骨折內(nèi)固定物取出困難原因分析以及對策

1、關于骨折內(nèi)固定物取出困難原因分析及對策第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2概要 相信每個骨科醫(yī)生的成長，都是從取內(nèi)固定開始的；如果問骨科最難的手術是什么？相信也都會說是取內(nèi)固定； 取內(nèi)固定看似簡單，其實還真不簡單；第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3概要如果術前不做好充分準備，即使骨科專家級的術者也很難應付，甚至于使原本認為的小手術變得費時費力，引發(fā)醫(yī)療糾紛；沒有取不出的內(nèi)固定，但決不能以付出骨強度降低甚至骨折的風險為代價；實在取不出，就只能不取了；第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4概要如何達到既能徹底取出內(nèi)固定物，又能維持原來的骨強度，是每一位骨科醫(yī)師術

2、前應該認真考慮的問題； 第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5概要 內(nèi)固定物取出困難的處理，應該從骨折上內(nèi)固定時及取內(nèi)固定的術前開始！第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6上內(nèi)固定時的注意事項在上內(nèi)固定時，螺釘擰到一定程度就差不多了，過度擰緊可能會使螺釘尾帽滑絲，為二期內(nèi)固定的取出留下了隱患；鎖定螺釘，扭力螺絲刀聽到滑動響聲后，不要再用普通螺絲刀繼續(xù)擰了；如有可能，術中血管、神經(jīng)盡量移至遠離鋼板螺釘?shù)奈恢?，并在手術記錄中詳細記錄；第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7上內(nèi)固定時的注意事項4. 寫手術記錄時，盡量寫清楚神經(jīng)、血管移位后的位置，取內(nèi)固定時可以查閱，作為

3、參考；（特別是肱骨接骨板）5. 自攻螺釘尖端有凹槽，凹槽部分盡量穿出對側(cè)皮質(zhì)，以免骨痂長入凹槽，取出時困難；6. 螺釘擰入時，始終保持螺絲刀與螺釘在一條直線上，以免損傷螺釘尾帽或螺絲刀頭；為二期內(nèi)固定取出留下了隱患；第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8上內(nèi)固定時的注意事項7、螺釘擰入時，一定經(jīng)攻絲通道進入，否則擰入時容易滑絲；保持螺釘擰入方向與鉆孔/攻絲方向一致；如發(fā)現(xiàn)有滑絲跡像，禁繼續(xù)強行擰入，一定要取出，重新攻絲并更換螺釘；第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9術前準備術前談話；核對內(nèi)固定廠家及器械；術前仔細閱片；做好內(nèi)固定可能取出困難的準備，包扎器械、方案等；第九張

4、，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10術前準備 1、術前談話非常重要；再簡單的內(nèi)固定取出，也得反復告知病人及家屬：可能斷釘、內(nèi)固定物無法取出或無法完全取出，術中誤傷血管、神經(jīng)等； 在當前的醫(yī)療環(huán)境下，避免醫(yī)療糾紛纏身是很重要的；一旦惹火上身，很長一段時間你別想安靜的工作、做手術了，嚴重時可能前途都毀了；第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月11術前準備 2、術前仔細核對內(nèi)固定物廠家及器械；調(diào)閱原住院病歷，通過內(nèi)固定物標簽、發(fā)票復印件、手術記錄、質(zhì)量承諾書等了解內(nèi)固定物廠家、類型、數(shù)目；特別是外院上的內(nèi)固定，一定要求患者調(diào)閱或復印當?shù)蒯t(yī)院的病歷；確認你能聯(lián)系上該廠家的器械后再進手術

5、室；（我們手術記錄常規(guī)注明內(nèi)固定廠家） 曾經(jīng)聽過這樣一個故事，一個患者在外院做的手術，到某個醫(yī)院取內(nèi)固定，醫(yī)生打開一看，傻眼了，發(fā)現(xiàn)螺釘凹槽不是內(nèi)六角的，是“丫”字形的，手術醫(yī)生只準備了內(nèi)六角的螺絲刀，到處打電話，附近都沒有代理商有“丫”字形螺絲刀的，悲劇了；第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月12術前準備 3、術前應認真閱讀X線片，認真評估，充分準備。初步判斷內(nèi)固定物的種類、型號和數(shù)目，如顯示有螺釘斷裂，則準備相應的器械；術前不能確定內(nèi)固定物型號，則要盡可能多配備幾種手術工具，螺釘帽槽損傷術前X線片很難發(fā)現(xiàn)，術前最好準備電鉆、環(huán)鉆、鋼鑿等工具，力求有備無患； 同時了解內(nèi)固定物的準

