肩鎖關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)診療方案

1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)診療方案一、診斷(一 )疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY T001 9 94)及中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)(科學(xué)出版社，2008年 )。(1)有外傷史。(2)肩部腫脹，疼痛，活動受限，特別是外展活動受限。(3)鎖骨外端降起壓痛，向下按之可回復(fù)，松手后義隆起。(4)X 線攝片檢查可明確診斷。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床診療指南骨科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年 )。(1)有外傷史。(2)局部腫脹、壓痛，外展及上舉時(shí)均困難，肩關(guān)節(jié)處有松動感。(3)x 線片可明確移位情況，同時(shí)攝雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Zanca位

2、片(球管射線向上成角100-150 前后位)對比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩鎖外端與肩峰問距離較健側(cè)增大；有半脫位和全脫位之分(鎖骨外側(cè)端與肩端完全分離)。必要時(shí)拍應(yīng)力位片，即患者兩手分別提重物約2 5 公斤物件后拍肩鎖關(guān)節(jié)正位片。1圖2圖 1 Zanca位片 AC 肩鎖節(jié)Zanca位片是在上肢負(fù)重與不負(fù)重情況下，投射角度與肩鎖關(guān)節(jié)呈l0 150夾角，有助于發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)部位小的骨折或者脫位。圖2腋位片Ac 肩鎖關(guān)節(jié)腋位片可以證實(shí)鎖骨遠(yuǎn)端相對于肩峰向後移位。(Figure l 一 2 From： Julie Y Bishop，Christopher Kaeding Treatmentof theacute t

3、raumatic acromioclavicular separation Sports med arthrose rev 2006：14(4)： 237 245 )(二 )疾病分期1新鮮脫位：脫位2 周以內(nèi)。2陳舊脫位：脫位超過2 周以上。(三 )病類診斷Rockwood 分類：I 級：肩鎖韌帶損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；II 級：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷，常引起半脫位；I 級：肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25100；級：為III 級伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時(shí)伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方?。?00V 級：為 III 級伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位

4、較正常增加 300，鎖骨位于皮下；VI 級： 為 III 級伴鎖骨外側(cè)端向下脫位，位于喙突下，此類型較為少見。（見圖三）（圖三引自：Rockwood CA Jr Disorders of the acromioclavicular joint InRockwood CA Jr Matsen FA HI eds The Shoulder Phi ladelphia： SoundersWB， 1985 413 476 ）肩鎖關(guān)節(jié)脫位同時(shí)合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折則按Rockwood 分類：I 型：輕度移位（韌帶間的）：II 型：骨折中度移位，內(nèi)側(cè)到喙鎖韌帶：A錐狀韌帶和斜方韌帶附著B 錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶

5、附著III 型：關(guān)節(jié)面骨折。（ 引自：Rockwood cA， Green DP， Bucholz RW， et a1 Fractures in adult4nd Ed Philadelphia： lippincott Raven publishers， 1996）（四 ）證侯診斷1血瘀氣滯證：局部腫脹，疼痛，活動受限。舌質(zhì)暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈弦。2氣血不和證：局部疼痛劇烈，痛有定處，活動明顯受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。3盯腎不足證：痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見

6、：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣。舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。二、治療方法(一 )手法整復(fù)1適應(yīng)癥(1)Rockwood I 、 II 患者；(2)大部分III 型患者；(3)Rockwood V 型拒絕手術(shù)患者。2具體手法患者取坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屬曲90。 ，術(shù)者一。手將肘關(guān)節(jié)向上托，另一手將鎖骨外側(cè)端向下壓，肩鎖關(guān)節(jié)即可得到復(fù)位。對于復(fù)位困難者，將上肢外展過舉抬高。(二 )外固定1適應(yīng)癥(1)Rockwood I 、 II 患者；(2)大部分I型患者；(3)Rockwood V 型拒絕手術(shù)，簽署知情同意要求保守治療的患者。2各種外固定方法可根據(jù)實(shí)際情況選擇使用：(1)膠布固定法：用寬膠布沿上臂縱軸，

7、纏住鎖骨遠(yuǎn)端與肘關(guān)節(jié)。前臂以頸腕帶懸吊胸前。如膠布帶松動，應(yīng)隨時(shí)加固粘綁，以促進(jìn)損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)。(2)石膏圍腰及壓迫帶固定法：患者直立位，兩上肢高舉，先上石膏圍腰，上緣平乳頭平面，下緣至髂前上棘稍下部，圍腰前后各裝一腰帶鐵扣，待石膏凝固干透后，用厚氈 l 塊置于肩上鎖骨外端隆起部(不是肩峰部)，另用一寬3 5CM 皮帶或帆布帶，通過患肩所放置的厚氈上，將帶之兩端系于石膏腰圍前后的鐵扣上，適當(dāng)用力拉緊，使分離之鎖骨外端與肩峰接近同一平面，并不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，拍攝X線片無加重或改善后，以三角巾將患肢懸吊于胸前。肩鎖關(guān)節(jié)脫位膠布固定圖四 膠布固定法(3)肩鎖固定帶固定法 TOC o 1-5 h

