梭菌-侵襲性酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、溶蛋白酶（破壞組織蛋白） 破傷風(fēng)桿菌-強(qiáng)烈的外毒素 金黃色葡萄球菌-溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶厭氧菌（16-24小時(shí)）比需氧菌蔓延快細(xì)菌

3、的聯(lián)合：混合感染有協(xié)同作用外科感染的臨床癥狀局部癥狀-紅、腫、熱、痛、機(jī)能障礙病灶中心血循停滯而淤血紅腫初期局溫升高熱炎性滲出和白細(xì)胞趨化痛外科感染的臨床癥狀全身癥狀：T升高、R、P加快；沉郁、厭食。嚴(yán)重感染時(shí)： 多器官機(jī)能紊亂，如：鼻鏡干、泌乳量下降、血漿蛋白減少、肝糖原消耗過多等血檢： WBC核左移，造血機(jī)能，幼稚紅細(xì)胞；若WBC顯著，預(yù)后不良代謝性酸中毒： 血漿蛋白，球蛋白，尿量，血壓，VC儲(chǔ)量，水鹽代謝紊亂外科感染的治療原則抗菌（藥敏、MIC、藥物梯度）促進(jìn)局部炎癥的消散減少壞死組織和毒素的吸收順利排出膿汁減輕疼痛增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織再生外科感染的治療措施針對(duì)微生物，選擇藥物，先窄

4、譜，后廣譜；先磺胺后抗生素控制局部炎癥保肝、利尿、強(qiáng)心（輸血、輸液）食物療法（能量、蛋白質(zhì)、維生素、處方糧）常見外科手術(shù)感染致病菌與藥物選擇皮膚肌肉 中間型葡萄球菌 克拉維酸阿莫西林/頭孢唑啉骨關(guān)節(jié) 中間型葡萄球菌 頭孢唑啉心肺系統(tǒng) 中間型葡萄球菌/大腸類菌 頭孢唑啉/頭孢西汀胃與小腸 大腸類菌 頭孢唑啉/頭孢西汀結(jié)直腸 大腸類菌/厭氧菌 新霉素/紅霉素/甲硝唑/頭孢西汀泌尿生殖 鏈球菌/E coli/厭氧菌 氨芐西林/諾氟沙星/甲硝唑/頭孢西汀肝膽 大腸類菌/厭氧菌 甲硝唑/頭孢西汀/頭孢唑啉神經(jīng) 中間型葡萄球菌 頭孢唑啉局部外科感染癤 Furuncle概念：毛囊、皮脂腺及其周圍的皮膚和皮下

5、結(jié)締組織內(nèi)的化膿性炎癥過程。部位：四肢（尤其前肢）、腰、背、臀部 癤-病因大家畜：金黃色葡萄球菌犬：中間型葡萄球菌為主糞、尿、汗堵塞皮膚，毛囊發(fā)炎局部皮膚擦傷（馬鞍接觸的部位）維生素缺乏、新陳代謝：VA、VB、VC等 癤 -癥狀病初，溫、熱、痛圓形小結(jié)節(jié)，頂部出現(xiàn)膿皰，之后周圍炎性腫脹，中心逐漸變成小膿腫，突出于皮膚表面幾天后，膿腫自潰，流出少量黃白色膿汁，局部形成小潰瘍面；表面被覆肉芽組織，形成瘢痕一般無全身癥狀癤-治療病初，局部使用抗菌軟膏，如：聚維酮碘、紅霉素軟膏、百多邦、魏氏流膏等化膿后，排膿（抽出、切開）癰 Carbuncle概念 -多數(shù)毛囊、皮脂腺及其周圍結(jié)締組織的急性化膿性炎癥和

6、壞死；是癤的擴(kuò)大，可蔓延到深筋膜。病因 與癤相似癰癥狀迅速增大的局限性水腫，周圍炎性浸潤，劇痛，組織緊張，可繼全身癥狀中心常形成壞死灶，破潰或切開后常見褐色血樣膿性分泌物，并形成腔洞。癰治療病初，鹽酸普魯卡因+青霉素封閉局部，配合外用藥（見癤）水腫擴(kuò)大、出現(xiàn)全身癥狀時(shí)，切開或摘除全身應(yīng)用抗生素膿腫 Abscess 概念： 組織或器官內(nèi)形成的外有膿腫膜包裹、內(nèi)有膿汁儲(chǔ)留于膿腔的局限性炎癥。 區(qū)別蓄膿：膿汁蓄留于任何解剖腔。膿腫病因皮膚、黏膜損傷，病原菌侵入 以混合感染為主：葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、腐敗梭菌藥物使用不當(dāng) 皮下注射或者靜脈注射時(shí)鈣制劑、水合氯醛、高滲鹽水、松節(jié)油等漏入皮

7、下某些傳染病 馬腺疫鏈球菌轉(zhuǎn)移性因素 細(xì)菌從化膿灶經(jīng)血循、淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移。膿腫的癥狀淺在性膿腫：皮下疏松結(jié)締組織、筋膜下和表皮肌肉深在性膿腫：深層肌肉、內(nèi)臟器官和骨膜下初期，急性炎癥，質(zhì)度堅(jiān)硬幾天后膿腫逐漸局限，與健康組織界限清楚，中間軟化有波動(dòng)，穿刺有膿汁可伴有體溫升高、食欲不振、沉郁膿腫的診斷根據(jù)癥狀和穿刺注意與血腫、淋巴外滲、疝、腫瘤、囊腫等做臨床鑒別診斷。 顏色味粘稠度葡萄球菌淺黃或黃白色無粘稠鏈球菌淺紅無稀大腸桿菌暗褐色惡臭稀綠膿桿菌灰綠、淺綠色腐霉氣味粘稠腐敗菌污穢色惡臭稀膿腫的治療急性炎癥初期：冷敷使血管收縮、滲出減少、腫脹小，止痛、消炎急性炎癥的后期：炎性滲出停止后溫?zé)岑煼?。膿腫

