骨缺血壞死和骨梗死

1、關于骨缺血壞死與骨梗死第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一節(jié) 股骨頭缺血壞死 股骨頭缺血壞死（ischemic necrosis of femoral head）的發(fā)病因素包括過量、長期應用皮質(zhì)激素、外傷、酗酒和放射性損傷等，部分患者病因不明。 臨床：疼痛通常為首發(fā)癥狀，多位于髖部或腹股溝，活動受限、跛行，局部壓痛，4字試驗和托馬斯征陽性。 病理：由于各種原因造成股骨頭血供障礙，引起骨細胞變性、壞死，關節(jié)周圍軟組織充血、水腫、滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤的病理改變。 一、臨床與病理第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）X線表現(xiàn) 1.早期 壞死區(qū)骨質(zhì)密度可相對略增高

2、，局部骨小梁結(jié)構(gòu)模糊。 2.中期 股骨頭斑片狀骨硬化，股骨頭皮質(zhì)下骨折，出現(xiàn)新月狀的低密度帶，即新月征。 3.晚期 股骨頭內(nèi)增生硬化及囊變區(qū)混合存在，大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整；股骨頭呈蘑菇狀變形，關節(jié)間隙變窄，退行性骨關節(jié)病。 （二）CT表現(xiàn) 期：股骨頭骨小梁星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、扭曲、變形，骨小梁增粗紊亂。 期：股骨頭斑片狀骨硬化，局限性囊變及疏松區(qū)，囊變邊緣硬化，股骨頭完整無變形。 期：股骨頭軟骨下骨折，出現(xiàn)新月征；股骨頭內(nèi)有囊狀透光區(qū)，且股骨頭變形、碎裂、塌陷征，關節(jié)面不規(guī)則，出現(xiàn)臺階征、雙邊征、裂隙征。 期：股骨頭明顯變形、碎裂；關節(jié)面塌陷，關節(jié)間隙狹窄伴有退行性骨關節(jié)病改變。 二、影

3、像學表現(xiàn)第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn)右側(cè)股骨頭皮質(zhì)下骨折呈新月征（白箭），股骨頭形態(tài)未見明顯異常改變 第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn) A.左側(cè)股骨頭不規(guī)則低密度區(qū)及增生硬化改變（白箭）; B.雙側(cè)股骨頭塌陷、變扁，髖關節(jié)間隙變窄合并退行性骨關節(jié)病第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn) A.右側(cè)股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，密度普遍增高；B.左側(cè)股骨頭局限性疏松區(qū)及邊緣硬化，股骨頭完整第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn) A.雙側(cè)股骨頭內(nèi)圓形、類圓形低密度

4、透光區(qū)，周圍帶狀高密度硬化邊，左側(cè)股骨頭出現(xiàn)新月征（白箭）;B.右側(cè)股骨頭內(nèi)多發(fā)低密度透光區(qū)，周圍高密度硬邊，股骨頭變形、碎裂，關節(jié)面塌陷，右髖關節(jié)間隙狹窄；左側(cè)股骨頭不規(guī)則形片狀高密度影第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 （三）MRI表現(xiàn) 0期：正常黃骨髓信號被長T1長T2信號取代，以STIR序列為明顯，甚至出現(xiàn)T2WI上雙線征。 期：股骨頭不變形，關節(jié)間隙正常。T1WI股骨頭負重區(qū)呈線樣低信號，在T2WI上該區(qū)比正常組織信號增強，表現(xiàn)為局限性信號升高或雙線征。 期：股骨頭不變形，關節(jié)間隙正常。T1WI上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低新月形不均勻信號強度的壞死區(qū)。 期：股骨頭開始變形、

5、軟骨下塌陷，T1WI上為帶狀低信號區(qū)，T2WI上高、低混雜信號；關節(jié)囊腫脹及積液，但髖關節(jié)間隙正常。 期：關節(jié)軟骨被徹底破壞，在期的表現(xiàn)基礎上增加關節(jié)間隙狹窄，合并退行性骨關節(jié)炎。 二、影像學表現(xiàn) 三、鑒別診斷 1.髖關節(jié)結(jié)核 2.退行性骨關節(jié)病 第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.冠狀位T1WI：左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號，左側(cè)股骨頭變形，表面不光滑；B.冠狀位T2WI：左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號，左髖關節(jié)線樣高信號，關節(jié)囊積液（白箭）第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.橫軸位T1WI：左側(cè)股骨高低混

