胸大肌皮瓣整理版

1、胸大肌皮瓣整理版改良胸大肌肌皮瓣在修復頭頸月中瘤術后缺損的療效觀察*彭正加 朱同林廖俊劉彬江殿立（湖南省湘潭市中心醫(yī)院耳鼻喉，頭頸外科，湖南湘潭410000）摘要：目的 總結改良胸大肌肌皮瓣修復頭頸月中瘤手術組織缺損的臨床療效。方法 回顧性地總結我科2004年6月1日,2008年6月31日間，15例應用改 良胸大肌肌皮瓣修復頭頸月中瘤手術巨大組織缺損，其中12例經鎖骨下隧道轉移。手術均為？期修復，皮瓣面積為5cnriX 6cm,10cnriX 15cm結果 肌皮瓣全部成活，2例 發(fā)生咽屢，1例肌皮瓣遠端部分壞死，均經換藥后愈合。結論胸大肌肌皮瓣具有豐富的血液供應，優(yōu)良的組織量，修復操作簡單，應

2、用廣泛，特別適用于頭頸部月中瘤擴大切除術后巨大組織缺損的修復，我們通過保留上1/3-1/2胸大肌及鎖骨下隧道轉移改良，充分發(fā)揮了胸大肌肌皮瓣的優(yōu)越性。關鍵詞：改良胸大肌肌皮瓣；修復；頭頸月中瘤Efficacy Observation on Repair of Tissue Defects in Head and Neck Tumorswith Pectoralis Major Myocutaneous FlapAbstract Objective:Summary the clinical efficacy on repair of tissue defects in head and neck

3、 tumors with modified pectoralis major myocutaneous flap. Method:A retrospective summary of 15 cases of application of modified pectoralis major muscle flap for head and neck tumors large tissue defect in our department between June 1,2006 to January 31,2010.(12 cases transfer via subclavicular pedi

4、cle ).All the operation were?-stage repair surgery.The size of flaps ranged from 5cmx 6cmto 10cm x 15cm. Result:Muscle flaps all survived in 12 cases, 2 cases ofpharyngocutaneous fistula occurred. 1 cases of distal part of the muscle flap necrosis occurred.These cases were healed by changing dressin

5、g. Conclusion:Pectoralismajor muscle flap.has rich blood supply, excellent organizational capacity, simple operating so that it can be applied in many cases especially for repair of tissuedefects in head and neck tumor .We made full use of advantage of pectoralis majormyocutaneous flap by retain upp

6、er 1/3-1/2 pectoralis major and transfer ofsubclavicular pedicle.Keywords: Pectoralis Major Myocutaneous Flap; Repair; Head and NeckTumor晚期頭頸部月中瘤外科治療經常需要擴大切除，手術切除后留下的巨大組織缺 損，常常給局部的整形與重建帶來難題。術后缺損的即刻修復可以提供良好的整形 和保留較好的功能，使患者更愿意接受這些擴大切除手術來提高生存的機會和1質量。1979年Aryian首次報告胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous f

7、lap ,PMMG)胸大肌肌皮瓣以其優(yōu)越可靠的特點，在組織缺損修復中發(fā)揮了重要作 用，幾乎可以不受限制地應用于頭頸部任何部位的整形與重建，迅速成為臨床主2要的修復頭頸部月中瘤術后組織缺損的方法之一。但標準術式存在同側胸大 肌功3能障礙、頸部臃月中及蒂短等缺點。應用保留胸肌功能及鎖骨下隧道轉移的 改良胸大肌肌皮瓣？期修復頭頸部月中瘤術后組織缺損，可能是一種較好的解決上述 問題的途徑。1資料與方法一般資料2004年6月1日,2008年6月31日間在我科住院的頭頸部月中瘤 患者15例，其中男性13例，女性2例；年齡48,72歲。病種：？期喉鱗癌侵犯咽側 壁4例，喉癌術后復發(fā)3例;？期下咽癌3例；舌體

