冠心病患者門診康復(fù)期的營養(yǎng)管理

1、冠心病患者門診康復(fù)期的營養(yǎng)管理臨床營養(yǎng)師 張敏0102030405匯報(bào)提綱冠心病疾病介紹及治療手段營養(yǎng)管理在心臟康復(fù)中的核心作用和循證依據(jù)冠心病患者的營養(yǎng)問題及管理目標(biāo)門診康復(fù)期營養(yǎng)評估及診療內(nèi)容臨床實(shí)踐病例分享張敏主管護(hù)師營養(yǎng)師 中國營養(yǎng)學(xué)會會員，國家注冊營養(yǎng)師，臨床營養(yǎng)師 中國老年保健協(xié)會心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會委員 從事臨床工作9年余，從事心臟康復(fù)營養(yǎng)管理工作3年余，擅長高血脂、糖尿病、冠心病等心血管疾病及心臟外科術(shù)后的營養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)和營養(yǎng)治療指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。冠心

2、病疾病介紹及治療手段1. 定義：藥物治療冠心病治療手段經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）動、不良飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)心理：抑郁、焦慮生活方式干預(yù)可變因素疾病：高血壓、高血脂、 糖尿病、肥胖生活方式：吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)睡眠戒煙藥物心臟 飲食康復(fù)運(yùn)動心理所有康復(fù)患者需要接受飲食習(xí)慣的評估，堅(jiān)持心血管健康飲食有并發(fā)癥導(dǎo)致更復(fù)雜飲食要求的患者，應(yīng)由注冊營養(yǎng)師單獨(dú)評估和管理體重管理可能是心血管疾病預(yù)防和康復(fù)的重要要素The Core components of cardiac rehabilitation Lifestyle risk factor management- Physi

3、cal activity and exercise- Healthy eating and body composition- Tobacco cessation and relapse preventionHealthy eating and body composition All patients shall have a baseline assessment of their dietary habits, includingadherence with a cardioprotective diet and measurement of their weight, body Pat

4、ients should receive personalised dietary advice Patients with additional co-morbidities leading to more complex dietaryrequirements should be assessed and managed individually by a registereddietitian. Weight management may form an important component in cardiovascularprevention and rehabilitation營

5、養(yǎng)管理在心臟康復(fù)中的核心作用和循證依據(jù)mass index 要接受個(gè)性化的營養(yǎng)建議需 and waist circumference.Lifestyle Management Recommendations2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk健康的膳食模式（Healthy dietary patterns）營養(yǎng)管理在心臟康復(fù)中的核心作用和循證依據(jù)-飲食改善血脂、血壓作用不可替代營養(yǎng)管理在心臟康復(fù)中的核心作用和循證依據(jù)地中海飲食預(yù)防心血管疾病的研究-多中心、隨機(jī)試驗(yàn)-目標(biāo)人群：心血

6、管高危人群地中海+特級初榨橄欖油Incidence of cardiovascular disease by intervention group in the PREDIMED study. Med Diet, Mediterranean diet; EVOO, extra-virgin olive oil.EstruchR, RosE, Salas-SalvadoJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. NEnglJ Med. 2013;368(14):127990.

7、Erratum in: N EnglJ Med. 2014;370(9):886.地中海+堅(jiān)果低脂飲食Holmes A.L., Sanderson B., and Bittner V. Dietitian services are associated with improved patient outcomes and the MEDFICTS dietaryassessment questionnaire is a suitable outcome measure in cardiac rehabilitation. JAND 2005;105(10)1533-1540-降低腰圍、LDL-

8、C，TG有顯著獲益營養(yǎng)管理在心臟康復(fù)中的核心作用和循證依據(jù)臨床營養(yǎng)師對心臟康復(fù)的效果影響與其他臨床人員的指導(dǎo)相比較，營養(yǎng)師的指導(dǎo)對于患者的臨床結(jié)果有更大的改善冠心病患者的營養(yǎng)問題及管理目標(biāo)不良飲食習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)不合理口味重，鈉攝入超標(biāo)準(zhǔn)高熱量、高油脂飲食冠心病合并慢性心衰：虛弱（營養(yǎng)不良+肌少癥）食欲差，攝入量不足貧血、低蛋白血癥瘦體重的持續(xù)下降肌肉減少癥、肌肉減少性肥胖水鈉和液體管理營養(yǎng)過剩/失衡超重/肥胖內(nèi)臟脂肪型肥胖體脂率超標(biāo)合并多種代謝紊亂心外科手術(shù)后：高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)食欲差、攝入量不足貧血低蛋白血癥瘦體重丟失改善高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀態(tài)糾正不良飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)改善體重、血糖、血脂等指標(biāo)飲食健康行為