6、雜信號，左髖關節(jié)前方囊性低信號影（白箭）；B.橫軸位T2WI：左側(cè)股骨高低混雜信號，左髖關節(jié)及前方液體樣高信號（白箭）；C.橫軸位T1WI：雙側(cè)股骨頭負重關節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片低信號影；D.橫軸位T2WI：雙側(cè)股骨頭負重關節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片高、低混雜信號影，雙側(cè)關節(jié)囊積液第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.冠狀位T1WI:右側(cè)股骨頭呈不規(guī)則等、低信號區(qū)，右側(cè)股骨頭變形，塌陷；B.冠狀位脂肪抑制像:左側(cè)股骨頭變扁，關節(jié)囊積液，髖關節(jié)間隙狹窄，左股骨頭及股骨頸可見片狀異常高信號，為骨松質(zhì)內(nèi)骨髓水腫第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 其

7、他骨缺血壞死 臨床：主要癥狀有患側(cè)髖部疼痛，可以同時伴有乏力和跛行，疼痛可向腰、大腿及膝部放射，可有間歇緩解期。 病理：早期為骨骺軟骨下骨質(zhì)缺血，骨內(nèi)各種細胞迅速壞死解體，繼而引起周圍組織的反應性改變。壞死骨組織逐步被吸收，骨骺可重組骨化中心，骨軟骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復。若治療及時，股骨頭可以完全恢復正常。如若治療不當，骨骺骨化中心發(fā)生壓縮性骨折，出現(xiàn)股骨頭和髖臼變形，最后常留下永久畸形，即扁平髖。 一、股骨頭骨骺缺血壞死 股骨頭骨骺缺血壞死(ischemic epiphyseal necrosis of femoral head) 又稱Legg-Clav-Perthes病、扁平髖、青年性畸形性骨軟骨

8、炎、青年性髖關節(jié)病等。 第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. X線表現(xiàn) 早期：關節(jié)囊輕度腫脹，股骨頭骨骺輕度外移、骨骺變小且密度均勻增高，髖關節(jié)內(nèi)積液；股骨頭骨骺前上方變扁，并出現(xiàn)骨折線和節(jié)裂；新月征；干骺端內(nèi)囊狀改變，股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線不規(guī)則增寬。 進展期：骨骺更為扁平并呈不均勻性密度增高；壞死骨質(zhì)節(jié)裂成數(shù)個小的致密性骨塊；多發(fā)大小不等的囊變區(qū)及數(shù)量不等的新生骨；骨骺線不規(guī)則增寬，可見骨骺早期愈合；關節(jié)間隙增寬或正常；局限性骨質(zhì)疏松、干骺部粗短和囊樣變更加明顯。 晚期：股骨頭骨骺密度、大小及結(jié)構(gòu)可逐漸恢復正常；股骨頭可扁而寬，呈蕈樣畸形；股骨頸粗短，髖內(nèi)翻或髖關節(jié)半

9、脫位，繼發(fā)性退行性骨關節(jié)病。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨頭骨骺缺血壞死X線表現(xiàn) A.左側(cè)股骨頭骨骺略變扁、骨骺密度略增高，股骨頸變短增寬，骺線下方密度減低區(qū)及骨質(zhì)硬化;B.左側(cè)股骨頭骨骺扁平、碎裂，骨骺密度不均勻增高，股骨頸變短增寬，骺線下方不規(guī)則密度減低區(qū)，左髖關節(jié)間隙略增寬;C.右側(cè)股骨頭骨骺變扁，呈蕈樣畸形，骨骺密度高、低不均，股骨頸變短增寬，右髖關節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性右髖關節(jié)骨質(zhì)增生第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.CT表現(xiàn) 早期 關節(jié)囊腫脹、少量關節(jié)積液和關節(jié)內(nèi)滑膜增厚，骨骺出現(xiàn)延遲、變小和密度均勻增高；骨骺上方或全部受壓變扁，前上部邊緣皮

