細菌感染性腹瀉

1、細菌感染性腹瀉細菌感染性腹瀉在廣義上是指由各種細菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見腸道傳染病， 本文是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細菌感染性腹瀉，屬于中華人民共和國傳染 病防治法中規(guī)定的丙類傳染病。該病發(fā)病呈全球性，一般為散發(fā)，可暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn) 以胃腸道癥狀為主，輕重不一，多為自限性，但少數(shù)可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。 病因及發(fā)病機制常見細菌有沙門菌屬、志賀菌屬、大腸埃希菌、彎曲菌、耶爾森菌、金黃色葡萄球菌、副溶 血性弧菌、艱難梭菌等，因本書其他章節(jié)對其中多種細菌有詳述，故本節(jié)僅介紹幾種近年來較受重視的病原菌。.大腸埃希菌 屬于埃希菌屬，腸桿菌科，短桿狀革蘭陰性菌，無芽胞，大多有

2、鞭毛，運 動活躍。在1546c均能生長，最適宜溫度為 37 C,在水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在冰箱中可 長期生存。對酸有較強抵抗力， 對高溫和化學消毒劑敏感，75c以上1分鐘死亡。該菌是國際公認的衛(wèi)生監(jiān)測指示菌，在現(xiàn)代遺傳工程中也被用作主要的工程菌。與人類腹瀉有關的大腸埃希菌包括：腸致病型大腸埃希菌、腸產(chǎn)毒型大腸埃希菌、腸侵襲性型大腸埃希菌、腸出血型大腸埃希菌、腸集聚型大腸埃希菌。 近年來造成美國、日本等許多國家暴發(fā)流行的出血 性結腸炎主要為 EHEGD57： H7所致，該菌顯著的特點是能產(chǎn)生志賀樣毒素，此毒素對非洲綠 猴腎異倍體細胞(Vero細胞)有毒性，故又稱為 VT毒素(verotoxin

3、),具有神經(jīng)毒、細 胞毒和腸毒素作用。.耶爾森菌 為革蘭陰性短小桿菌，無芽胞，兼性厭氧，在-3042 c均可生存。可產(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121c經(jīng)30分鐘不被破壞，對酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中，經(jīng)?？?以從人類、動物、土壤、水及各種食品中分離出，煮沸、干燥及常規(guī)消毒劑可殺滅。.變形桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無芽胞和莢膜，有周鞭毛，運動活躍， 最適溫度為37 C,能產(chǎn)生腸毒素。該菌對外界適應力強，營養(yǎng)要求低，生長繁殖較迅速， 存在于人及各種野生動物腸內(nèi)，也存在于糞肥、土壤及水中，在魚、蟹及肉類中變形桿菌污染率較高。.艱難梭菌為革蘭陽性桿菌，專性厭氧，有芽胞。能產(chǎn)生腸毒素，包括 A

4、和B兩種毒素，對酶作用有抵抗力，酶作用 24小時后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細胞毒性強。艱難 梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時帶菌率尤高。.類志賀鄰單胞菌 革蘭陰性菌，單獨或成雙存在，可呈短鏈或長絲狀，兼性厭氧，有動 力，無芽胞和莢膜。與志賀菌有一些共同的生化反應和抗原結構，但毒力比志賀菌低得多。 不耐高鹽，存在于淡水、溫血及冷血動物體內(nèi)。.親水氣單胞菌革蘭陰性桿菌，單鞭毛，無莢膜和芽胞。廣泛存在于自然界，河水、海水、供水系統(tǒng)中均可 檢測到本菌。能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細胞毒素以及殺白細胞素、上皮細胞黏附因子、 細胞原縮因子等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶。發(fā)病機制.分泌性腹瀉 病原菌