9、自我管理目標(biāo)人群：CABG/PCI術(shù)后患者冠心病合并心衰患者營養(yǎng)管理內(nèi)容：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及狀態(tài)評估疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素評估標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)治療流程管理飲食指導(dǎo)及健康教育冠心病病情穩(wěn)定者營養(yǎng)管理目標(biāo)營養(yǎng)管理內(nèi)容目標(biāo)人群冠心病門診康復(fù)期營養(yǎng)管理內(nèi)容及目標(biāo)營養(yǎng)管理目標(biāo)：門診康復(fù)期營養(yǎng)診療流程心臟康復(fù)門診患者營養(yǎng)評估(病史、營養(yǎng)干預(yù)意愿及目標(biāo)、膳食調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查）制定營養(yǎng)方案（營養(yǎng)素建議量、全天主副食建議量、營養(yǎng)補(bǔ)充劑、個(gè)體化營養(yǎng)教育）方案執(zhí)行情況隨訪監(jiān)測（飲食記錄并評價(jià)，監(jiān)測體重，實(shí)驗(yàn)室檢查）心血管健康飲食宣教飲食習(xí)慣確認(rèn)表、人體成分分析儀測試、實(shí)驗(yàn)室檢查中危高危低危門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容營養(yǎng)目標(biāo)首次營養(yǎng)門

10、診約30 45min為什么進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，主動or家人/醫(yī)生要求？了解患者營養(yǎng)需求及目標(biāo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減重、改善血糖血脂、改善營養(yǎng)不良、增肌等結(jié)合危險(xiǎn)因素協(xié)商制定合適營養(yǎng)目標(biāo)營養(yǎng)目標(biāo)排序，解決首要目標(biāo)評估/監(jiān)測內(nèi)容病史：基本信息、心血管危險(xiǎn)因素、用藥情況等營養(yǎng)狀況評估：了解飲食習(xí)慣、喜好及過去做過的飲食改變食物頻率法進(jìn)行膳食調(diào)查記錄飲食日記實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、白蛋白、血糖、血脂及肝腎功等體重狀況評估：人體成分分析儀（肌肉量、體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積等）營養(yǎng)評估01冠心病患者心外科手術(shù)后營養(yǎng)評估要多維度、多參數(shù)門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容02傳統(tǒng)評估內(nèi)容瑞華評估內(nèi)容膳食調(diào)查與評價(jià)：飲食習(xí)慣、食物攝入

11、情況調(diào)查人體測量：身高、體重、圍度實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白、血紅蛋白攝食情況：食欲、食物性狀和攝食量變化體重改變：非自主意愿體重下降程度體能：6min步行試驗(yàn)、握力、椅子坐立試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB、TP、ALB，增加CRP指標(biāo)心理評價(jià)：PHQ-9、GAD-7人體成分：肌肉數(shù)量STEP01STEP02STEP03STEP04食譜分配配餐軟件使用食物交換份個(gè)性化健康教育過濾營養(yǎng)科普信息，針對性教育相關(guān)疾病營養(yǎng)教育強(qiáng)調(diào)飲食改變長期性，分解目標(biāo)能量和供能營養(yǎng)素分配根據(jù)營養(yǎng)目標(biāo)選擇膳食模式平衡膳食、限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食等結(jié)合疾病特點(diǎn)個(gè)性化干預(yù)如糖尿病患者低GI飲食、內(nèi)臟肥胖者限能量高蛋白飲食等營養(yǎng)補(bǔ)

