老年患者綜合評估表

1、老年綜合評估表姓名：病案號： PAGE 2老年病人的狀態(tài)評估表病人完成部分（由病人填寫或者由病人的照顧者填寫，請在相應(yīng)項目中劃選擇）：功能狀況： 注：如從未做過或因某種情況目前未做，則按照假設(shè)病人來做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL）使用交通工具（能獨立坐公車或打車 1；在他人幫助下坐公車 1；僅在他人陪伴下打車或從不離開家 0）；做飯（自理-包括自己準(zhǔn)備原料 1；需別人準(zhǔn)備原料自己能做飯 0；需別人準(zhǔn)備、做飯）；服藥（能在正確時間服用正確劑量 1；需別人把藥準(zhǔn)備好自己服用 0；不能自己服藥）； 洗衣（能洗自己所有的衣物 1；洗小的衣物；漂洗短襪以及長筒襪等；1 所有衣物必須由別人洗

2、 0）打電話（能接能打 1；能接能拔熟悉的電話號或能接不能打；1 不能用電話 0）；理財（能獨立處理財務(wù)包括銀行業(yè)務(wù) 1；能自己購物但在銀行需有人幫助 1；不能管錢 0）；購物（能獨立購買所有東西 1；能獨立買小的東西 0；購物需陪人陪同或不能自己購物）；做家務(wù)（能做各種家務(wù)或能做輕的家務(wù) 1，能做輕的家務(wù)但做的不好或需要人幫助 1，不能做家務(wù) 0）日常生活能力（ADL）如廁（能獨立上廁所 1；需人提醒、偶有失禁 0；有大便或小便失禁、每周大于 1 次） 進(jìn)食（能自己獨立吃飯 1；進(jìn)餐時經(jīng)常需要別人幫助 0；不能自己進(jìn)食）穿衣（能自己穿衣、脫衣、并挑選衣服 1；經(jīng)常需要幫助穿衣、脫衣，對別人幫

3、助能配合 0；完全不能穿衣，且對別人幫助不能配合）洗澡（能獨立洗澡 1；僅能洗臉和手、身體其他部位需要別人幫助 0；不能自己洗澡或不能配合他人幫助）；梳洗（能獨立保持自我整潔和穿著得體 1；需要他人部分幫助以保持整潔 0；完全需要他人幫助或不能配合他人幫助）行走（能去遠(yuǎn)處的地方 1；只能在附近小區(qū)或地區(qū)活動0；行走需別人幫助或坐輪椅，或者不能行走）有無疼痛情況：無疼痛；有疼痛（部位：） 聽力狀況：（正常；有下降但不影響生活；有下降影響生活）視力狀況：（正常；有下降但不影響生活；有下降影響生活）體力狀況：上樓 （不能；可上樓梯層，電梯）；步行（可獨立步行米；需輔助行走：拐杖、助步器、攙扶 米）居

4、住環(huán)境情況：（獨居；與老伴居??；與子女同住；雇用保姆）（住樓房無電梯，樓房層；樓房有電梯；平房；）睡眠狀況：正常，失眠（入睡困難、早醒、多夢、多尿、打鼾、其他：） 跌倒歷史：無，有（跌到原因：；跌倒后有骨折、無骨折）老年綜合評估表姓名：病案號： PAGE 10老年病人的狀態(tài)評估表醫(yī)生完成部分（由醫(yī)生詢問病人；在相應(yīng)項目上勾選）病人神志情況：神志清楚、可活動，順次開始評估；神志欠清、可活動從第二部分開始順次評估； 神志欠清、長期臥床直接從第三部分開始評估。第一部分：認(rèn)知能力：MMSE 評分：Mini-cog 評分情緒狀況：抑郁：詢問：你會經(jīng)常覺得悲傷或經(jīng)常感覺壓抑么？GDS（無，是-可能有需要進(jìn)

5、一步評估、參考抑郁篩查量表）焦慮：詢問：你是否覺得緊張或擔(dān)心有什么不好的事情要發(fā)生？（無，是-可能有需要進(jìn)一步評估、參考焦慮篩查量表）社會支持系統(tǒng)：第二部分：跌倒風(fēng)險：無，有（步態(tài)不穩(wěn)、下肢無力、服用鎮(zhèn)靜止痛藥物、腦血管病發(fā)作、視力下降、可能的環(huán)境因素、其他：）5 次起坐試驗 秒，3 米起立-行走試驗 秒，握力 kg，平衡試驗（并足、全足、半足、單足、8 步步行能否完成）。體力狀況：可上 層樓。步速 米/秒。第三部分：譫妄：無，有：（高級智能損害無、有、可能有；神志情況呈波動是、否；睡眠倒錯無，有）尿失禁： 無，有（說明：）便失禁： 無，有（說明：）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（MNA-SF）：A 過去三個月

6、內(nèi)有沒有因為食欲振、消化問題、咀嚼或吞困難而減少食?0 = 食嚴(yán)重減少 1 = 食中減少 2 = 食沒有改變過去三個月內(nèi)體重下的情況0 = 體重下大于3公斤 (6.6磅) 1 = 知道 2 = 體重下13公斤 (2.26.6磅) 3 = 體重沒有下活動能0 = 需長期臥床或坐輪椅 1 = 可以下床或離開輪椅，但能外出 2 = 可以外出過去三個月內(nèi)有沒有受到心創(chuàng)傷或患上急性疾病?0 = 有 2 =沒有精神心0 = 嚴(yán)重癡呆或抑郁 1 = 輕癡呆F1身體質(zhì)指數(shù)(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2)2 = 沒有精神心問題0 = BMI 低于191 = BMI 19至低于212 = BMI 21至