5、進入腸道后， 并不侵入腸上皮細胞， 僅在小腸內(nèi)繁殖，黏附于腸黏 膜，釋放腸毒素與腸黏膜表面的受體結合，刺激腸黏膜分泌過多的水和Na+到腸腔，當分泌量超過吸收能力時可導致腹瀉，故稱為分泌性腹瀉。此類細菌包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、氣單胞菌、不凝集弧菌、艱難梭菌等。.侵襲性腹瀉 細菌通過菌毛等直接侵入腸上皮細胞，生長繁殖并分泌外毒素， 導致細胞蛋白合成障礙，造成細胞的功能障礙和黏膜的壞死、潰瘍形成以及炎性滲出， 腸內(nèi)滲透壓升高，從而使電解質，溶質和水的吸收發(fā)生障礙，并產(chǎn)生前列腺素，進而刺激分泌，增加腸的 動力，引起腹瀉。膿血便為其特征表現(xiàn)，又稱之為滲出性腹瀉。沙門菌屬、空腸彎曲

6、菌、耶 爾森菌、侵襲性大腸埃希菌、腸出血性大腸埃希菌等均能引起侵襲性腹瀉。耶爾森菌既能引起侵襲性腹瀉，又可釋放腸毒素而引起分泌性腹瀉。EHEC157： H毒力強，很少量細菌即可使人發(fā)病，對黏膜細胞破壞力大，一旦侵入人的腸內(nèi)，依靠其黏附因子一緊密黏附素依附腸壁滋生并釋放VT毒素，引起的腸上皮損傷，VT毒素可穿越腸上皮細胞進入血液循環(huán)，造成腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟損傷。病理.泌性腹瀉用于空腸和十二指腸，黏膜病變輕微，絨毛頂端黏膜下水腫，隱窩細胞有偽 足樣突起伸向隱窩腔內(nèi)。 上皮杯狀細胞的黏膜分泌增加，黏膜上皮固有層毛細血管充血，上皮細胞出現(xiàn)線粒體腫脹和崎的消失、高爾基體泡囊增加及內(nèi)質網(wǎng)的擴張和囊泡

7、形成等。但艱難梭菌相關性腹瀉主要發(fā)生在大腸，偶見于小腸。病變腸段黏膜早期充血、水腫、糜爛、潰 瘍，周圍有紅暈，不久便形成典型的假膜。病變進展時假膜可由點狀融合成不規(guī)則片狀，嚴 重時可出現(xiàn)剝脫性改變及滲血。假膜在艱難梭菌相關性腹瀉具有特征性，是確診依據(jù)之一。.侵襲性腹瀉主要病變部位在小腸末端和結腸黏膜，腸上皮細胞腫脹、線粒體消失、內(nèi)積脂質的膜樣囊泡增多及核固縮，上皮細胞內(nèi)可見病原菌。 部分病原菌可侵入黏膜固有層和腸系膜淋巴結，引起固有層大量多形核白細胞聚積的趨化反應和炎性病變，并可在腸系膜淋巴結內(nèi)繁殖，甚至引起全身感染或菌血癥。EHEC。7： H7的VT毒素除了作用于腸上皮細胞外，還可作用于血管

8、內(nèi)皮細胞、腎臟、脾臟和神經(jīng)組織細胞等，引起微血管病性溶血性貧血、 血小板減少、廣泛腎小管壞死，還可累及胰腺、腎上腺、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。 臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)輕重不一，以胃腸道 癥狀最突出，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)可多至 十幾、二十多次，甚至不計其數(shù)，糞便呈水樣便、黏液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn) 腹痛，侵襲性腹瀉多出現(xiàn)腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等表現(xiàn)，病情嚴重者，因大量 丟失水分引起脫水、電解質紊亂、甚至休克。病程為數(shù)天至12周，常為自限性，少數(shù)可復發(fā)。不同細菌所致腹瀉的臨床類型不同，現(xiàn)將

9、常見類型分述如下：.腸出血性大腸埃希菌感染病前多有食用生或半生肉類、生乳等不潔飲食史。往往急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛，水樣便，數(shù)天后出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛，腹瀉、低熱或不發(fā)熱，極易被誤診為痢疾。嚴重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic syndrome , HUS、血栓性血小板減少性紫瘢、腦神經(jīng)障礙等，危及生命。嚴重者可 導致死亡，病死率達 5%10%.耶爾森菌感染由于本菌易在低溫下生長，所以在一些寒冷的國家和地區(qū)或在寒冷的季節(jié)較為常見，因此有人稱其為“冰箱病”。近年來，隨著人們生活水平的提高，暴發(fā)較為少見，以散發(fā)為主。嬰 幼

