高血壓急癥血壓管理策略

1、關于高血壓急癥的血壓管理策略第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急診的定義高血壓急診高血壓亞急診高血壓急診是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg）,同時伴有進行性心腦腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急診是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。高血壓危象第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥靶器官損害的分類高血壓合并腦損害（高血壓腦病、腦梗死、顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血）高血壓合并心臟損害（急性心衰、肺水腫、ACS）高血壓合并腎臟損害（急性腎功能不全）主動脈夾層外科手術有關的重度高血壓先兆子癇第三張，PPT

2、共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靶器官損害的臨床表現(xiàn)1.腦血管意外：失語，面舍癱，偏身感覺和/或運動障礙，偏盲，意識障礙，癲癇樣發(fā)生，眩暈，共濟失調(diào)等。腦梗死多為靜態(tài)起病，進展相對緩慢；腦出血多為動態(tài)起病，常進行性加重，可有瞳孔不等大，頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征陽性，且頭痛劇烈。2.充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴大等。3.急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶，ECG有典型的缺血表現(xiàn)，心肌脈譜升高。4.急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失，CT或MRI檢查可確診。5.高血壓腦?。杭毙园l(fā)作劇烈頭痛，惡心及嘔吐；

3、有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括意識模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷，常見進展性視網(wǎng)膜病變。6.先兆子癇及子癇：子癇是指妊高癥患者發(fā)生抽搐及昏迷，先兆子癇則在妊高癥基礎上伴有頭痛、眩暈、上腹不適、惡心等癥狀，預示子癇即將發(fā)生。7.進行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素升高。8.眼底改變：出現(xiàn)視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表1 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中顱內(nèi)高壓癥侯群腦膜刺激癥定位癥狀/體征高血壓腦病劇烈頭痛，惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高癥基礎頭痛、頭暈、視物模糊眼

4、底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進行性腎功能不全少尿、無屎、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭暈、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高

5、血壓急癥的臨床評估病史詢問體格檢查輔助檢查1.全血細胞計數(shù)和血涂片2.血液生化3.尿液分析和鏡檢4.心電圖5.胸片6.頭顱CT平掃7.頭顱MRI8.血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物9.血液動力學監(jiān)測（有創(chuàng)性）10.血氣分析11.心臟超聲12.胸部增強CT13.經(jīng)食道心臟超聲（有條件者）14.血漿腎素活性和醛固酮水平1.血壓的測量2.眼底3.心肺復查體4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.病程2.癥狀3.既往史4.有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀5.臨床特殊表現(xiàn)評估有無潛在的靶器官損傷6.生活方式7.藥物相關高血壓8.心理社會因素第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥治療原則 治療原則 高血壓危象中無論是高血壓急

6、癥還是高血壓亞急癥都應遵循以下原則： 1.早期準確評估靶器官損害情況； 2.高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因； 3.高血壓亞急癥：密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓；第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥降壓目標值1.數(shù)分鐘一小時：降壓幅度（MAP） ： 治療前的25%2.2-6小時：血壓降至160/100mmHg（亞急癥24-48小時）；3.24-48小時：逐步降低血壓至正常水平。 第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥常用靜脈用藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應適應癥硝普鈉0.5-10mg/kg.min立即1-10min惡心、嘔吐、肌

7、肉震顫、出汗適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其是合并心衰患者硝酸甘油5-100mg/min2-5min5-10min頭痛、眩暈、皮膚潮紅主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合癥的高血壓急癥酚妥拉明5-10mgiv 1-2min或0.5-1mg/min靜滴1-2min10-30min心動過速、頭痛、顏面潮紅適用于細胞瘤診斷及其引起的高血壓危象、高血壓合并心力衰竭尼卡地平5-15mg或0.5-6ug/kg.min靜滴5-10min1-4h心動過速、頭痛、潮紅乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高用于多數(shù)高血壓急癥及手術時異常高血壓的短期急救處理地爾硫卓10mg緩慢靜注或5-15Gkgmin靜滴低血壓、心動過緩高血壓、冠心病并發(fā)