10、質(zhì)下見新月形低密度區(qū)；干骺端鄰近骺板的骨質(zhì)內(nèi)可見囊狀、帶狀低密度影，周圍有硬化緣；股骨頸短粗，骨質(zhì)疏松；在高密度骨骺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)、大小不等的條帶狀、囊狀或不規(guī)則的低密度區(qū)，骨骺節(jié)裂成多個高密度硬化骨塊，骺板顯示不規(guī)則增寬；晚期 可出現(xiàn)髖內(nèi)翻和髖關節(jié)半脫位及股骨頭畸形。 3.MRI表現(xiàn) 早期 少量關節(jié)積液以及骺板軟骨和骺軟骨的增厚；股骨頭骨骺前外側(cè)T1WI呈等低信號、T2WI為邊緣稍模糊的高信號影；增強后可見局部小的無強化的死骨區(qū)；股骨頸粗短，骨骺變扁，呈長T1、短T2信號；干骺端前外側(cè)為長T1、長T2信號的水腫帶，骺軟骨及骺板軟骨厚薄不一；髖臼關節(jié)軟骨和股骨頭關節(jié)軟骨明顯增厚，股骨頭不同程度外移

11、；骨骺軟骨下可見不規(guī)則形骨壞死灶；晚期 可以清楚顯示關節(jié)囊內(nèi)的游離體，呈長T1、短T2信號。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.髖關節(jié)結(jié)核 2.先天性髖脫臼 3.化膿性髖關節(jié)炎 第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床：腰背疲勞和疼痛，長久站立可使疼痛加重，臥位休息后可使疼痛緩解或消失。脊椎呈典型的圓駝狀，可伴有側(cè)凸或后凸畸形。 病理：椎體骺板缺血壞死和軟骨疝。在負重、外傷的情況下，椎間盤的薄弱處出現(xiàn)碎裂，髓核穿過椎間軟骨板進入鄰近椎體形成軟骨疝。胸段髓核病變偏前，椎體負荷發(fā)生變化，軟骨板前段生長延遲，椎體發(fā)生楔形變，形成脊柱后凸或側(cè)凸畸形。二、椎體骺板缺血壞死

12、 第二節(jié) 其他骨缺血壞死 椎體骺板缺血壞死(spinal osteochondrosis)又稱 Scheuermann-May病、椎骺炎、青年駝背癥等。第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.X線和CT表現(xiàn) 早期 椎體上下緣，前部呈不規(guī)則毛糙或凹跡；椎體Schmorl結(jié)節(jié)形成，邊緣有硬化緣；椎體骺板出現(xiàn)延遲并分節(jié)、疏松或密度增高、輪廓不清晰、形態(tài)不規(guī)則；繼而椎體楔形變合并椎間隙逐漸變窄，多個椎體楔形變使脊柱呈典型的圓駝狀后凸及側(cè)凸；恢復期 椎體結(jié)構(gòu)與外形可趨于正常，但脊柱側(cè)凸及后凸不變；晚期 鄰近椎體前緣可以相互融合。 3.MRI表現(xiàn) 椎體呈楔狀變形，病椎前緣可不規(guī)整，其上下緣可

13、局限性凹陷呈階梯狀變形。脊柱生理曲度形成典型的圓駝狀后凸，同時可伴有側(cè)凸。椎間隙變窄或正常，Schmorl結(jié)節(jié)呈長T1 、長T2信號，亦可為長T1、短T2，邊緣圍繞線環(huán)樣低信號影。脊椎結(jié)核第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 椎體骺板缺血壞死X線表現(xiàn) T12椎體前下緣及L1、3椎椎體外上緣毛糙、密度增高，T12L1及L12椎間隙變窄, L1椎體楔形變(白箭)，脊柱呈圓駝狀后凸第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床：可有膝關節(jié)外傷史和(或)髕韌帶損傷病史。局部疼痛、腫脹，尤其在股四頭肌用力收縮時疼痛劇烈。脛骨結(jié)節(jié)明顯腫大、突出并有壓痛。 病理：脛骨結(jié)節(jié)在與骨干結(jié)合前主

