2022年院感手冊護士表格

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3、omplete with warning signs, isolating network protection facilities饒陽縣醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊 年 度 科 室 主 任 護士長 填 表 說 明：一、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。二、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。三、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。四、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。五、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。六、科室組織的相關(guān)學習，要有講義。七、科室組織的考試

4、要有簽名、試卷和成績登記。八、院感手冊及時填寫，填寫完整，每月月初5號前上交感控科，檢查上個月的填寫情況。九、院感病例要在院感手冊中登記，不要漏報，簽名不能代簽，簽名要及時、完整。十、功能科室每季度按要求填寫培訓記錄及自查記錄。醫(yī)院感染管理考核標準一、科室醫(yī)院感染管理小組明確自身職責、認真做好各項工作。每項1分二、積極參加各種醫(yī)院感染知識培訓。兼職人員參加培訓率100%，新職工 崗前培訓率100%，其它崗位培訓率100%，職工繼續(xù)教育培訓100%。每人次1分三、?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生技術(shù)標準?執(zhí)行、落實情況。每人次1分四、?醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法?執(zhí)行、落實情況。每項1分五、圍術(shù)期預防性應(yīng)用抗

5、菌藥物。每人次1分預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，如手術(shù)時間超過3小時，可再加用一次，手術(shù)后用藥時間I類切口、類切口分別超過24小時和48小時。六、手術(shù)科室醫(yī)師認真完成手術(shù)風險評估。每人次1分七、?醫(yī)院隔離技術(shù)標準?執(zhí)行、落實情況。每項1分八、?多重耐藥菌感染的預防與控制管理方法試行?執(zhí)行、落實情況。每項1分九、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒效果監(jiān)測。每項1分1、工作人員手、物體外表和空氣消毒效果監(jiān)測。2、消毒劑有效成分含量濃度及染菌量監(jiān)測。十、普通病房、治療室、換藥室等。每項1分1、病室內(nèi)通風換氣，必須時進行消毒，地面濕式清掃，遇到污染隨時消毒。2、病人用被套、褥單、枕套、衣服等，每周更換

6、，污染時隨時消毒、清洗，枕芯、棉褥、病房隔簾、床墊等定期消毒，遇污染時隨時消毒、更換。3、床單位濕式清掃，一床一套，床頭桌一桌一抹布，用后清洗消毒，病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡后進行終末消毒處理。4、治療碗、彎盤、藥杯、體溫計等用后立即消毒。5、傳染性引流液、體液、標本等，需要消毒后再倒入下水道。6、無菌物品必須一人一用一滅菌。7、抽出的藥液，開啟的輸液用無菌液體超過2小時后不得再用，啟封抽吸的溶媒液，超過24小時不得再用。8、無菌包裝棉球、紗布一經(jīng)翻開，使用時間不得超過24小時。9、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車，應(yīng)配備快速手消毒劑。10、各種治療、護理、換藥操作

7、，應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地嚴格隔離，不得進入治療室，處置后進行嚴格終末消毒。十一、產(chǎn)房每項1分 1、工作人員著裝包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩符合要求。 2、工作人員刷手、干手方式符合要求。 3、無菌操作符合要求。4、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、產(chǎn)房，房間終末消毒符合要求。十二、新生兒重癥監(jiān)護室每項或人次1分1、工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩、帽子。2、工作人員如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)暫離新生兒室，防止交叉感染。皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸。3、呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶吸痰瓶應(yīng)當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒

8、按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4、藍光箱和暖箱應(yīng)當每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應(yīng)當每周消毒一次，換下的暖箱進行徹底的終末消毒。5、患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；配奶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。6、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。7、新生兒病房室室溫應(yīng)保持在2224C，相對濕度為5565%；保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風，堅持每日清潔消毒制度，桌面、窗臺、地面等處的清潔整齊，地面濕式清掃。8、

9、新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄卧M行終末消毒。9、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入新生兒重癥室、傳染病或疑似患兒應(yīng)安置在隔離病室，采取相應(yīng)隔離措施，隔離明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。十三、ICU每項1分1、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人隔離安置。2、工作人員進入ICU要穿專用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患感染性疾病的工作人員不得進入。3.嚴格探視制度，限制人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子。4、呼吸機管路定期消毒，濕化瓶每日更換液體。十四、口腔科每項1分?醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作標準?執(zhí)行