7、低于233 = BMI 相等或大 23如能取得 質(zhì)指數(shù)(BMI)，請以問題F2代替F1。如已完成問題F1，請要回答問題F2。F2 小腿圍（cc）(公分 cm)0 =CC 低于 313 =cc 相等或大于 31篩選分?jǐn)?shù) MNA-sm（最高 14 分）12-14 分 正常營養(yǎng)狀況8-11 分 有營養(yǎng)不良的風(fēng)險0-7 分營養(yǎng)不良簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）定向力分?jǐn)?shù)現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）（ ）我們現(xiàn)在在哪里：（省市（）區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（ ）（第幾層樓）最高分55記憶力（）3現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完以后，請您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|

8、西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細(xì)說清楚，每樣?xùn)|西一秒鐘）?！捌で颉薄皣臁薄皹淠尽闭埬堰@三樣?xùn)|西說一遍（以第一次的答案記分） 注意力和計算力（）5請您算一算 100 減 7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直得計算下去，請您將每減一個7 后的答案告訴我，直到我說停為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）93，86，79，72，65回憶力（ ）3現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木” 語言能力（出示手表）這個東西叫什么？（）1（出示鉛筆）這個東西叫什么？（）1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復(fù)一遍。（）1“四十四只石獅子”我給您一張紙請您按我說的去

9、做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上?！保ú灰貜?fù)說明，也不要示范）（ ）3請您念一念這句話，并且按照上面的意思去做。（見背面：閉上您的眼睛）（ ）1您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語，動詞，有意義） （ ）1記下所敘述句子的全文。（見背面）這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。 （ ）1（對：兩個五邊形的圖案，交叉處有個小四邊形）分?jǐn)?shù)在 27-30 分：正常分?jǐn)?shù)27 分：認(rèn)知功能障礙總分（）閉上你的眼睛患者姓名： 病歷號：藥名劑型每次用藥數(shù)量（片）早 中晚 睡前總結(jié)用藥日期：目的及備注開始日期 停藥日期老年抑郁量表（geriatric depre

10、ssion scale, GDS ，簡潔版）LXH請為你在過去的一周內(nèi)的感受選擇最佳答案：1、您對您的生活基本上滿意嗎？是/否2、您減少了很多活動和嗜好（興趣）嗎？是/否3、您覺得生活空虛嗎？是/否4、您常常感到厭煩嗎？是/否5、您是否大部分時間內(nèi)精神狀態(tài)都好？是/否6、您會害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎？是/否7、大部分時間內(nèi)您覺得快樂嗎？是/否8、您是否經(jīng)常感到自已是無能和沒用的？是/否9、您是否更愿意呆在家里，而不喜歡外出和嘗試新鮮事物？是/否10、您是否覺得與多數(shù)人比較，您的記性更差？是/否11、您是否認(rèn)為“現(xiàn)在還能活著”是一件很好的事情？是/否12、您是否感到您現(xiàn)在活得很沒有價值？

11、是/否13、您覺得體力充沛嗎？是/否14、您是否覺得您現(xiàn)在的處境沒有希望？是/否15、您是否覺得大部分人比你過得更好？是/否總分Zung 氏焦慮自評量表（SAS）指導(dǎo)語：請根據(jù)您現(xiàn)在或過去一周的情況，獨立地、不受任何人影響地完成下列問題的回答。沒有或偶爾分少部分時間分相當(dāng)多時間分絕大部分或全部時間分我覺得比平常容易緊張和著急我無緣無故地感到害怕我覺得心里煩亂或覺得驚恐我覺得我可能將要失控我覺得一切都很壞，會發(fā)生什么不幸我手腳發(fā)抖打顫我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱我感到容易衰弱和疲乏我覺得心煩意亂，不容易靜坐著10我覺得心跳很快 11我因為一陣陣頭暈而苦惱 12我暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的13我呼氣

12、吸氣都感到困難 14我手腳麻木和刺痛 15我因為胃痛和消化不良而苦惱16我常常要小便 17我的手常常是潮濕寒冷的 18我臉紅發(fā)熱 19我不容易入睡且一夜睡得很差20我做惡夢總分Zung 氏抑郁自評量表（SDS）指導(dǎo)語：請根據(jù)你現(xiàn)在或過去一周的情況，獨立地、不受任何人影響地完成下列問題的回答。從無或少部分相當(dāng)多絕大 部分偶爾時間時間或 全部時 間分分分分1 我覺得悶悶不樂，情緒低沉12342 一天中，我覺得早晨的心情最好43213 我一陣陣哭出來或覺得想哭12344 我晚上睡眠不好12345 我吃得跟平常一樣多43216 我與異性密切接觸時,和以往一樣感到愉快43217 我發(fā)覺我的體重在下降12348 我有便秘的苦惱12349 我心跳比平常快123410我無緣無故地感到疲