10、兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主。起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為23天，腹瀉一般12天，重者達12周，糞便多水樣，帶黏液，可有膿血便，腹 痛常見，可局限在右下腹，并且伴肌緊張和反跳痛，容易誤診為闌尾炎，尤其是幼兒患者。雖然小腸結腸炎耶爾森菌感染屬于自限性疾病，但值得關注的是由它感染會引發(fā)多種腸外疾病，如結節(jié)性紅斑、關節(jié)炎、耶爾森肝炎等。.變形桿菌感染變形桿菌屬于條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見機會致病菌，特別是抵抗力下降后使用廣譜抗生素者。在一定條件下可引起多種感染，如化膿性感染、尿路感染、胃腸炎、急性胃炎、心 內(nèi)膜炎、敗血癥等。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部

11、位在上腹和臍周， 腹瀉輕者每日數(shù)次，重者2030次。.抗生素相關性腹瀉多由艱難梭菌引起，稱為艱難梭菌相關性腹瀉（ Clostridium difficile associateddiarrhea , CDAD ,即假膜性腸炎，其發(fā)生率近年來不斷升高，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因。大多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度水樣腹瀉，發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。嚴重者也見黏液便，血便少見，嚴重的并發(fā)癥有脫水、低蛋白血癥、電解質紊亂、腸麻痹和腸穿孔，其死亡率為2%5%但老年人和衰弱患者死亡率達10%20%甚至達30%80%與死亡相關的唯一原因是延誤診斷。.旅游者腹瀉是出國旅行者中報告的最主要感染性疾病，在致病微生

12、物中，細菌占 61%包括產(chǎn)毒性大腸 埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬，耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等。發(fā)病率在發(fā)達國家和工業(yè)化國家為4%在以色列、日本、南非以及某些加勒比海島嶼國家大約為 20%在其他發(fā)展中國家及近發(fā)達國家為20%70%等。通常情況下該病起病較急（數(shù)小時至數(shù)天），約40%勺旅游者腹瀉患者癥狀輕微，重者出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛，惡心、嘔吐以及發(fā)熱等癥狀。.AIDS 相關性腹瀉在AIDS病程中30%80%腹瀉表現(xiàn)，其中細菌性腹瀉的主要病原體包括志賀菌屬（福氏為 主）、沙門菌屬（鼠傷寒沙門菌）、空腸彎曲菌、鳥分枝桿菌、艱難梭菌、侵襲型大腸桿菌 等。腹

13、瀉常是 AIDS的首發(fā)癥狀和死亡原因，患者常伴有發(fā)熱、周身不適、惡心、嘔吐、厭 食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過兩周，慢性腹瀉通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。并發(fā)癥.脫水、酸中毒和電解質紊亂腹瀉時大量水和電解質丟失，進而引起脫水、電解質紊亂、酸中毒，嚴重者可能致死，如果數(shù)小時內(nèi)腹瀉丟失液體 20003000ml以上而得不到補充，脫水、酸中毒和電解質紊亂很容易 發(fā)生，尤其是兒童、老年人及體弱者更易致死。.溶血性尿毒綜合征可以由多種病原引起，如大腸桿菌、傷寒桿菌、志賀菌屬等，尤以EHE857： H多見。通常發(fā)生于腹瀉開始后的12周，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、腎功能異常，部分

