骨盆骨折并發(fā)癥

1、關于骨盆骨折的并發(fā)癥第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折1.定義 骨盆骨折多為強大的外力所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。人群中的骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬37/10萬人，約占所有骨折的0.3%6%。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折 2.病因： 低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍。 不穩(wěn)定骨折多由高能外傷所致。如嚴重的交通事故或高處墜落等。第三張，PPT共二十六

2、頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖圖第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨盆解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應力及將其分散和傳導至雙下肢外，同時具有保護盆內(nèi)臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨盆解剖 骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關節(jié)。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關節(jié)。骶髂關節(jié)屬真正的滑膜

3、關節(jié)，但一般只能作上下的微動。第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨盆解剖 骶髂關節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關節(jié)周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血運豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴重程度成正相關。第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖圖髂內(nèi)動靜脈及其分支第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 盆腔內(nèi)還有和動脈伴

4、行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 綜上所述，骨盆的血管及靜脈叢豐富，內(nèi)有重要的器官和血管，骨折常合并靜脈叢和動脈出血及盆腔內(nèi)的臟器損傷并導致相應的病理變化。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 骨盆骨折除骨盆邊緣撕脫性骨折與骶尾部骨

5、折外，都有強大暴力外傷史，所以骨盆骨折常引起 （1）嚴重骨盆骨折伴大出血時，常合并休克 （2）局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反?；顒?（3）可合并腹膜后血腫和腹內(nèi)器官損傷，直腸損傷少見 第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折的診斷：1.患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2.疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。3.臍棘距可見增大（分離型骨折）或減?。▔嚎s型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分離擠壓試驗為陽性，但禁用于檢查嚴重骨折患者。第十三張，PPT共二十六頁，

6、創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折的診斷： 骨盆X線檢查增加了患者射線接受劑量，并可引起病情延誤，引用的數(shù)字顯示，大約6768%的骨盆骨折X線檢查敏感度不足。假如有使用快速CT的機會，骨盆X線檢查的作用勢必逐漸減小，有觀點認為應將其從初步診療計劃中完全忽略。 CT是對于骨盆骨折最準確的檢查方法。胡貝爾等的研究顯示，與特定部位CT檢查相比，對多發(fā)傷患者早期行全身CT檢查與增加的生存率之間存在相關性。一旦患者的病情平穩(wěn)，應盡早行CT檢查。CT三維重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及

7、腹腔內(nèi)出血的情況。第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨盆骨折并發(fā)癥1.出血性休克 大量出血與休克是骨盆不穩(wěn)定性骨折最常見和最嚴重的并發(fā)癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。骨折斷端、盆腔靜脈叢、骨盆內(nèi)血管及內(nèi)臟器官的出血為休克的主要原因，大血管破裂較少。周圍血液供應豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，常引起廣泛出血，出血量常達1000ml以上。 第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原則：首先處理好休克。屬腹腔內(nèi)臟破裂出血者 ，應及時剖腹探查。屬腹膜后大出血所致者，應大量快速輸血、補液。但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進行早期復位和持續(xù)固定，

8、以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥。其次，是處理好骨盆骨折的并發(fā)癥如尿道、膀胱破裂，直腸破裂等。1、迅速建立靜脈通路 有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴充血容量 。建議選擇上肢或頸外靜脈。第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、早、足、快地補充血容量及氧氣吸入 根據(jù)補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢。3、嚴密監(jiān)測患者的生命體征 根據(jù)病情應用持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)護心率、呼吸、血壓，動態(tài)觀察并記錄心率、呼吸、血壓、

9、血氧飽和度等變化。第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、監(jiān)測尿量 嚴重骨盆骨折常規(guī)留置導尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導抗休克治療。一般每小時測量一次尿量和尿比重。嚴密觀察有無血尿，為進一步診斷提供依據(jù)。第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標志 。應嚴密觀察，隨時評估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說明休克情況仍存在。第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.骨外固定

10、骨盆骨折時使用外固定法固定不穩(wěn)定性骨折的作用是可迅速穩(wěn)定骨折端，防止已凝固的血塊移動和再出血，減少失血和減輕疼痛以利于復蘇。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7.手術止血骨盆骨折的出血主要來自骨折端和盆內(nèi)靜脈，來自盆內(nèi)動脈者不足20%。通常在補充足夠量的血液及液體和及時將骨折固定后，血流動力學即能穩(wěn)定。如輸血、輸液達3000ml以上，又無腹內(nèi)臟器損傷或其他部位的出血，而仍不能穩(wěn)定血壓時，有人主張施行剖腹探查術，主要是對骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，以控制來源廣泛的出血。但目前對這一手術的價值仍有爭議。第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.腹膜后血腫

11、骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜間。臨床表現(xiàn)因出血程度和范圍各異，一般來說患者常有休克，并可有腹痛、腸梗阻、腰背痛及腹肌緊張等癥狀。血腫進入盆腔者可有里急后重感，可借直腸指診觸及。 為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.尿道或膀胱損傷 對骨盆骨折的患者應經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性

12、，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。 當疑有尿道大損傷時，應盡早放入留置導尿管，防止自動排尿，以避免尿液外滲和蜂窩織炎的發(fā)生。如尿管不能插入，則應及早行尿道修復或早期膀胱造瘺，后者簡化了早期處理，對危重患者尤為適宜。行恥骨上膀胱造口術時，膀胱前間隙應放置煙卷式引流。膀胱破裂的診斷一經(jīng)確定，應緊急手術探查修補，難以縫合時，可行恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流。對膀胱腹膜內(nèi)破裂者需打開腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的尿液及血液后縫合破裂口，可同時行恥骨上膀胱造瘺。腹腔內(nèi)不放置引流，可將引流放在膀胱造口處。第二十三張，PPT共二

13、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.直腸損傷 患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴重感染除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。 骨盆骨折合并直腸損傷雖不多見，但可導致嚴重感染，后果嚴重。直腸損傷不論在腹膜內(nèi)或腹膜外，皆應盡早手術，清除污染，修整創(chuàng)緣后雙層橫向縫合裂口，并常規(guī)施行近端結(jié)腸造口術，使糞流改道。這是減少感染死亡的重要措施。骶骨前充分引流和徹底清除造口遠側(cè)腸腔內(nèi)糞塊，可更有效地預防傷口感染。對嚴重的肛管傷也應用結(jié)腸造口術，改變糞流方向，以利于傷口愈合。盡早開始應用高效廣譜抗生素，可根據(jù)腸道及泌尿系統(tǒng)細菌特點，應用以針對革蘭陰性桿菌為主的抗生素，并在治療中根據(jù)細菌的藥物敏感試驗及時地加以調(diào)整。第二十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5.神經(jīng)損傷 多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、