10、、落實情況。工作人員操作前后必須洗手。操作時必須戴口罩、帽子，必要時戴防護眼鏡。接觸傷口、血液的器械，用后滅菌；充填器、印模、蠟塊、石膏模型等用后消毒。 、牙鉆一用一滅菌。十五、內(nèi)鏡室每項1分?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標準?執(zhí)行、落實情況。清洗內(nèi)鏡時穿戴防護用品：工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。嚴格按水洗酶洗清洗消毒或滅菌清洗步驟操作。硬式內(nèi)鏡、軟式內(nèi)鏡的附件必須經(jīng)過超聲清洗。消毒效果監(jiān)測合格。檢驗科每項1分1、工作人員需穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋、戴口罩、手套、眼鏡。2、靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血一人一針一管一片，每次對病人操作前洗手或手消毒。3、微生物標本須

11、滅菌后送醫(yī)療廢物暫存點。4、醫(yī)院感染監(jiān)測及時，報告單合格。5、及時發(fā)布抗菌藥物敏感及耐藥趨勢信息。十七、導管室每項1分1、無菌技術(shù)操作符合要求。2、標明一次性使用的導管不得重復使用。3、手術(shù)器械或介入植入物必須嚴格滅菌或使用一次性用品。4.工作人員著裝包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩符合要求。5、工作人員刷手、干手方式及操作符合要求。6、導管室使用前、后及連臺手術(shù)之間，環(huán)境物體外表的消毒符合要求。十八、手術(shù)室包括門診手術(shù)室每項1分1、工作人員著裝包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩符合要求。2、工作人員刷手、干手方式及操作符合要求。3、無菌技術(shù)操作符合要求。4、禁止穿手術(shù)衣、拖鞋到手術(shù)室以外的地方。5、手

12、術(shù)室使用前、后及連臺手術(shù)之間，環(huán)境物體外表的消毒符合要求。十九、血液透析室每項1分?醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理標準?執(zhí)行、落實情況。一次性使用的透析管路、透析器禁止復用。工作人員的培訓檔案、資料及復用的記錄、質(zhì)控追蹤資料健全。工作人員的防護方面如：防護鏡、防護衣等，工作人員操作時都要戴好手套、口罩；有血液噴濺時，工作人員應(yīng)使用圍裙、口罩和眼罩。廢棄的血液透析器進行毀型處理?；颊哌M入透析室應(yīng)換鞋、更衣，著裝符合要求。透析液監(jiān)測結(jié)果合格。二十、消毒供給室每項1分?醫(yī)院消毒供給中心3項衛(wèi)生標準?執(zhí)行，落實情況。手術(shù)器械的清洗程序、質(zhì)量符合要求。嚴格進行清洗質(zhì)量的檢查。按要求進行消毒滅菌效果的監(jiān)測并合格。

13、二十一、醫(yī)院感染病例報告每例次1分發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例24小時之內(nèi)填寫?院內(nèi)感染病例報告卡?報告感控科。以上每項次不符合要求扣1分。醫(yī)院感染管理小組職責 一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢，報告感控科,并積極協(xié)助調(diào)查。 三、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓和會議，并做好記錄。 四、催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。 五、做好對保潔員、護工、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

14、六、配合感控科對本科進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測，做好登記。 七、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。 八、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)按全院統(tǒng)一規(guī)定及時啟動本院應(yīng)急預案，負責科室消毒隔離工作的組織落實。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責 一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。 二、負責監(jiān)督本科醫(yī)師嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 三、協(xié)助科主任對本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓，質(zhì)量檢查與評價。 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時催促主管醫(yī)生，在24小時內(nèi)上報感控科，同時催促

15、進行病原學檢查。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)時，立即向科主任及感控科報告，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，感染源和感染途徑，積極有效控制措施并積極落實。 七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。 八、催促和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責 一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責催促本科護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科護理人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學習。 四、催促檢查本科護理人員認真做好消毒隔離，個人防護及醫(yī)療廢物平安管理工作

16、。 五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告主管醫(yī)生，并積極采取相應(yīng)的控制與隔離措施，防止醫(yī)院感染傳播。 六、協(xié)助感控科進行本科室環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測工作。 七、對住院患者，探視陪護，護工，保潔員等進行醫(yī)院感染知識宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責 一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原那么，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏檢驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延、積極治療病人、如實報告；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控科，并協(xié)助調(diào)查。 五、參與預防，控制醫(yī)院感染知識培訓。 六、掌握

