何禮賢教授：臨床抗菌治療的新策略

1、.：.；何禮賢教授：臨床抗菌治療的新戰(zhàn)略2021-09-09 10:33 來源：HYPERLINK dxy丁香園丁香園：何教授，您好，歡迎接受丁香園的專訪。對于臨床越來越嚴重的細菌耐藥性的挑戰(zhàn)，目前臨床抗菌治療有哪些新戰(zhàn)略？何禮賢教授：第一個戰(zhàn)略是“處方集或叫限制處方用藥，規(guī)定某幾種感染性疾病只處方某幾種抗生素，其它都不能用，這樣就限制了抗生素的運用。一個地域一個醫(yī)院甚至更大范圍之內(nèi)，有了“處方集這樣一種規(guī)定，面對某些感染疾病只能運用部分抗生素，這樣就在很大程度上限制了抗生素的不合理運用。隨著抗生素運用的減少，部分地域的耐藥率可以得到減少。但是如今還短少更大規(guī)模更大地域的實驗來證明這樣一個戰(zhàn)略

2、的實踐效果。實際上減少抗生素的運用會有效降低耐藥率。但是很多研討闡明結(jié)果并不是和我們預(yù)期的那樣。也就是說他控制了耐藥，抗生素處方量減少，細菌耐藥率并未降低。從總體上來說限制處方用量可以降低細菌耐藥程度。但是，這個過程能夠很慢，也有某些特殊情況，并不一定都表現(xiàn)出完全積極的作用。不論怎樣說限制處方用量是如今臨床上降低細菌耐藥的還是被普遍認可和倡導(dǎo)的一個戰(zhàn)略。第二個戰(zhàn)略叫處方點評和反響，臨床醫(yī)生對于抗生素處方由臨床藥師或者感染病專家對處方進展審查，將處方的合理性意見反響給科室甚至醫(yī)生個人，促進其任務(wù)的改良。但是這種方法需求很有造詣的臨床藥師去開展，另外感染科的專家去做這個任務(wù)的話能夠也需求破費很大的

3、精神，在人力和安排上都是有困難的。所以這種方法雖然可作為一種戰(zhàn)略，但執(zhí)行起來投入的人力比較大。這個戰(zhàn)略國內(nèi)如今也都在做，但是還需求更多的總結(jié)閱歷，怎樣來真正的將這個任務(wù)做好，處理客觀上存在的一些問題。第三個戰(zhàn)略就是“循環(huán)用藥戰(zhàn)略。在一段時間當(dāng)中，規(guī)定只能運用一、兩種抗生素，其它不能運用。過一段時間另外一、兩種抗生素，過一段時間再換，接下去再換回原來的抗生素。這樣就使得同種抗生素不會長時間繼續(xù)運用下去，這種方法實際上可以降低抗生素的選擇性壓力。但研討的結(jié)果不是很一致，數(shù)據(jù)也存在一些問題。對于這種戰(zhàn)略有沒有實踐性的意義，大家根本上還是持否認態(tài)度的。由于這當(dāng)中還涉及到抗生素周轉(zhuǎn)的周期的問題，間隔的時

4、間這些還無法確定。而且這個方法降低耐藥是怎樣樣一個機制，還不太清楚。另外一個戰(zhàn)略就是“降階梯治療戰(zhàn)略。對于一些危重病人，一開場不知道病原體是什么。假設(shè)抗生素不能覆蓋這些病原體，就會對預(yù)后呵斥很大的影響。所以在目前耐藥率比較高的情況下，對于一些重癥感染病人，強調(diào)一開場選擇一種能覆蓋常見致病菌，不容易產(chǎn)生耐藥的抗生素，構(gòu)成初始的結(jié)合治療的方案，把能夠耐藥的病原體和能夠發(fā)生的耐藥問題都思索到，這就是所謂的“重錘猛擊。這樣初始的結(jié)合治療方案治療三天以后，細菌學(xué)的檢查結(jié)果出來了，針對這個方案治療的效果以及微生物檢查的病原學(xué)診斷結(jié)果，再做一個重新的評價，假設(shè)是一個確定的一種病原體，前面運用的抗生素也是有效