6、確位置，設計手術切口；第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月13術前準備4、做好內(nèi)固定可能取出困難的準備，包扎器械、方案等，以及手術人員的準備；5、盡量讓患者找原手術醫(yī)院、原手術醫(yī)生取內(nèi)固定，相信每個醫(yī)生做手術都有自己的習慣；第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月14經(jīng)驗總結(jié)取內(nèi)固定，保證內(nèi)固定物不遺漏，對每個骨科醫(yī)生來說，是最基本的要求；特別是單獨使用的螺釘，輔助固定的克氏釘，空心釘/拉力釘?shù)膲|片等，是最容易遺漏的；為防止遺漏，一個最簡單、有效的辦法就是，不管大小手術，常規(guī)取完內(nèi)固定后，先C臂透視一下再出手術室；別總以為沒有必要，過于自信；相信很多骨科醫(yī)生都有內(nèi)固定遺漏的

7、經(jīng)歷；出了手術室醫(yī)生就變得很被動；第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月15經(jīng)驗總結(jié) 手術中遇到內(nèi)固定物取出困難時要冷靜分析原因，尋找最簡單、有效、安全的方法。我們從下面四個方面來總結(jié)經(jīng)驗： 1、螺釘取出困難；（最常見） 2、鋼板取出困難； 3、鋼絲取出困難； 4、髓內(nèi)釘取出困難； 5、克氏針取出困難；第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月161、螺釘旋出困難的最常見原因1）螺釘帽槽損傷；2）螺絲刀頭磨損；3）螺絲刀與螺釘不配套； 4）螺絲刀未與螺釘保持一條直線，擰動過程損傷螺釘尾帽或螺絲刀頭；第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月171、螺釘旋出困難的處理 無論

8、內(nèi)植入材料是質(zhì)地相對較軟的鈦合金還是較硬的不銹鋼，螺絲釘帽槽損傷都是內(nèi)固定取出術中比較棘手的問題，如果沒有合適的手術工具，手術將無法繼續(xù)進行。 相對而言，鈦合金材料螺釘更容易滑絲； 第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月181、螺釘旋出困難的處理 首先應該強調(diào)的是取螺釘時一定要保持螺絲刀的穩(wěn)定，螺絲刀與螺釘保持一條直線，確認螺絲刀的尖端已完整進螺釘尾帽內(nèi)；避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均是防止擰滑和順利取出螺釘?shù)年P鍵；第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月191、螺釘旋出困難的處理 發(fā)生螺釘滑絲時 , 可使用專用的反向攻絲螺釘取出器;第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2

9、022年6月20螺釘旋出困難的處理 對于單獨固定的皮質(zhì)骨螺釘滑絲，用小骨刀清除釘尾周圍一定量的骨痂，顯露釘尾后使用咬骨鉗取出； 釘尾斷裂釘體存留在骨內(nèi)時可用相應規(guī)格的環(huán)鉆套入釘尾，破壞螺釘周圍少許骨質(zhì)，將螺釘取出；第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月21螺釘旋出困難的處理 術前如未準備環(huán)鉆，還可以使用比螺釘直徑略粗的鉆頭，沿骨干長軸方向緊貼螺釘兩側(cè)各鉆一孔，務必使三點一線。用窄薄鋒利的骨刀鑿掉螺釘兩側(cè)的鉆孔內(nèi)多余骨質(zhì)，形成螺釘使其可以在其內(nèi)移動的骨槽，這時用持針器或尖嘴鉗夾緊釘尾，在所開槽內(nèi)來回晃動，待對側(cè)皮質(zhì)內(nèi)螺釘松動后將螺釘取出；（注意別讓螺釘又斷在對側(cè)皮質(zhì)了）第二十一張，PP

10、T共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月222、鋼板取出困難的最常見原因1）鋼板被周圍骨痂包裹；2）鋼板被纖維瘢痕纏繞包裹；3）鋼板上螺絲釘未取完；4）骨痂長入未置螺釘?shù)尼斂變?nèi)； 5）螺釘滑絲沒法取出；第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月232.鋼板取出困難的處理 取鋼板前應認真清理鋼板周圍的骨痂，仔細核對螺絲釘?shù)臄?shù)目，務必全部取出; 鋼板無明顯骨痂包裹，螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時要注意鋼板原來沒有上螺絲釘?shù)尼斂撞课?，最易被瘢痕纏繞包裹，切斷纏繞鋼板的斑痕組織，即可取下鋼板;第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月242.鋼板取出困難的處理 螺絲釘折斷是內(nèi)固定取出時較常見

