胰腺癌臨床路徑2021年版

1、胰腺癌臨床路徑一、胰腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胰腺癌（ICD-10: C25.0）行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)、姑息性內(nèi)引流術(shù)、穿刺活檢術(shù)、術(shù)中放療 （ICD-9-CM-3:52.5-52.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（人民衛(wèi)生生版社， 2006年，第1版）、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生生版社，2008 年，第7版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生生版社，2008年，第7版）。.主要癥狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不 良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、 體重下降，晚期可以由現(xiàn)惡病質(zhì)。.體征：進行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，

2、晚期患 者可以捫及上腹部腫塊。.影像學檢查：胰腺薄掃三期 CT及三維重建；內(nèi)鏡超 聲；MRI 或 MRCPERCP PET-CT.實驗室檢查：伴有梗阻性黃疸時會由現(xiàn)血清總膽紅素 和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA CA242等血清學腫瘤標記物可能會增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（人民衛(wèi)生生版社， 2006年，第1版）、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生生版社，2008 年，第7版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生生版社，2008年，第7版）。.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù) 切除。.如胰頭腫瘤局限，行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，

3、 經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈，可行血管切除和 重建。.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴大根治術(shù)。.如腫瘤手術(shù)不能切除，可行在穿刺活檢取得病理后行 術(shù)中放療或其它局部治療。如合并膽道梗阻或消化道梗阻， 可行內(nèi)支架引流或 PTC燒卜弓I流或行姑息性手術(shù)解除梗阻。（四）臨床路徑標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準：.第一診斷必須符合ICD-10 : C25.0胰腺癌疾病編碼。.患者本人知情同意手術(shù)治療。.滿足以下條件：（1）可以切除：胰頭、體、尾部腫瘤；無遠處轉(zhuǎn) 移；腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整；腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無侵潤；（2）可能切除：頭、體部：單側(cè)

4、或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門靜脈嚴重受侵，腸系膜上動脈受累v180 ,胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；尾部：腸系膜上動脈或 腹腔動脈受累v 180 o（3）伴有嚴重梗阻癥狀：存在嚴重的膽道和消化道梗 阻，經(jīng)手術(shù)可緩解癥狀。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3-6天（指工作日）。.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標記 物檢查（含CA19-9、CEA、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 HIV、梅毒）

5、；（3）心電圖、胸片正側(cè)位，上腹部CT （增強）或MRI（增強）。.根據(jù)患者病情，可考慮進一步檢查：（1）血氣分析、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖，肺功能檢測（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）必要時行 CTA MRCP ERCP PTC/PTC騎查，超聲內(nèi)鏡。(七)選擇用藥。.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行。建議使用第二代或第三代頭抱 菌素，有反復感染史者可選頭抱曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮 /舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥 物。.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送 培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有 手術(shù)指征

6、者應進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位 標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。.預防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至 48小時。(八)手術(shù)日為入院第 4-7天。.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。.手術(shù)方式：(1)胰頭癌根治術(shù)(標準的胰十二指腸切除術(shù))；(2)姑息性胰十二指腸切除術(shù)；(3)膽腸吻合附加胃空腸吻合術(shù)等；(4)胰體尾癌根治術(shù)；(5)穿刺活檢術(shù)（6）上述手術(shù)方式聯(lián)合術(shù)中放療或其它治療。.術(shù)中植入物：血管切除長度超過 5cm,需要使用人工 血管置換。.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、 膠體）。.

7、術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中由血量及患者血紅蛋白水平而 定。.病理：術(shù)后標本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況，必 要時行穿刺細胞學檢查或?qū)η芯夁M行冰凍病理檢查）。（九）術(shù)后住院恢復 9-13天。.必須復查的檢查項目： 血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能, 凝血功能，腹腔引流液淀粉酶、腫瘤標志物等。.結(jié)合患者病情，可考慮進行檢查：腹部 B超、床旁胸 片、腹部CT檢查。.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、腸 外和腸內(nèi)營養(yǎng)、生長抑素。.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管。視情況拔除引 流管、深靜脈置管。.康復情況：監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃 腸道功能恢復情況，指導患者術(shù)后飲食。.傷口護理。（十）由院標準

8、。.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。.飲食恢復，無需靜脈補液。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風險增高，需 要進行相關(guān)的診斷和治療。.圍手術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膽道感染等其他合并癥，以 及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。.入院后完善檢查，證實胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者， 退由本路徑。.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實際情況不符，術(shù)中按照實際病情改變術(shù)式。.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診 斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。二、胰腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胰腺癌（ICD-10: C25）,行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)

9、、姑息性內(nèi)引流術(shù)、術(shù)中放療 （ICD-9-CM-3:52.5-52.7）患者姓名： 性別： _ 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期：年 月日 出而期： 年 月日 標準住院日:14-2寸一日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成住院病歷和首次病程記錄書寫口開化驗單以及檢查單口上級醫(yī)師查房口初步確定診治方案和特殊檢查項目口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準備與術(shù)前評估口完成必要的相關(guān)科室會診口根據(jù)體檢、實驗室、B超、 CT MR結(jié)果等，進行術(shù)前討 論，確定治療方案口 異常的檢驗及檢查結(jié)果分析 及處理口手術(shù)醫(yī)囑口住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、

10、術(shù)前小結(jié)等口向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排 及圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書（含標本處 置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意 書、麻醉同意書、術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書， 或授權(quán)委托書重點長期醫(yī)囑：口胰腺癌常規(guī)護理口外科一或二級護理常規(guī)口飲食口 專科基礎(chǔ)用約：保肝類藥物、維生素K1臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常長期醫(yī)囑：口胰腺癌常規(guī)護理口外科一或二級護理常規(guī)口患者既往基礎(chǔ)用藥口 ?？苹A(chǔ)用約：保肝類藥物、維生素K1口其它相關(guān)治療長期醫(yī)囑：口 同前臨時醫(yī)囑：口術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準備明日在氣管內(nèi)插管全麻卜 擬行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)2）備皮3）藥物過敏試驗W囑規(guī)+潸皿住院第4-7 7 （訃日）4）本g可領(lǐng)毒，5-8銖2-4h=5）必要時彳哂輛備1潔腸道）6）陳耐帝出站7）術(shù)前留置胃管和尿管口術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物 胰島素等）口備血口帶影像學資料入手術(shù)室口 謊血功;匕、工|監(jiān)他質(zhì)、川功匕、四曲臺小 雨播林眥瘡驚古物感染性疾病篩查口心電圖、胸片口上腹部CT平掃+增強或MRCP/MRA腹部B超口必要時行血氣分析、肺功能、 超聲心動圖、ERCP超聲內(nèi)鏡峋叼醫(yī)囑：術(shù)后口 相天科云多館）主要 護理 工作口入院介紹口入院評估口靜脈抽血口健康教育口活動指導口飲食指導口患者相關(guān)檢查配合的指導口疾病知識指導口心理支持口