8、的晚期-促進(jìn)膿腫的成熟（魚石脂軟膏）切開排膿：在波動(dòng)最明顯處靠下一點(diǎn)切開（斜切或縱切）排膿，用防腐液沖洗。切開后用魏氏流膏促排膿，2-3天后膿汁基本排完，用抗生素生理鹽水沖洗，促肉芽生長。蜂窩織炎概念 -發(fā)生在疏松結(jié)締組織內(nèi)的急性、彌散性、化膿性炎癥。常伴有全身癥狀。特點(diǎn)-漿液性、化膿性、腐敗性滲出物。病因-主要致病菌是葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌，也有腐敗菌、或化膿菌與腐敗菌的混合感染。 皮下注射刺激劑：鈣制劑、水合氯醛、高滲鹽水蜂窩織炎-感染方式直接感染-皮膚小創(chuàng)口，消毒不嚴(yán)的針頭鄰近組織化膿、蔓延擴(kuò)散-關(guān)節(jié)周圍炎轉(zhuǎn)移性的-經(jīng)過血液、淋巴徑路隱性感染-傷后很久，突然發(fā)生蜂窩織炎-癥狀發(fā)展迅速，

9、大面積腫脹捏粉狀感，指壓留痕局溫增高，體溫增高熱痛反應(yīng)劇烈，食欲下降組織壞死、化膿切開、排膿后，癥狀減輕漿液性（2-3天） 化膿性膿灶蜂窩織炎-治療原則-消炎、解毒、抗菌、強(qiáng)機(jī)體抵抗力全身療法-首選大劑量抗生素控制感染；對(duì)癥治療：糾正酸中毒，補(bǔ)液，葡萄糖解毒、保肝；局部普魯卡因封閉，輸血、使用球蛋白：犬的重癥感染治療中。蜂窩織炎局部治療初期（1-2天）冷敷，3-4天后熱敷（10%魚石脂軟膏、硫酸鎂溶液、醋酸鉛溶液、明礬溶液等）無效，則及時(shí)切開排液（減少組織內(nèi)壓），做反對(duì)孔最好注意：多做反對(duì)孔，早期、初期切開、徹底止血；禁止紗布引流（厭氧菌）全身化膿性感染膿血癥敗血癥毒血癥菌血癥膿血癥-局部化膿

10、灶的細(xì)菌栓子或感染后壞死組織脫落的血栓，間歇性地進(jìn)入血液循環(huán)，在其它組織和器官中形成轉(zhuǎn)移性膿腫。敗血癥-致病菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖或產(chǎn)生大量毒素，經(jīng)血流分布到全身，引起嚴(yán)重的全身感染或中毒。 毒血癥-大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身的劇烈反應(yīng)。 毒素：來自致病菌產(chǎn)生的內(nèi)、外毒素，損傷感染后壞死組織的分解產(chǎn)物。 菌血癥-致病菌在血液內(nèi)短暫出現(xiàn)，但并不繁殖致病。 治療原則增強(qiáng)機(jī)體抵抗力消滅致病細(xì)菌局部、全身對(duì)癥療法治療方法處理局部感染灶-徹底清除敗血病灶，清創(chuàng)、引流、擴(kuò)創(chuàng)、切開排膿全身治療-抗生素的使用，磺胺藥的使用，其它藥物的配合應(yīng)用輸血：維持血容量補(bǔ)液：維持水和電解質(zhì)的平衡、提供能量；

11、糾正酸中毒，補(bǔ)充維生素和水分對(duì)癥治療-強(qiáng)心（苯甲酸鈉咖啡因）、保腎（烏洛托品）、鈣制劑（減少滲出）等厭氧感染厭氧性感染-病因主要致病菌：G+有芽孢厭氧菌，如：產(chǎn)氣莢膜桿菌和腐敗弧菌創(chuàng)內(nèi)有破碎的組織，組織挫滅嚴(yán)重厭氧環(huán)境-窄而深的創(chuàng)傷（子彈創(chuàng)、刺創(chuàng)等）血液循環(huán)不暢-包括長期使用止血帶機(jī)體抵抗力下降-大失血，營養(yǎng)不良，過勞，維生素缺乏厭氧性感染-癥狀厭氧壞疽 病初局部腫脹，急劇擴(kuò)散；后期腫脹部位有捻發(fā)音，創(chuàng)口流出少量黃色或暗紅色不潔的液體。 局部肌肉呈熟肉狀，切割時(shí)不收縮。 嚴(yán)重時(shí)，體溫升高、心跳過速、結(jié)膜黃染、精神沉郁。 毒素被吸收后，侵噬神經(jīng)末梢，全身發(fā)涼。厭氧性感染-癥狀厭氧性蜂窩織炎 患部出現(xiàn)急劇、有彈性的腫脹。觸診，有捻發(fā)音，叩診有鼓音；破潰流出有氣泡、渾濁稀薄的膿樣液體； 全身癥狀：T40-410C，心音強(qiáng)，脈搏快而弱；動(dòng)物震顫發(fā)抖，發(fā)展