11、的情況，最常見的斷裂部位是螺釘頸部；若殘釘露出骨外，可考慮使用咬骨鉗或老虎鉗取釘；若露出部分太短或沒有露出骨面，可使用空心鉆或用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘鉆幾個小孔，然后用小圓鑿將螺釘四周骨質(zhì)去除也可，斷釘活動后可輕易取出；第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月25螺釘滑絲時，使用電鉆將滑絲的螺釘尾帽磨掉 , 以專用的鎢鋼鉆為佳 , 打磨同時用大量的生理鹽水沖洗以降低溫度 ,并盡量除去打磨產(chǎn)生的金屬屑；磨掉螺釘頭后就可以取下鋼板 , 留在骨骼內(nèi)的螺釘可以按取斷釘?shù)姆椒ú僮?。第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月263、鋼絲取出困難的原因 鋼絲取出困難的主要原因是骨痂將鋼絲嚴

12、密包裹，致使鋼絲抽出困難，尤其骨痂較厚而鋼絲較細時，鋼絲較易斷在骨痂中難以取出；第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月273、鋼絲取出困難的處理 可以沿著鋼絲走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切線方向用力抽出鋼絲；如果骨痂確實較厚，鋼絲已牢固深埋其中，放棄完全取出可能是最佳選擇； 為取鋼絲而鑿除大量骨質(zhì)，進而影響骨的強度得不償失；第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月284、髓內(nèi)釘拔出困難的常見原因1）打拔器與髓內(nèi)釘尾端不能連接或連接不牢；2）骨對髓內(nèi)釘卡壓過緊；3）鎖釘未取完；4）髓骨釘?shù)羧胨枨唬坏诙藦?，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月294、髓內(nèi)釘拔出困

13、難的處理 術前要了解所使用髓內(nèi)釘?shù)念愋秃蛷S家，保證打拔器與髓內(nèi)釘尾端配套; 一般先取鎖釘，最后留一枚鎖釘擰松后放在原位，以免全部鎖釘取出后，安裝打拔器時主釘?shù)羧胨枨?；待打拔器安裝牢固后取出最后一枚已經(jīng)擰松了的鎖釘；(Gamma釘、PFN等可留一枚拉力釘再安裝打拔器)第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月304、髓內(nèi)釘拔出困難的處理術中若遇到髓內(nèi)釘卡壓過緊的情況，在保證打拔器與髓內(nèi)釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內(nèi)釘往里敲打，然后再往外拔，反復幾次即可拔出; 如髓內(nèi)釘拔出特別困難，要注意檢查鎖釘是否已全部取出; 第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月315、克氏針取出困

14、難克氏針取出困難多是因為尾端留得太短，骨痂覆蓋，找不到克氏針的尾端；上內(nèi)固定時克氏針尾端稍留長一點；可以在透視下定位，鑿出克氏針尾端；或評估手術入路的安全性，如尖端露出出的部分多或更容易找到時，可以選擇從尖端取出；第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月32另外說一些題外話（有興趣的戰(zhàn)友可以查些文獻）近年對內(nèi)固定取出術的手術指征也有所變化 , 隨著對生物力學研究的認識 ,多數(shù)骨科醫(yī)生認同對于股骨或脛骨的內(nèi)固定多需要取出 , 而單枚螺釘或年老患者的下肢內(nèi)固定以及髖臼內(nèi)固定可以不取出的觀點； 第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月33另外說一些題外話（有興趣的戰(zhàn)友可以查些文獻）股骨頸骨折的內(nèi)固定物，一般建議盡量晚取，因為內(nèi)固定物對股骨頸骨折有支撐作用，就像置入鉭棒一樣，降低股骨頭壞死的發(fā)生；晚到什么時間好像沒有查到文獻；有報道尺橈骨骨折內(nèi)固定物可以不取，防止再發(fā)骨折；第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月34繼續(xù)題外話 前臂鋼板取出術有一定的并發(fā)癥發(fā)生 , 術后再骨折的發(fā)生率也高于其他部位; 而肱骨由于橈神經(jīng)的存在 , 使內(nèi)固定的取出也有相當?shù)娘L險 , 金屬內(nèi)植物的存在對于上肢骨骼的生物力學無明顯不良影響 , 因此影響廣泛的AO組織認為“上肢內(nèi)固定既沒有必要也