17、自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。 七、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按?傳染病防治法?的規(guī)定報告預防保健科。導管相關(guān)血流感染預防SOP 血管內(nèi)留置導管廣泛應(yīng)用于各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護病房ICU。因?qū)Ч懿迦搿⒆o理等不當，導致導管相關(guān)血流感染CR-BSI十分常見，局部病人因此死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制工程的相關(guān)要求，特制定預防CRBSI措施如下：1、插管時的預防控制措施。1深靜脈置管時應(yīng)遵守無菌操作技術(shù)要求，插管部位鋪大無菌單；2操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣；3認真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換；4使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須到達滅菌水平，接觸病人

18、的麻醉用品應(yīng)當一人一用消毒；5選擇適宜的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；6建議2%洗必泰酊制劑消毒穿刺點皮膚；7建議選用抗菌定植導管；8患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA等工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作。2、插管后的預防控制措施1用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；2定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d,但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換；3接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；4保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換；5病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導

19、管浸入水中；6輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換；7對無菌操作不嚴的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點；8疑心導管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；9由經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；10每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。3、其他預防措施1定期對醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓；2定期公布CRBSI的發(fā)生率。4、循證醫(yī)學不推薦的預防措施1不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非疑心有CRBSI; 2不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；3不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CRBSI；4不推薦通過全向用抗菌

20、藥物預防CRBSI；5不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；6不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管；7不要常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CRBSI。導尿管相關(guān)尿路感染預防SOP尿路感染UTI是第二位常見醫(yī)院感染類型，75%80%與留置導尿管相關(guān)。為有效預防導尿管相關(guān)尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前準備與插管時的措施 1) 盡量防止不必要的留置導尿； 2) 仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用； 3) 根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇適宜的導尿管口徑、類型。 4) 標準手衛(wèi)生和戴手套的程序； 5) 常規(guī)的消毒方法：用10000mg/L碘伏消毒尿道

21、口及其周圍皮膚粘膜，程序如下： 1. 男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。 2. 女性：先清洗外陰，其原那么由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用； 6) 插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，防止尿道粘膜損傷； 7) 對留置導尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。 二、插管后的預防措施 1. 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易翻開導尿管與集尿袋的接口； 2. 如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查； 3. 導尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導尿管； 4. 疑似導尿管阻塞應(yīng)更換導

22、管，不得沖洗； 5. 保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒； 6. 患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中； 7. 不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染； 8. 懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；保持尿袋不著地。 9. 長期留置導尿管病人，定期更換導尿管1次/2周和集尿袋2次/周； 10. 疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導尿管； 11. 每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。 三、其他預防措施 1. 定期對醫(yī)務(wù)人員進行宣教； 2. 定期公布導尿管相關(guān)尿路感染UTI的發(fā)生

23、率。醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防與控制SOP醫(yī)院獲得性肺炎HAP，又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎NP,是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關(guān)肺炎VAP尤為嚴重。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制工程組的相關(guān)要注和醫(yī)院的具體情況，制定預防HAP/VAP措施如下:1、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高3045。2、對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次；3、鼓勵手術(shù)后患者尤其胸部和上腹部手術(shù)早期下床活動；4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5、嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；6、對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵

24、循手衛(wèi)生標準；7、建議使用可吸引的氣管導管，定期每小時作聲門下分泌物引流；8、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時那么應(yīng)及時更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)作為污水及時去除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；9、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)；10、正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒： eq oac(,1)消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次； eq oac(,2)耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，枯燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼

25、吸機螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法； eq oac(,3)不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。11、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染SDD來預防HAP/VAP;12、盡量減少使用或盡早使用預防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和/或制酸劑；13、對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應(yīng)進行保護性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。14、有關(guān)預防措施對全本醫(yī)務(wù)人員包括護工定期進行教育培訓。 外科手術(shù)部位

26、感染預防控制措施SOP一、手術(shù)前1. 盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2. 有效控制糖尿病患者的血糖水平。3. 防止不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法。4. 正確準備手術(shù)部位皮膚，消毒前要徹底去除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，假設(shè)無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)盡可能使用抗菌皂或皂液洗澡。采用正確的方法消毒手術(shù)部位皮膚，盡量符合手術(shù)要求并擴大消毒范圍。5.需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。6. 有明顯皮膚感染的工作人員未治愈前不宜參加手術(shù)。7. 層流潔凈手術(shù)室應(yīng)催促總務(wù)科對層流凈化系統(tǒng)進行定期清潔