14、要由髕韌帶供血。當劇烈運動或外傷時，由于髕韌帶及骨骺過度的被牽拉而引起部分結(jié)節(jié)剝離，從而影響血液供應，引起脛骨結(jié)節(jié)骨骺壞死。 三、脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死第二節(jié) 其他骨缺血壞死 脛骨結(jié)節(jié)(骨骺)缺血壞死(avascular necrosis of tibial tuberosily)又稱Osgood-Schlatter病。第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.X線表現(xiàn) 早期 局部軟組織腫脹，髕韌帶肥厚、增大；髕韌帶下多個骨碎片，隨后髕韌帶遠端出現(xiàn)游離的圓形、類圓形、不規(guī)則形骨化影；脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度不均增高、碎裂并與骨干分離，可伴有向上移位；骨骺下方有囊狀透光區(qū)，脛骨干骺端前緣呈骨缺損區(qū)

15、；修復后期 脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)可恢復正常或骨性突起明顯，碎裂骨塊可存留在髕韌帶內(nèi)，形成游離體。 2.CT表現(xiàn) 早期 髕韌帶增粗，韌帶下多個碎骨片；繼而髕韌帶內(nèi)見游離的類圓形或三角形鈣化影；脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度增高、不規(guī)則增大或節(jié)裂，形成大小不等的骨塊影，常常向脛骨結(jié)節(jié)上方移位；脛骨干骺端前緣可見較大的骨缺損區(qū)；修復后期 脛骨結(jié)節(jié)可恢復正常；移位的骨骺與脛骨結(jié)節(jié)愈合形成較大的骨性隆起，碎裂骨塊形成游離體。第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死X線表現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨密度不均勻，其前方可見小碎骨片，脛骨結(jié)節(jié)下方與骨干分離(白箭)第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.

16、MRI表現(xiàn) 早期 脛骨結(jié)節(jié)呈長T1、長T2信號改變；二次骨化中心的部分撕脫，晚期部分撕脫的二次骨化中心完全分離，形成游離體；大部分患者撕裂分離的二次骨化中心出現(xiàn)骨性愈合，脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)恢復正常。1.正常脛骨結(jié)節(jié)骨骺變異2.撕脫性骨折 第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床：起病緩慢，一般以腕部疼痛、無力為主，休息后緩解。以后癥狀逐漸加重，腕部活動受限，局部壓痛及腫脹明顯。 病理：月骨血供主要由掌側(cè)腕前韌帶而來，當損傷累及主要供應血管時，容易引起月骨缺血壞死；月骨最小、活動度最大、穩(wěn)定性最差，月骨受到的壓力最大，因而也容易導致缺血壞死的發(fā)生。 四、腕月骨缺血壞死第二節(jié) 其他骨缺血

17、壞死 腕月骨缺血壞死(avascular necrosis of lunate bone)又稱Kienbck病、月骨骨質(zhì)軟化癥、損傷性骨炎、慢性骨炎等。第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.X線和CT表現(xiàn) 早期 月骨外形正?；蚬切×撼霈F(xiàn)彌漫性硬化；隨后骨質(zhì)密度增高，并出現(xiàn)小囊變區(qū)，周邊骨質(zhì)硬化；繼而月骨密度顯著增高，外形變扁平、不規(guī)則，并有裂隙，嚴重者出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷；治療不及時或不當，可引起退行性關節(jié)?。籆T能較好顯示月骨囊變區(qū)及骨小梁硬化改變；CT在顯示腕骨關節(jié)間隙及月骨骨質(zhì)裂隙方面優(yōu)于X線平片。 2.MRI表現(xiàn) 早期 腕關節(jié)內(nèi)僅可見少量積液，呈長T1長、T2信號；隨后月骨在

18、T1Wl可見局灶性或彌漫性低信號影，STIR可見高信號；月骨可不規(guī)則變形，周圍間隙增大，病灶呈混雜信號，甚至出現(xiàn)囊變，呈長T1、長T2信號，可見舟骨的旋轉(zhuǎn)性半脫位；晚期 病灶呈彌漫性低信號，月骨塌陷更明顯或完全碎裂，可見退行性骨關節(jié)病。1.二分舟骨 2.月骨結(jié)核 第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腕月骨缺血壞死X線表現(xiàn) A.腕關節(jié)正位：腕月骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，呈明顯不均勻高密度(白箭)，周圍關節(jié)間隙未見明顯狹窄；B.腕關節(jié)正位：腕月骨新月形輪廓變形，出現(xiàn)裂隙及塌陷(白箭)，月骨骨質(zhì)密度增高，周圍關節(jié)間隙明顯狹窄第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床：癥狀較輕微