8、哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狹窄者拉貝洛爾25-50mg于5-10min內(nèi)靜注，或100mg靜滴5-10min8-12h低血壓、心動過緩、尿潴留、麻痹性腸梗阻適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓危象，艾司洛爾1mg/kg靜注，此后0.1-0.3mg/kg.min靜滴即刻10-30min低血壓、惡心適用于除合并心衰肺水腫外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其適用于圍手術期包括麻醉過程中的血壓控制第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥常用靜脈用藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應適應癥艾司洛爾1mg/kg靜注，此后0.1-0.3mg/kg.min靜滴即刻10-30min低血壓，惡心適用于除合并心衰肺水腫

9、外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其適用于圍手術期包括麻醉過程中的血壓控制烏拉地爾10-50mg靜注，后100mg靜注5min4-6h頭暈，惡心，心悸適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病，急性左心衰，主動脈夾層的患者托拉塞米20-80mg/d10min起效5-8h不良反應輕微，以消化道反應，低血鉀常見原發(fā)性高血壓危象，心力衰竭及MOSF等急癥的搶救可樂定0.15mg,IV,24h總量不宜超過0.75mg10min起效，最大作用出現(xiàn)在30-60nim3-7h口干嗜睡頭昏鎮(zhèn)靜虛弱神經(jīng)質(zhì)和情緒激動惡心嘔吐性欲減退適用于大多數(shù)高血壓急癥（作為二三線降壓藥）第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療

10、原則高血壓急癥在急診室搶救室或ICU監(jiān)測下立即使用靜脈制劑降低血壓10min-1hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目標：腦血管病變一般稍高于正常值上限 心血管病變一般應達到或低于正常上 限高血壓亞急癥：可用口服降壓藥，24-48h達到安全水平。第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療步驟（指南）1對于腦出血的患者若血壓200/130mmHg,建議6-12h內(nèi)逐漸降壓，降低15%，不超過25%，應140-160/90-100mmHg2頸動脈狹窄，一側70%，收縮壓130-150mmHg，兩側70%收縮壓150mmHg以上為宜。3腦栓塞溶栓治療后，24小時內(nèi)使血壓18

11、5/110mmHg4合并終末期腎病140/90mmHg5主動脈夾層，收縮壓100-110mmHg第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療步驟（體會）1重視急性癥狀緩解后的序貫治療，避免血壓（反跳性）波動。2降壓速度，例如原有高血壓控制在正常的高血壓合并左心衰者，盡快將血壓降至正常，甚至需要低于正常血壓，將臨床癥狀緩解之后，再行調(diào)整。3平時血壓偏高者（或首診高血壓者），急癥時將血壓迅速（數(shù)分鐘-數(shù)小時）降至15-25%后，序貫口服藥物維持，2-4周后再將血壓逐漸降至長期控制目標。4主動脈夾層者需要迅速（數(shù)分鐘內(nèi)）降壓達到正常水平，甚至低限水平。第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于202

12、2年6月治療步驟（體會）急性期降壓治療一定要參考靶器官損害的情況加以選擇，進行綜合評估，過快、過度降壓將導致組織灌注不足，誘發(fā)缺血事件，初始降壓目標不應追求正常，而是漸進的將血壓調(diào)控至不太高水平，最大限度的防止心、腦、腎等靶器官的進一步損害。腦血管病變者的收縮壓應控制稍高，冠狀動脈缺血者的舒張壓應控制不宜過低。第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥立即口服短效降壓藥藥名常用劑量（mg）起效時間維持時間（小時）硝苯地平5-105-15min3-5卡托普利25-5015min4-6普萘洛爾20-4015-30min3-6拉貝洛爾100-2000.5-2h8-12呋塞米20-40

13、0.5-1h6-8第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月指南對腦缺血性卒中患者血壓管理的建議中國急性缺血性卒中（2010）診治指南推薦：缺血性腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)高血壓患者應慎重處理，SPB 200mmHg或DBP 110mmHg或伴有主動脈夾層、嚴重心功能不全、高血壓腦病者可予降壓治療，降壓的合理目標是24h內(nèi)血壓降低約15%的原高血壓幅度；溶栓者血壓應控制180-100mmHg美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南（2013）推薦：溶栓治療者，收縮壓185mmHg，舒張壓110mmHg；不接受溶栓治療的患者，除非收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg，否則應避免給予降壓