8、 z 首先將月牙形鎖骨墊3 放置在肩鎖骨外端，然后將受傷側(cè)手臂從肩墊2下部的臂套22 套入，將肩墊2 的上部放在月牙形鎖骨墊3 上，月牙形鎖骨墊3通過其外表面的定位魔術(shù)貼 3l 固定在肩墊2 內(nèi)側(cè)全軟氈面層23 上， 將軟性帶2l 的外端繞過人體的另一側(cè)后，再穿過肩墊2 前部外表面上的扣環(huán)翻轉(zhuǎn)搭扣固定牢固；然后將腋帶4繞過腋下固定在肩墊2 外圍，最后將手放入手吊兜l 內(nèi)，手肘固定吊帶15 的自由穿過第二連接環(huán)12 和第三連接環(huán)14，利用手肘固定吊帶15 上的魔術(shù)帶扣翻轉(zhuǎn)固定，至此固定完成。圖五多功能肩鎖固定帶示意圖（4）其他外固定法石膏條固定法、Zero 位外展支架固定法、雙“”字斜“”寧繃帶

9、固定法、彈性繃帶加墊片固定法、各種加壓背帶及支具、各式肩肘腋帶固定法，如 Kenny-Howard帶等。Kenny Howard 帶（三 ）康復(fù)訓(xùn)練固定后，制動時(shí)間依據(jù)脫位分型而不同。Rockwood IIII 型可以在損傷后 1 周，在保護(hù)下（患者用對側(cè)手F 壓鎖骨遠(yuǎn)端的情況下）開始小幅度的鐘擺樣運(yùn)動和被動外旋鍛煉并持續(xù)2 3 周，視情決定頸腕吊帶制動時(shí)間。一般Rockwood I II 型頸腕帶懸吊2 3 周； Rockwood III 型頸腕帶懸吊4 5周；Roc： kwood V 型患者，頸腕吊帶制動6 周左右， 期間醫(yī)生指導(dǎo)功能活動。復(fù)診時(shí)骨科醫(yī)生應(yīng)在保護(hù)性下壓鎖骨遠(yuǎn)端時(shí)適當(dāng)活動肩關(guān)

10、節(jié)， 有利于預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連。解除固定后町以予熱敷等減輕局部疼痛與不適。當(dāng)活動度達(dá)到正常側(cè)的8085。術(shù)后4 6個(gè)月時(shí)允許恢復(fù)體育運(yùn)動。（四 ）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1早期治法：活血化瘀、消腫止痛。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地黃、牛膝、紅花、桃仁、川芎、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。中成藥：傷科接骨片等。2中期治法：舒筋活血、強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：壯筋養(yǎng)血湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。中成藥：七厘膠囊等。3晚期治法：滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)。推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地、山萸肉、山藥、當(dāng)歸、茯苓、續(xù)斷、赤芍等。中成藥：養(yǎng)血榮筋丸等。（五 ）其他療法在

11、急性期可根據(jù)疼痛程度，選擇性使用塞來昔布、雙氯芬酸、鹽酸曲馬多等對癥治療。外用藥物可選用雙氯芬酸乳膠劑及各類接骨續(xù)筋藥膏等，以促進(jìn)損傷組織修復(fù)，但是應(yīng)注意局部皮膚過敏反應(yīng)?；謴?fù)期可配合按摩和藥物熏洗。（六 ）手術(shù)治療1適應(yīng)癥：R0ckwood、V、型患者；2 Roc： kwoodIII 型損傷：（1）對美觀要求較高或者肩部皮膚菲?。唬?）從事反復(fù)提舉重物的工種；（3）工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長時(shí)間處于前屈90。位； RoclwoodIII型經(jīng)保守治療失?。珂i關(guān)節(jié)放射影像學(xué)上有退行性改變，局部仍有較多疼痛）患者。3手術(shù)治療的方法：肩鎖間吲定及韌帶修復(fù)或重建（克氏針、張力帶、螺紋針、鎖骨鉤鋼板、自體、異體或

12、人工韌帶）；喙鎖間固定及韌帶修復(fù)或重建（Boswoith 螺釘韌帶重建、Endobutton， 縫合錨釘?shù)龋?；肌肉移位動力重建；鎖骨外端切除；肩鎖關(guān)節(jié)融合。4.軟組織修復(fù)的保護(hù)：一般術(shù)后應(yīng)用頸腕吊帶制動3 6 周， 可減少早期的失敗。為了使軟組織修復(fù)，有時(shí)使用堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定方法。軟組織修復(fù)完成就應(yīng)去除鋼板， 一般術(shù)后8 12 周時(shí)間。 移除太早有重新撕脫及再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，移除太晚則造成關(guān)節(jié)僵硬或內(nèi)植物斷裂。（七 ）健康指導(dǎo)l.生活起居：起居有時(shí)，寒溫有節(jié)。對患肢宜保暖，注意觀察患肢血運(yùn)、感覺及手指活動，特別是防止出現(xiàn)外固定壓迫腋下神經(jīng)、血管及局部壓瘡的發(fā)生。根據(jù)病情及體力狀況，可選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，如散步等。2飲食調(diào)理：飲食宜清淡、易消化，忌生冷油膩，魚腥發(fā)物。3情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免急躁、悲觀等不良情緒影響。三、療效評價(jià)（一 ）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照 Karlsson標(biāo)準(zhǔn)