19、，個別可沒有任何癥狀。多數(shù)病變關節(jié)可有局部疼痛，活動后加重，可出現(xiàn)關節(jié)活動受限、關節(jié)內(nèi)異物感、彈響、絞鎖、積液及關節(jié)腫脹等。 病理：關節(jié)軟骨或關節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫，剝脫骨軟骨片可以與骨床相連，也可完全游離，甚至形成關節(jié)內(nèi)游離體。 五、剝脫性骨軟骨炎 第二節(jié) 其他骨缺血壞死 剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans) 又稱Knig病，是以骨骺或骨端局限性缺血性壞死為主，關節(jié)面碎裂，伴或不伴碎片分離為特征的一種疾病。第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.X線表現(xiàn) 早期 可無異常表現(xiàn)；典型表現(xiàn) 碎骨片完全剝脫時，呈一個或多個圓形或卵圓形高密度骨塊，邊緣銳利，

20、周圍環(huán)繞有透明環(huán)，碎骨片位于相應的骨性凹陷窩內(nèi)，可有明顯的硬化環(huán)形成；完全剝脫合并移位 關節(jié)面下異常透亮缺損區(qū)，周邊出現(xiàn)明顯硬化；后期 碎骨片脫落，在關節(jié)腔內(nèi)形成游離體，關節(jié)面可呈不規(guī)則骨質(zhì)缺損；嚴重者可繼發(fā)退行性骨關節(jié)??；如果病變在游離體形成之前停止發(fā)展，透亮缺損區(qū)可因新骨形成而逐漸消失，病變可恢復正常。 2.CT表現(xiàn) 能發(fā)現(xiàn)骨端的小碎骨片及關節(jié)內(nèi)的小游離體；在顯示周圍骨質(zhì)密度減低、關節(jié)面下透亮缺損區(qū)、骨性凹陷窩及周邊硬化改變更敏感。第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨髁剝脫性骨軟骨炎X線表現(xiàn) 股骨髁內(nèi)髁局限性低密度區(qū)、周邊高密度硬化改變（白箭） 第二十九張，PPT共四十

21、一頁，創(chuàng)作于2022年6月 左股骨髁剝脫性骨軟骨炎CT表現(xiàn) 左側(cè)股骨髁多發(fā)不規(guī)則透亮缺損區(qū)、周邊高密度硬化改變 第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.MRI表現(xiàn) 能更清晰顯示軟骨的斷裂、不完全缺損和剝脫；剝脫的骨軟骨碎片呈圓形或卵圓形T1WI呈低信號、混雜信號，少數(shù)呈等信號；T2WI及STIR呈不均勻高信號或混雜信號改變；增強掃描 肉芽組織帶呈條帶狀強化，骨質(zhì)增生硬化帶呈低信號不強化，骨髓水腫呈片狀長T1、長T2信號，可有輕度強化。1.關節(jié)結(jié)核 2.外傷性游離體 第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 矢狀位T1WI股骨髁橢圓形呈等、

22、低混雜信號第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 矢狀位T2WI股骨遠端橢圓形呈高、低混雜信號，膝關節(jié)內(nèi)條帶狀液體信號影第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 冠狀位脂肪抑制像股骨外側(cè)髁不規(guī)則形呈高、低混雜信號第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三節(jié) 骨梗死 骨梗死(bone infarction)是指發(fā)生于骨干和干骺端的骨細胞及骨髓細胞因缺血而引起的骨組織壞死。好發(fā)于四肢長管狀骨，以股骨、脛骨最多見。 臨床：急性骨梗死臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌肉關節(jié)驟然劇痛，活動障礙。慢性骨梗死為患側(cè)肢體酸痛、軟弱無力，可伴有輕度活動受限。 病理：典型的骨梗死灶中央?yún)^(qū)為梗死的骨組織，周圍是缺血的骨髓及骨構(gòu)成的活動性充血水腫帶；病灶修復時梗死邊緣的