8、部鱗癌和舌根癌各1例，舌體鱗 癌術后復發(fā)1例；鼻咽癌放療后頸部淋巴結復發(fā)2例。手術均在全麻下進行，經口 氣管插管或氣管切開插管麻醉。15塊胸大肌肌皮瓣的皮島面積最大 10cm x 15cm 缺損修復部位術前曾放療6例，放療劑量為60,80 Gy。12例術后4周左右開始放 療，放療劑量為50,65 Gy。術前提示心、肝、肺、腎功能均正常，無遠處轉移， 可耐受手術治療。手術方法皮瓣設計胸肩峰動脈為胸大肌肌皮瓣的供應血管。從肩峰到劍突作一 連線，再從鎖骨中點向下作一垂線與之相交，胸肩峰動脈沿鎖骨中點垂直下行4cm，再沿肩峰一劍突線轉向內下方走行。皮島的設計在乳暈的內下方的胸肋部,皮島的大小根據修復區(qū)

9、的大小和位置的高低而定，一般的在肋緣以上。但是，有 時需要可以向下延長，此時的皮瓣需要帶上部分腹直肌前鞘以保證血供。手術操作 切除頭頸部原發(fā)病灶后，精確測量制作合適的皮島。自肩峰 與劍突做一連線做為肩峰動脈體表投影，以此線做為皮瓣的軸線，根據接受區(qū)需要 的大小及形態(tài)在胸部用美蘭畫出切口線，在劃出的切口線處切開皮膚、皮下組織， 暴露胸大肌。此時，由下而上，從肋骨及肋間肌淺面掀起胸大肌及其附著的皮島， 可見胸大肌深面筋膜中走行的神經血管束，將皮島及胸大肌筋膜間斷縫合固定數 針，以防止損傷皮下組織中的血管穿支，直視下剪開血管束兩側的胸大肌，在皮島 上緣以上完全解剖血管蒂而不攜帶肌肉，保留胸小肌及胸大

10、肌上1,3至U1,2左右肌肉，這樣可以減少對患者上肢活動的影響，又可縮小血管蒂蒂部體積。皮瓣制作后 多可通過鎖骨下隧道轉移，本組病例 12例經鎖骨下隧道轉移至缺損區(qū)創(chuàng)面，另 3 例因肌皮瓣體積較大，鎖骨下隧道穿過困難，改從鎖骨上窩經皮下隧道轉移至缺損 區(qū)創(chuàng)面，在無張力扭曲下修復缺損區(qū)創(chuàng)面。鎖骨下隧道制作方法是切開鎖骨骨膜， 用骨科剝離子在骨膜與鎖骨之間進行分離，直至足夠通過胸大肌皮瓣。胸部創(chuàng)面經 皮下減張后直接拉攏縫合。本組病例中，最大修復范圍為10cm X15cm最小為5cm X6cm2結果本組15例病人，術后均未出現血管危象，轉移皮瓣均存活，生存2年以上。有2例發(fā)生咽屢，1例發(fā)生肌皮瓣遠端

11、部分壞死，經換藥配合營養(yǎng)支持療法 （經胃 管鼻飼腸內營養(yǎng)液及靜脈輸注紅細胞、血漿、白蛋白等 ），在2周-2月內愈合。所 有患者術后進食、吞咽功能良好，保留喉功能的患者語言功能恢復良好。15例患者隨訪至今。3討論頭頸月中瘤的手術治療，既要提高病人生存率，又要改善其生活質量，所以，選 擇良好的皮瓣修復來恢復頭頸部的外形、解剖及生理功能十分重要。我們在應4、5用改良胸大肌肌皮瓣行？期修復頭頸部月中瘤組織缺損中，結合相關文 獻，有如下體會：(1)經改良后的胸大肌皮瓣保留了胸大肌的鎖骨部分以及胸大肌外 側大部分肌纖維，胸部外形及上肢功能影響少。(2)經鎖骨下隧道轉移皮瓣可避免鎖骨上臃月中而影響頸部外觀，