5、的，臨床體溫在下降，并且曾經(jīng)根本上穩(wěn)定下來了，那就把那些不用要的抗生素都停掉，只保管一個針對確定病原體的抗生素，這就是所謂的“降階梯治療戰(zhàn)略。降階梯治療在提出后也是有很多不同的意見，最大的一個問題就是一開場就是用這樣廣譜覆蓋的治療，就很能夠呵斥抗生素的過度運用。后來隨著大家對這個問題的逐漸了解，以為這樣一種戰(zhàn)略還是可行的。但是隨即出現(xiàn)了一個問題，就是把這個戰(zhàn)略擴展化了，不是很危重的病人也運用了這種戰(zhàn)略，在一定程度上呵斥抗生素的過度運用。對于這個戰(zhàn)略大家的總的一個評價是確實可以改善病人的預(yù)后，再者也節(jié)省了醫(yī)療費用，第三個也減少了病人復(fù)發(fā)，以及耐藥菌的構(gòu)成。但是這個還必需結(jié)合臨床詳細情況，當(dāng)?shù)氐哪?/p>

6、藥情況來選擇最初的治療，而不是盲目地去提倡一個“重錘猛擊。這個戰(zhàn)略歸根究竟還是依賴臨床醫(yī)生本身閱歷對病情的判別以及隊抗生素治療的根本認識來決議治療方案。這個戰(zhàn)略應(yīng)該說還是有它的積極意義的。除此之外，如今還提出“短程治療。過去抗生素運用療程沒有很多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，這個療程是專家提出來的，大家認可的。但是現(xiàn)實上有些情況下，這些療程能夠設(shè)置的太長，添加了抗生素的暴露時間，這個也是呵斥了耐藥率升高的重要緣由。所以如今提出適當(dāng)?shù)那闆r下要縮短用藥療程。比如慢性阻塞性肺病急性加重，療程可以縮短到三天，社區(qū)獲得性肺炎療程可以縮短到五天，醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機相關(guān)性肺炎療程可以縮短到七-八天。這樣縮短療程以后，

7、大家最擔(dān)憂的就是會不會添加感染的復(fù)發(fā)，治療能不能徹底。但是研討證明病情復(fù)發(fā)的時機沒有添加?？s短療程帶來的治療效果好壞，還需求更多的研討去證明。不同的疾病，不同類型的細菌，所需的療程能夠還是不一樣的。比如普通像肺炎鏈球菌、腸桿菌科的細菌，療程像上面講的那樣就可以了，假設(shè)是綠膿桿菌、耐甲氧西林金葡菌MRSA療程能夠需求兩周或三周，甚至更長一點兒的時間。因此說，短程療法被大家普遍接受，還需求一個過程，不能千篇一概。丁香園：看到您在會議上提到“處方多樣化這個理念，請您詳細論述一下？何禮賢教授：“處方多樣化這個戰(zhàn)略也是針對前面提到的這些戰(zhàn)略的實踐效果還不是很稱心，也就是到如今還沒有找到一種很有效的抗生素

8、管理的方法。因此大家從抗生素的選擇性壓力出發(fā)提出抗生素處方多樣化。就是對于某一類感染，可以有多種抗生素可以選擇，我們不會像處方集規(guī)定的那樣，只限用1-2種抗生素。比如社區(qū)獲得性肺炎，有五、六種抗生素可選，不去規(guī)定非得運用哪兩種，這樣就分散抗生素選擇性壓力，減少抗生素的耐藥時機。由于他集中運用一兩種抗生素，必然會呵斥抗生素的耐藥。對抗生素的需求的總量是一定的，分散運用的話，每種抗生素的量就不會很多，這樣的話就不會超越耐藥選擇性壓力的規(guī)范，就能防止耐藥。在病房，同一類疾病選擇不同抗生素；在醫(yī)院范圍之內(nèi)，不同病房之間，運用的抗生素也不完全一樣，醫(yī)院跟醫(yī)院之間也可以不完全一致。這樣的話可以使更多的有效

9、的抗生素都可以得到運用，而通常引薦的那些抗生素也堅持在一定的用量范圍之內(nèi)，防止用量過快增長，呵斥選擇性壓力過大。處方多樣化戰(zhàn)略似乎回到了一個原點，就是由醫(yī)生來決議處方，而不是制定出某些方法來限制醫(yī)生在抗生素運用上的自動性，當(dāng)然這個戰(zhàn)略實行的前提條件還是要提高醫(yī)生應(yīng)對感染性疾病時的處置才干，這樣處方多樣化的戰(zhàn)略才干做的比較好。否那么還是會呵斥抗生素運用不當(dāng)或過度運用的路上去。處方多樣化目前看來還是大家比較認可和推崇的一種方法。丁香園：對于多重耐藥菌的治療，不斷是讓臨床醫(yī)生頭痛的問題，比如對于銅綠甲單胞菌的治療，有報道采用四代頭孢如頭胞噻利與阿米卡星聯(lián)用，會有較好的效果。您是怎樣對待多重耐藥菌的治