27、，及時清洗和更換過濾網(wǎng)。8. 手術(shù)室管理需按照我院手術(shù)室和層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。二、手術(shù)中1. 保持手術(shù)室門關(guān)閉，手術(shù)室正壓通氣隔離手術(shù)室負壓通氣，環(huán)境外表清潔，嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。2. 保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等到達滅菌水平。3. 手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)操作原那么和手衛(wèi)生制度。 4. 手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理劑量和種類的抗菌藥物。手術(shù)時間超過3小時，或者超過所用藥物半衰期的2倍以上，或者失血量大于1500毫升的，術(shù)中應(yīng)追加一劑。5. 手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地損傷組織，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織。6.

28、術(shù)中應(yīng)當主動加溫，保持患者體溫正常。7.手術(shù)野沖洗時，應(yīng)使用溫37的無菌生理鹽水。8. 需引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)首選閉式引流，應(yīng)遠離切口部位戳孔引流，位置適宜確保引流充分。三、手術(shù)后1. 醫(yī)務(wù)人員接觸切口及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。2. 為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原那么。3. 術(shù)后盡早為患者拔除引流管。4. 外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，及時正確的送檢標本。結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。四、其他措施1. 定期對外科醫(yī)師、護士進行醫(yī)院感染知識的培訓，掌握外科手術(shù)部位感染預防控制要點。 2. 開展外科手術(shù)部位感染的目標性

29、監(jiān)測，及時反應(yīng)并采取有效措施逐步降低感染率。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制 sop 一、多重耐藥菌的預防 首先是合理使用抗生素 目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對多重耐藥菌的流行起了一定的擴散作用，因此，在選擇抗生素時應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生多重耐藥菌菌株。 二、早期檢出帶菌者 臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)及時送檢標本，及早明確病原學診斷，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。 三、檢驗科細菌室檢出多重耐藥菌時，須及時 報告醫(yī)院感控科，以便能及時指導臨床開展預防控制工作；細菌室每季度負責對檢出的多重耐藥菌資料進行統(tǒng)計、匯總分析，每季度反應(yīng)給臨床科室，并同時上報醫(yī)院感控科。 四

30、、各病區(qū)主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例或定植病例，須及時報告本科室感控醫(yī)生，同時填寫“多重耐藥菌感染病例報告卡報醫(yī)院感控科。監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)在?醫(yī)院感染病例管理?的相應(yīng)欄目內(nèi)進行登記。發(fā)生多重耐藥菌感染爆發(fā)時，應(yīng)當按照?醫(yī)院感染管理方法?和醫(yī)院?醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度?規(guī)定的時限報告醫(yī)院感控科。 五、各臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時，應(yīng)通知全科人員積極采取如下預防和控制多重耐藥菌傳播措施：(一)加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 1醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)院?手衛(wèi)生制度?和?手衛(wèi)生實施標準?。 2醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手

31、套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。 3手上有明顯污染時，應(yīng)當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。(二)嚴格實施隔離措施 1.將患者隔離于單間，同類多重耐藥菌感染或定植患者可安置在同一病房。不能將多重耐藥菌感染與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者一覽表須設(shè)接觸隔離標志，并在病歷夾封面粘貼接觸隔離標簽。 3.醫(yī)務(wù)人員進入病室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服，實施診療護理操作中嚴格執(zhí)行標準預防，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、

32、糞便時，須戴手套，必要時穿隔離衣，完成對多重耐藥菌感染患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，并嚴格洗手或手消毒，妥善處置使用后隔離衣。 4.減少患者的病房轉(zhuǎn)換和轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他患者和環(huán)境外表的污染。 5.減少不必要的人員出入病室和接觸患者，嚴格限制探視人數(shù)，提醒進入者應(yīng)注意預防隔離，在出病室前做好手衛(wèi)生。 6.當患者感染治愈，且連續(xù)3個標本(每次間隔24小時)培養(yǎng)均為陰性時，方可解除隔離。(三)切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當防止污染，減少感染的危險因素。