12、又可增加血管蒂長度，便于遠距離的皮瓣轉 移，但鎖骨下血管豐富，制作隧道時要動作輕柔，緊貼鎖骨，我們一般用骨科剝離 子。(3)胸大肌皮瓣是一種軸形瓣，肌肉血管豐富，管徑粗，有豐富的血液供給， 抗感染能力強，轉移后易于成活，而且胸部皮膚較柔軟光滑，轉移后容易發(fā)生粘膜 化生。但胸大肌肌皮瓣也有一定的缺點：(1)胸大肌發(fā)達、肥胖病人及女性病人， 其皮瓣較臃月中，不易塑形；(2)胸大肌切除后上肢功能受到一定影響;(3)部分缺損較 小要求薄皮瓣修復的頭頸部手術如早期#(癌、梨狀窩癌等不宜用胸大肌肌皮瓣修 復。改良胸大肌肌皮瓣的并發(fā)癥發(fā)生率較低，最常見并發(fā)癥為咽屢。咽屢與術前狀 態(tài)及術后營養(yǎng)有密切關系，如放

13、療可造成全身營養(yǎng)狀態(tài)差，局部血供不豐富，術后 營養(yǎng)以腸內營養(yǎng)液持續(xù)胃管內滴入為佳?？谘什糠置谖餄B漏也是咽屢發(fā)生的6原因，這要求術者縫合嚴密，松緊適度。本組患者中 2例發(fā)生咽屢，1例為 放療后復發(fā)再行手術治療，1例為手術前3月曾行放療，局部血供較差是造成咽屢 的主要原因，2例病人均經過加強營養(yǎng)和局部換藥后愈合。全肌皮瓣壞死是該類手 術最嚴重的并發(fā)癥，本組病例中，僅有 1例發(fā)生遠端肌皮瓣小部分壞死，該例患者 為經鎖骨上皮下隧道轉移的肌皮瓣，可能因血管蒂部有一定壓力，靜脈回流不暢， 術后第3天出現肌皮瓣顏色發(fā)紫，后經清理壞死組織，局部換藥后肉芽生長良好， 未出現咽屢。影響肌皮瓣成活的因素很多，有血運

14、、年齡、是否伴有其他全身性疾病、修復 部位的高低、取肌皮瓣面積的大小、放射治療的劑量、手術者操作技術、術后5護理是否得當及抗生素的合理應用等。但皮瓣壞死的主要原因是血運障礙，以靜脈回流障礙多見。術后引起血運障礙的原因一般有 ：(1)肌皮瓣蒂的長度 不夠，修復后肌皮瓣及肌蒂有張力，造成靜脈回流障礙 ；(2)術中止血不徹底，引流 不充分，術后肌皮瓣下發(fā)生積血，影響血液循環(huán)，鎖骨下隧道制作時損傷大，術后水月中，滲出多，而引流又不充分，都會影響靜脈回流 ；(3)皮下隧道不夠寬敝，肌肉 血管蒂受壓。我們術中將皮膚、肌肉筋膜縫合數針，減少兩者間的滑動，防止穿支 血管損傷。切取肌皮瓣時，皮膚面積少于肌肉面積

15、，以利皮膚血供。轉移皮瓣時， 扭轉不能超過180?,蒂部彎曲不要成銳角，皮下隧道要寬大，術后避免加壓包 扎，防止血管蒂受壓。術后適當地使用擴血管藥物，如低分子右旋糖酊、復方丹參等靜滴，以改善局部血液循環(huán)，術后密切觀察皮瓣顏色、溫度、月中脹度等情況，及時處理。一般不會引起血運障礙?？傊?，改良胸大肌肌皮瓣是一種簡單的、易于操作的、容易成活的修復頭頸部缺損的皮瓣，它具有豐富的組織量，優(yōu)良的血液供應，且與頭頸部鄰近，在多種情況下均可以應用。甚至對于患有全身性疾病 ，年老體弱的復雜病例也能獲 得較好的手術效果。改良的胸大肌肌皮瓣不僅保留了胸大肌結構和功能，實現高位缺損的修復，還維持頸部和上胸部良好外觀，

16、是頭頸部月中瘤術后組織缺損修復建的最佳皮瓣之一參考文獻Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck J . Plast Reconst r Surg ,1979 ,63 (1):73281.VARTANIAN J G,CARVALHO A L, CARVAL-HO S M,et al. Pectoralis majorand other myofas-cial/myocutaneous flaps in head and neck cancer reconstruction:Neck