10、療這個問題的？在思索能夠為多重耐藥菌感染的患者的初始用藥，請談?wù)勀囊庖姾徒ㄗh？何禮賢教授：抗生素結(jié)合運用主要是適用于復(fù)合感染，就是混合感染，還有就是病原菌診斷不明確的重癥感染，第三個就是為了防止某些抗生素的副作用。假設(shè)抗生素結(jié)合運用的話，每種抗生素的用量就可以適當(dāng)減少。另外結(jié)合用藥，就是防止細菌耐藥的添加。像結(jié)核病的治療普通都是結(jié)合用藥。而對于普通細菌結(jié)合用藥究竟能不能降低耐藥率，從實際上說是可以的，但是實踐上研討結(jié)果并不都非常確定。很多研討以為結(jié)合運用抗生素，并不能減少耐藥。如今結(jié)合運用實踐主要是針對混合感染，第二個就是假設(shè)多種抗生素結(jié)合運用可以提高一開場治療的有效性和覆蓋面，真正的目的倒

11、也不一定是減少細菌耐藥，只是為了添加初始治療的有效性。如今情況就比較復(fù)雜了，由于出現(xiàn)了所謂的泛耐藥，這樣的話閱歷性治療就比較困難了，還是要根據(jù)藥敏結(jié)果來選擇。比如說鮑曼不動桿菌，對于如今常用的抗生素根本都耐藥，所以如今對鮑曼不動桿菌引起的感染采用結(jié)合治療。假設(shè)為其它細菌，只需診斷明確是單一細菌感染，就不需求結(jié)合治療，抗生素單藥運用就可以了。臨床上很多研討證明單一用藥和結(jié)合用藥同樣有效。問題是對于這些非發(fā)酵菌或者混合感染能夠還是需求結(jié)合用藥。如今還有一個問題是，對于綠膿桿菌或鮑曼菌如今出現(xiàn)了碳青霉烯類耐藥。這些細菌，根據(jù)藥敏結(jié)果還是可以選擇三代頭孢比如頭孢他啶、四代頭孢或環(huán)丙沙星。這些藥物治療非

12、發(fā)酵菌還是有效的。四代頭孢總體來說，對鮑曼不動桿菌作用不是很強，但是對于綠膿桿菌效果還是比較好的。結(jié)合用藥的傳統(tǒng)做法是頭孢菌素加氨基糖苷類。這個做法應(yīng)該在國際上都是公認的，當(dāng)然研討也顯示兩者之前能夠有一些系統(tǒng)作用。當(dāng)然也有人主張頭孢菌素可以加環(huán)丙沙星，來治療綠膿桿菌感染。所以如今來講，對于綠膿桿菌，如今碳青霉烯類耐藥率比較高，而且由于碳青霉烯類的大量運用促使了耐藥率的添加。所以對于綠膿桿菌感染的話，傾向于不要把碳青霉烯類都推到第一線。對于臨床上對革蘭氏陰性菌感染，假設(shè)不知道是非發(fā)酵菌或者腸桿菌科細菌，只是估計陰性菌能夠性大的話，實踐上還是四代頭孢加一個氨基糖苷類或者喹諾酮類作為最初的閱歷治療，

13、一個看初始治療的療效，一個看藥敏結(jié)果再作調(diào)整。而四代頭孢定位應(yīng)該是在三代頭孢和碳青霉烯類之間。而碳青霉烯出現(xiàn)了目前耐藥這樣一種情況，三代頭孢耐藥率也在不斷升高，所以在三代頭孢與碳青霉烯類之間的位置應(yīng)該是四代頭孢。四代頭孢對ESBLs有一定的作用，對AmpC酶作用也是比較好的，而且它的耐藥開展相對也是非常慢的。所以從這個意義上來說，四代頭孢對于革蘭氏陰性桿菌的感染的治療上有它的重要位置。丁香園：何謂醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎HCAP？HCAP的臨床及微生物學(xué)特點與CAP及HAP有何不同？何禮賢教授：醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎HCAP，實踐上這個概念在美國CDC很早之前就提出來了。上個世紀90年代初就提出了，叫“