12、充劑高蛋白飲食：蛋白粉限能量飲食：多種維生素礦物質(zhì)骨質(zhì)疏松：鈣片和VD門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容制定營養(yǎng)處方03門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容制定營養(yǎng)處方03膳食模式限能量平衡飲食一類在限制能量攝入的同時(shí)保證基本營養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營養(yǎng)素的供能比例應(yīng)符合平衡膳食的要求。目前主要有三種類型（1）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（減 少30%50%）（2）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500kcal左右（3）每日供能10001500kcal。膳食模式高蛋白飲食是一類每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5g/kg/d，但一般不超過每日總能量的30%（或2.0g/kg/d）的膳食模式。合并C

13、KD患者慎重選擇高蛋白飲食慢性腎病患者可能因高蛋白飲食而增加腎臟血流負(fù)荷，建議合并慢性腎病患者應(yīng)慎重選擇高蛋白飲食。膳食模式輕斷食也稱間歇式斷食，一類采用 5+2模式，即1周內(nèi)5d正常進(jìn)食，其他2d （非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（女性約500kcal/d， 男性600kcal/d）的飲食模式輕斷食模式在體重控制的同時(shí)，或可通過代謝和炎性反應(yīng)改善，間接增加體重控制獲益；同時(shí)增強(qiáng)糖尿病、心腦血管疾病及其他慢性疾病的治療獲益門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容營養(yǎng)健康教育04理論教育實(shí)踐操作群體宣教個(gè)體化宣教門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容營養(yǎng)健康教育04門診康復(fù)期營養(yǎng)評估與診療內(nèi)容營養(yǎng)隨訪管理05電話隨訪

14、維持期康復(fù)者，按時(shí)門診評估，調(diào)整處方微信互動營養(yǎng)知識普及，互相影響及監(jiān)督，提高依存性和持久性營養(yǎng)門診復(fù)診根據(jù)患者執(zhí)行進(jìn)度和營養(yǎng)評估指標(biāo)調(diào)整飲食日記/圖片營養(yǎng)干預(yù)后連續(xù)記錄一周穩(wěn)定期2次/周目標(biāo)推薦量 薦量評估指標(biāo)生化指標(biāo)血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）甘油三脂（mmol/L）LDL-C mmol/L）2月15日6.697.03.623.04人體成分分析指標(biāo)身高（cm）180BMI（kg/m2）體脂率（%）內(nèi)臟脂肪面積（cm2）肌肉量（kg）27.4（超重）26.5（肥胖）110.8（內(nèi)臟型肥胖）61.3（51.262.6）基礎(chǔ)代謝率（kcal） 1772心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素：血脂異常、

15、高血糖、肥胖目標(biāo)推膳食調(diào)查每日能量攝入約1800kcal蛋白質(zhì)65%總能量 1700kcal碳水化合物 204g（48%）蛋白質(zhì) 94g（22%）脂肪 57g（30%）營養(yǎng)干預(yù)模式限能量高蛋白飲食（36月）選擇低GI碳水化合物補(bǔ)充乳清蛋白粉能量計(jì)算能量=BMR 1.2-500kcal=1772 1.2-500kcal=1626kcal病例分享-case1急性心肌梗死合并多種代謝疾病52歲，男性，急診PCI術(shù)后1月于2月12日入我中心進(jìn)行康復(fù)既往史：高血壓、高血脂、高尿酸血癥病史10余年，尿酸藥物控制已達(dá)標(biāo)，肥胖20余年，血糖升高1月余，血糖未進(jìn)行藥物干預(yù)6.696.345.146.12019/

16、2/152019/3/112019/4/152019/5/72019/6/9空腹血糖（mmol/L）7.413.042.091.781.611.742019/2/152019/3/112019/4/152019/5/72019/6/9LDL-C（mmol/L）110.8106100.591.72019/2/152019/4/12019/5/202019/6/28內(nèi)臟脂肪面積（cm2）23.423.119.818.72019/2/152019/4/12019/5/202019/6/28體脂肪（kg）61.360.461.562.12019/2/152019/4/12019/5/202019/6/