14、患者還有頭痛、嗜睡、煩躁、幻覺等表現(xiàn)，大約數(shù)小時或12小時后出現(xiàn)痙攣，昏睡等癥狀。.吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome , GBS見于多種細菌感染，腹瀉開始后515天。空腸彎曲菌感染后較常見，且較其他原因所致的GBSM,病死率高。通常表現(xiàn)為急性或亞急性的四肢對稱性遲緩性癱瘓。.其他腸穿孔、中毒性巨結腸、腦水腫、敗血癥、感染性休克、心包炎、反應性關節(jié)炎、血栓性血 小板減少性紫瘢等。檢查.外周血常規(guī)檢查一般白細胞總數(shù)升高或正常，中性粒細胞增多或伴核左移。.糞便常規(guī)肉眼觀察糞便的外形、量、稠度及有無食物殘渣、黏液、膿血等。不同細菌感染后糞便可呈 稀水樣便、洗肉水樣便、膿

15、血便、血便、黏液便等性狀。如懷疑霍亂弧菌、彎曲菌感染，應 用糞便懸滴檢查，霍亂弧菌可見特征性魚群樣運動，彎曲菌則可見突進性運動的螺旋形細菌。.糞便培養(yǎng)確診依據(jù)，一般培養(yǎng)陽性率低，提高陽性率的方法包括：應用抗生素之前取材；取新鮮糞便的黏液膿血部分；標本保溫及時送檢；連續(xù)多次培養(yǎng)；結腸鏡檢時取材；除采用雙硫與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應根據(jù)可疑致病菌選用相應的培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件。.免疫學檢查常用方法有乳膠凝集試驗，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、被動血凝集試驗(PHA、免疫熒光法(IFA)、免疫磁球法、酶免疫熒光法等，用于糞便中細菌及毒素、血清中特異性抗原抗體的檢測。.核酸檢測基因探針技術和聚合酶鏈反應技術

16、，檢測病原菌特異性基因片段，該法簡便、迅速、靈敏DDNA旨紋圖譜、脈沖凝膠電泳等可追蹤醫(yī)院內(nèi)感染的播散，有利于流行病學調 查。診斷與鑒別診斷細菌感染性腹瀉的診斷根據(jù)流行病學資料，包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡，有無不潔飲食史、集體發(fā)史、動物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用、手術史，結合發(fā)病癥狀、體征、病程以及腹瀉次數(shù)、性狀等 考慮可能的病原菌，確診有賴于糞便病原菌的分離培養(yǎng)及特異性檢查。細菌感染性腹瀉的鑒別診斷應與其他感染性腹瀉鑒別：如病毒、真菌、寄生蟲引起的腹瀉；與非感染性腹瀉鑒別：如潰 瘍性結腸炎、克羅恩病、腫瘤性腹瀉及功能性腹瀉。治療. 一般及對癥治療腹瀉時一般不禁食， 可進流食或半流食，忌多渣

17、油膩和刺激性食物， 暫時停飲牛奶及其也乳制品，避免引起高滲性腹瀉。腹瀉頻繁，伴有嘔吐和高熱等嚴重感染中毒癥狀者，應臥床休息、禁食，并鼓勵多飲水。腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物，但慎用或禁用阿片制劑，因其能強烈抑制腸蠕動，使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結腸。也有主張使用腸黏膜保護制劑如思密達等，可吸附病原菌和毒素，并能通過與腸道黏液分子間的相互作用，增強黏液屏障，以防御病原菌的侵入。另外小萊堿（黃連素）具有良好的收斂和輕微抑菌作用，對于細菌性腹瀉有一定作用。.液體療法口服補液療法（ORT適用于急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的輔助治療。WHO!薦的口服補液配方（ORS!）（于

18、 2001 年紐約發(fā)布）含 Na+75mmol/L、Cl-65mmol/L、K-20mmol/L、枸檬酸根 10mmol/L、葡萄糖75mmol/L,總滲透壓為245mOsm/L較以前ORS夜?jié)B透壓低，更適合非霍亂腹瀉。 服 用劑量和次數(shù)根據(jù)患者腹瀉次數(shù)和脫水程度掌握。（2）靜脈補液療法重癥腹瀉伴脫水、電解質紊亂、酸中毒或休克者，補液推薦用乳酸林格氏液，最初應快速靜脈補液，遵循補液的基本原則， 繼發(fā)酸中毒者靜脈給予 5哪酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用量可 根據(jù)血氣分析結果先給予半量，視具體情況再決定，注意補充鉀、鈣。當患者脫水糾正，嘔 吐好轉后即改為口服補液。.抗菌治療不同病原菌所使用抗菌藥物不