14、醫(yī)療保健相關(guān)性感染。那些凡是跟醫(yī)療效力有過接觸的，跟醫(yī)療機構(gòu)有過接觸的人，一旦發(fā)生肺炎的話，都可以劃入這一類。在興隆國家很早之前就出現(xiàn)了慢性病的護理院和老年護理院。居住在這些護理院里的人也特別容易發(fā)生感染，那么這些感染的人叫做“護理院獲得性肺炎。自從醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎這個概念提出之后，護理院獲得性肺炎也歸入其中。不僅是在護理院居住的，有些是在醫(yī)院門診看過病的，在門診接受腹膜透析的，定期到醫(yī)院來隨訪的，有傷口需求到醫(yī)院來換藥的，三個月之內(nèi)用過抗生素的，最近一段時間有過兩次住院的病人，都會接觸到醫(yī)院這個大環(huán)境，大量耐藥菌的存在，所以這些人一旦出現(xiàn)肺炎的話，普通是耐藥菌的感染情況比較多。所以HCAP

15、最重要的一個特點就是感染的細菌都能夠是耐藥菌，跟醫(yī)院感染的細菌有些相類似。過去以為護理院獲得性肺炎的病原菌界于社區(qū)感染與醫(yī)院感染之間，革蘭性陽性菌感染減少，而革蘭氏陰性菌感染添加。如今以為，HCAP感染的病原菌多數(shù)都為耐藥菌，而且MRSA比例很高。從這個意義上講，如今把這一類病人歸為一大類。丁香園：對于MRSA所致的HCAP，臨床治療方面有何新觀念？有報道采用四代頭孢類抗生素頭孢噻利與萬古霉素聯(lián)用，有較好的效果，并可以減低萬古霉素的用量和腎毒性，您是如何對待的？何教授：醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎中MRSA的比例比較高，所以在抗生素治療當(dāng)中，除了針對革蘭氏陰性桿菌之外，要思索到MRSA的能夠性。假設(shè)我們

16、像過去選擇四代頭孢或者酶抑制劑，或者四代頭孢中頭孢吡肟等一些比較老的四代頭孢，需求再加一個抗MRSA的萬古霉素。當(dāng)然，目前MRSA真正耐藥的還是比較少，但是當(dāng)中出現(xiàn)了一些異質(zhì)性的中介的MRSA菌種。在藥敏上還是敏感的，但臨床上對萬古霉素的效果不是很好，也在一定程度上產(chǎn)生了耐藥。對這一部分的治療，目前提出了要提高萬古霉素的劑量或者等等，這些都不是太可行，由于還要思索腎毒性的問題。如今四代頭孢的頭孢噻利對MRSA出現(xiàn)了中等程度的抗菌活性。日本的一些研討證明頭孢噻利跟萬古霉素結(jié)合運用的話，萬古霉素50毫克就相當(dāng)于常規(guī)100毫克。醫(yī)療保健型肺炎思索要覆蓋革蘭氏陰性菌，又要覆蓋MRSA，這樣可以加一個低

17、劑量的萬古霉素。這樣頭孢噻利和萬古霉素可以對MRSA有一個協(xié)同作用，這個可以起到單用MRSA全量的療效。從這個意義上講，作為閱歷性治療，頭孢噻利與萬古霉素低劑量的結(jié)合對醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎是一個不錯的治療方案。丁香園：頭孢類抗生素的廣泛運用，特別是過多地不規(guī)范、不合理運用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs等細菌菌株的顯著增長，降低了頭孢菌素的臨床療效。就目前來看，對于規(guī)范頭孢類抗生素的運用您有何建議？何禮賢教授：頭孢菌素應(yīng)該說一代到四代有不同的定位，根據(jù)不同的定位選擇治療指征。當(dāng)然頭孢菌素在運用過程中，也出現(xiàn)了一些問題，就是耐藥性問題，特別是三代頭孢耐藥的問題，過度運用呵斥ESBLs菌添加。所以，應(yīng)該對于三代頭孢

18、要加以限制，而對于四代頭孢沒有提出這樣一種要求，四代頭孢還可以按原來的指征用于治療革蘭氏陰性桿菌的感染，包括腸桿菌科細菌。只需藥物敏感的話，都可以運用。這是頭孢菌素運用的一個根本觀念?，F(xiàn)實上，由于三代頭孢耐藥，臨床上會選擇喹諾酮類，也同樣出現(xiàn)了一些突出的耐藥問題。因此在頭孢菌素與喹諾酮類之間，應(yīng)該堅持適當(dāng)?shù)谋壤?。這個合理化不是人為的，應(yīng)該是根據(jù)臨床而來，根據(jù)耐藥監(jiān)測的結(jié)果而來。我們?nèi)缃翊嬖诘膯栴}就是喹諾酮和酶抑制劑復(fù)方制劑的運用過多，而四代頭孢的運用比例還比較低，該當(dāng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 丁香園：新的地實施，對規(guī)范國內(nèi)抗菌藥物的臨床運用會有哪些積極的作用？比如在外科用藥、門診用藥等方面。何禮賢教授：如今正在征求意