14、藥治療，降壓的合理目標是:卒中發(fā)病后第一個24小時內(nèi)降壓幅度15%歐洲卒中協(xié)會（ESO）缺血性卒中治療指南（2008）：急性腦卒中不建議常規(guī)降壓治療；在急性期后可以降壓；血壓升高（ 220/120mmHg）或伴有嚴重心臟功能衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病者，謹慎降壓，反復測量。第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血急性期血壓的管理急性腦出血的患者，若SBP 200mmHg,DBP 110mmHg時考慮應用降壓藥物，降壓治療應當慎重，早期積極降壓阻止血腫擴大帶來的益處可能被潛在的不利因素抵消，因此是否積極降壓還有爭議。降壓目標：在6-12小時內(nèi)BP逐步下降不超過25%，一般應低于1

15、80/110mmHg，平均動脈壓維持在130mmHg左右。第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性卒中患者的血壓管理急性缺血性卒中患者的高血壓對患者有利，在多數(shù)情況下不應該降低血壓；目前缺乏可靠證據(jù)表明積極處理血壓能改善腦卒中預后，是否降壓應根據(jù)患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎血壓而定；當SBP 220mmHg或DBP 120mmHg，或SBP 185mmHg或DBP 110mmHg，準備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉等，口服藥物可選用卡托普利、尼卡地平，禁忌使用舍下含服硝苯地平，急性期不宜使用受體阻滯劑。第十九張，PPT共二十

16、五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征患者高血壓管理1如果患者沒有受體阻滯劑使用禁忌癥，ACS的起始治療中應該選用短效的沒有內(nèi)在擬交感活性的1受體拮抗劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。 受體阻滯劑應該在癥狀出現(xiàn)的24小時內(nèi)即開始口服用藥。若患者有持續(xù)性的缺血性發(fā)作或者嚴重的高血壓，可以考慮靜脈滴注艾司洛爾。如果患者血流動力學不穩(wěn)定或存在失代償?shù)男牧λソ?，應該延遲受體阻滯劑的使用直到病情穩(wěn)定。2ACS患者的高血壓，應該考慮使用硝酸鹽類藥物降壓，緩解缺血或肺淤血癥狀。硝酸鹽類藥物起始治療時優(yōu)先選擇舍下含服或靜脈給藥，如果有指征，可以做好長期使用的準備。3血流動力學穩(wěn)定的ACS患者目標壓推薦140/

17、90mmHg，患者出院時目標值130/80mmHg是合理的，降壓速度宜緩慢，注意舒張壓不宜低于60mmHg。第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭/肺水腫患者的血壓管理急性心力衰竭/肺水腫患者應把血壓控制在130/80mmHg硝酸酯類，硝普鈉為優(yōu)先藥物-硝酸甘油或其他血管擴張劑應作為一線治療藥物，硝普鈉（擴張靜脈和動脈，降低前后負荷）為二線選擇。收縮壓140mmHg的患者可使用血管擴張劑和利尿劑，若同時伴有肺水腫，應該使用袢利尿劑（如呋塞米）或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴張劑仍不能獲得有效的血壓控制，推薦使用鈣拮抗劑。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈

18、夾層患者的血壓管理急性主動脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應當給予特殊的關注。主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓快速降至正常偏低水平?；颊叱Ｓ新愿哐獕旱牟∈?，故推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20min內(nèi)降至100-120mmHg，心率60-80次/min.藥物選擇：硝普鈉尼卡地平或烏拉地爾等靜脈點滴，應聯(lián)合運用受體阻滯劑以降低心肌收縮力和減慢心率。第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能損害患者的血壓管理急性腎功能衰竭時，高血壓常呈頑固性，血壓長期大于200/120mmHg更加劇腎衰。降壓目標：130/80mmHg藥物選擇：首選菲諾多泮，也可選用尼卡地平、拉貝洛爾、硝酸甘油等，糖尿病腎病肌酐清除率（GFR） 20ml/min可首選ACEI依那普利，當Scr 3mg/dl，ACEI一般不用。第二十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作