17、28肌肉量（kg）26.526.623.322.12019/2/152019/4/12019/5/202019/6/28體脂率766.12019/2/152019/4/152019/6/9糖化血紅蛋白（%）3.621.431.560.971.62019/2/152019/3/112019/4/152019/5/72019/6/9甘油三酯（mmol/L）病例分享-case1血糖血脂人體成分指標(biāo)病例分享-case1小結(jié)目前患者BMI 26.4kg/cm2，但體脂率基本達(dá)標(biāo)，維持目前體重，血糖管理為首要目標(biāo)心臟康復(fù)藥物處方為基礎(chǔ)，生活方式干預(yù)3-6月，血糖基本達(dá)標(biāo)，建議定期監(jiān)測血糖值，必要時(shí)內(nèi)分泌科

18、專項(xiàng)評估和治療營養(yǎng)與運(yùn)動聯(lián)合干預(yù)，能使患者在減重、降脂、降糖多方面獲益急性心梗術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，人體成分指標(biāo)變化不顯著，3月后才能體現(xiàn)改善效果評估指標(biāo)人體成分分析指標(biāo)身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）體脂率（%）內(nèi)臟脂肪面積（cm2）肌肉量（kg）去脂體重指數(shù)（kg/m2）基礎(chǔ)代謝率（kcal）4月1日147.560.327.7（超重）47.4（28%）174.4（內(nèi)臟型肥胖）29.1（30.662.6）14.21055備注：肌肉減少型肥胖，是指低去脂體重指數(shù)（14.5kg/m2 ），體脂率超標(biāo)，尤其內(nèi)臟脂肪超標(biāo)評估指標(biāo)BNP （pg/ml）超聲心動左室舒末內(nèi)徑（mm）左房（mm）射血分

19、數(shù)（%）心肺運(yùn)動試驗(yàn)PeakVO2/KgVO2/KgATVE/VCO2sclope4月1日3624230538.16.040.82評估指標(biāo)血壓血脂指標(biāo)總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）LDL-C （mmol/L）HDL-C （mmol/L）4月1日達(dá)標(biāo)7.723.636.131.02病例分享-case2搭橋術(shù)后心衰合并肌肉減少型肥胖67歲，女性，CABG術(shù)后1月于2019年4月1日入進(jìn)行心臟康復(fù)既往史：家族性高膽固醇血癥、高血脂病史26年、高血壓病史2年日期入量出量時(shí)間食物含水量時(shí)間小便、大便2019.3.156:00水50ml6:15尿200ml7:10包子1個(gè)35ml大便一次

20、粥一碗350ml9:30尿100ml8:25蘋果中等大小170ml.以上已結(jié)算16:30雞蛋一個(gè)30ml16:00尿200ml17:15餛飩2兩300ml.病例分享-case201營養(yǎng)治療目標(biāo)掌握水鈉及體重管理和監(jiān)測方法降低體重、內(nèi)臟脂肪面積改善肌肉量預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生03膳食谷薯類 125g，肉類 100g，雞蛋 1個(gè)，水果 200g，蔬菜 500g，牛奶 300ml，油 15ml，蛋白粉 10g02限能量平衡飲食總能量 1200kcal碳水化合物 150g（50%），蛋白質(zhì) 60g（20%）脂肪 40g（30%）04營養(yǎng)教育掌握記錄和監(jiān)測出入量的方法空腹體重監(jiān)測的方法低鹽飲食，合適選擇低鈉食

21、物少量多餐健康教育出入量記錄85% 90%90%以上70%45%60% 70%評估指標(biāo)4月1日 （術(shù)后1月） 6月3日（術(shù)后3月） 9月11日（術(shù)后6月）康復(fù)中心康復(fù) 康復(fù)中心康復(fù) 居家康復(fù)人體成分分析指標(biāo)身高（cm）147.5147.5147.5體重（kg）BMI（kg/m2）體脂肪（kg）內(nèi)臟脂肪面積（cm2）肌肉量（kg）60.327.728.4174.429.159.827.527.1162.930.756.125.823.2135.930.9去脂體重指數(shù)（kg/m2）基礎(chǔ)代謝率（kcal）14.2105515107515.11080備注：肌肉減少型肥胖，是指低去脂體重指數(shù)（14.5kg/m2 ），體脂率超標(biāo)，尤其內(nèi)臟脂肪超標(biāo)病例分享-case2康復(fù)效果評價(jià)評估