19、同，耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必應用抗菌藥物治療，重癥或并發(fā)敗血癥者根據(jù)藥物敏感實驗選用，療程23天，該菌一般對氨基糖4類抗生素、氯霉素、磺胺類和氟唾諾酮類等敏感。侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起的腹瀉一般可選用氟唯諾酮類或磺胺類藥物口服，療程 35天。值得重視的是腸出血性大腸埃希菌感染所致腹瀉治療中，由于抗生素可促使O57菌釋放VT毒素，從而使患者并發(fā)HUS勺危險性增加。因此2002年衛(wèi)生部規(guī)定：腸出血性大腸桿菌 O57 病人和疑似病人禁止使用抗生素，疫區(qū)內(nèi)的其他一般腹瀉病人應慎用抗生素。CDADg癥患者停用抗菌藥即可使正常菌群恢復，癥X緩解，如果停用抗菌藥后腹瀉持續(xù)48小時

20、或72小時以上，應當考慮選用抗菌藥。重癥病人，應立即予以有效抗菌藥治療。95%以上的艱難梭菌對甲硝陛和萬古霉素敏感，二者療效相仿。AIDS相關性腹瀉治療應該及時早期足量應用抗菌藥物，如頭抱菌素及氟唾諾酮類藥物 .使用青霉素或氯霉素治療鼠傷寒沙門菌可能會導致多重耐藥株的出現(xiàn)，使病程延長和出現(xiàn)菌血 癥。因此對較重病情的腹瀉患者可聯(lián)合用藥或根據(jù)藥敏實驗，選用敏感抗菌藥物治療， 療程較普通人的感染性腹瀉時間長。 4.微生態(tài)療法 由于引起細菌性腹瀉的原因在于外源細菌的侵入或正常細菌的易位、比例失調等；均導致腸道正常菌群的破壞，腸道微生態(tài)的失衡，故近年來細菌感染性腹瀉的治療中推廣微生態(tài)療法， 目的是恢復腸

21、道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。 常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等。益生元包括乳果糖、 果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制劑應該與抗生素隔2小時左右，以免被殺滅，影響療效。 流行病學 1.傳染源患者、攜帶者。一些動物可成為貯存宿主，在傳染病傳播中有重要意義，如受感染的人和動 物(特別是反芻動物)均是 EHEC G57： H7傳染源，EHEC %: H7在牛中的流行為 0.1%16% 牛的帶菌、間歇排菌時間至少1年。.傳播途徑糞-口途徑，可通過食用污染的食品、水而傳播，人與動物的密切接觸也可傳播。蒼蠅、嶂 螂等昆蟲因其生活習性特殊，

22、在一些細菌性腹瀉的傳播中發(fā)揮了重要作用。值得一提的是， 通過醫(yī)務人員的手或污染公共物品進行院內(nèi)傳播，是非常值得重視的傳播途徑。.人群易感性普遍易感，沒有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群，并且容易 發(fā)生嚴重并發(fā)癥，一些正使用抗生素的患者是抗生素相關性腹瀉的高危人群。另外，旅游者易發(fā)生細菌性腹瀉，稱為旅游者腹瀉。患病后一般可獲得免疫力，但持續(xù)時間較短。.流行特征(1)地區(qū)性廣泛流行于世界各地，歐美國家細菌性腹瀉主要病菌為沙門菌屬，其次為彎曲菌和志賀菌屬。發(fā)展中國家以志賀菌屬、沙門菌屬、大腸埃希菌為主，我國各個地區(qū)的報道 結果差異較大，有的以志賀菌屬為主，有的地區(qū)以大腸埃希菌為主，沿海地區(qū)則以沙門菌屬、 副溶血性弧菌更常見。發(fā)病以發(fā)展中國家較嚴重，但是一些細菌的感染在發(fā)達國家比發(fā)展中國家嚴重，如EHEOQ57：H感染，這主要與發(fā)達國家