33、(四)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生消毒管理 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院?消毒滅菌隔離制度?，對收治多重耐藥菌感染患者的病房，應(yīng)當使用專用的物品(如拖把、抹布)進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體外表、設(shè)備設(shè)施外表。每天上、下午應(yīng)進行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染爆發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。 2、工作人員、診療物品及儀器設(shè)備應(yīng)相對固定，診療物品及儀器設(shè)備用后應(yīng)及時清潔、消毒或滅菌。送檢標本應(yīng)置于密閉容器內(nèi)密閉運送。 3、嚴格按照醫(yī)院?醫(yī)療廢物管理制度?要求處理患者的醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨收集。 4、患者出院、轉(zhuǎn)出或死亡后，病室及床單元應(yīng)進行終末消毒。 六、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，預防多重耐藥菌的產(chǎn)生認真貫

34、徹落實衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?、?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知?、?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知?和醫(yī)院?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度?與?圍手術(shù)期抗菌藥物預防應(yīng)用管理標準?，合理使用抗菌藥物，嚴格控制萬古霉素、碳青霉烯類抗生素等“限制使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。藥劑科應(yīng)加強對“限制使用抗菌藥物審批手續(xù)的監(jiān)管，防止濫用。 多重耐藥菌報告、處置流程微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后即刻 報告同時上報告醫(yī)院感控科相關(guān)臨床科室：醫(yī)師接到檢驗報告單通知督察相關(guān)科室消毒隔離落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導，做好登記工作本科室護士長：做好

35、消毒隔離及登記工作說明： 連續(xù)3個標本每次間隔24小時均未培養(yǎng)出多重耐藥菌或感染已痊愈方可解除隔離牢記 院感“一二三四五1.雙手重視手衛(wèi)生2天院感就是入院48小時后發(fā)生的院內(nèi)感染3例短時間內(nèi)發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染爆發(fā)4種常見的耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE、多重耐藥的鮑曼不動桿菌PDR-AB泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)、ESBLs的G-細菌5類小心使用5類抗菌藥頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、糖肽、喹諾酮類。 手衛(wèi)生SOP 手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手用普通或者抗菌肥皂皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢和暫居

36、菌的過程。衛(wèi)生手消毒是指使用速干手手消劑，揉搓手，減少手部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設(shè)備。外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，去除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，應(yīng)具備持久抗菌活性。本規(guī)程制訂的“手衛(wèi)生指洗手和衛(wèi)生手消毒，不包括外科手消毒。手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，但也是存問題多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的爆發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與手衛(wèi)生有關(guān)，故嚴格的手衛(wèi)生措施對控制醫(yī)院感染就顯得尤為重要。一、手衛(wèi)生指征1、直接接觸病人前、后；2、摘手套后戴手套不能代替洗手；3、進行侵襲性操作前，不管是否戴手套；4、接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口

37、敷料之后；5、護理患者從污染部位移到清潔部位時；6、接觸患者周圍的物品包括醫(yī)療設(shè)備之后；特別注明：如果手部皮膚無可見污染，建議使用速干手消毒劑做為手衛(wèi)生方法。上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。有耐藥菌流行或爆發(fā)時，洗手時建議使用抗菌皂液。二、外科手衛(wèi)生指征：1手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室進行各類手術(shù)前均應(yīng)進行外科洗手；2導管室進行有創(chuàng)介入治療前應(yīng)進行外科洗手。三、手套使用情況下的手衛(wèi)生要求：1醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)洗手。一次性無菌手套不得重復使用；2手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手；3當一次診療活動結(jié)束時，或疑心手套破損時，以及不同的病人之間應(yīng)取下手套并

38、洗手；4對橡膠手套過敏者，必須備有其它材質(zhì)的手套以供使用。四、手套的使用指征：1接觸病人，手可能被污染時；或接觸粘膜、病人體液時，應(yīng)戴清潔手套；2工作人員接觸傳染病人時、做支氣管鏡或類似檢查時，應(yīng)戴清潔手套；3處理傳染病與可疑傳染病人污物，應(yīng)戴清潔手套；4護理免疫力低下的病人時，戴無菌手套；5工作人員在進行手術(shù)操作時，戴無菌手套；6進行進入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。標準預防概念簡介是指認為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不管是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預防措施。標準預防是將普遍預防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，

39、認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預防醫(yī)院感染成功而有效的措施：1、 隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。 2、防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。 3 、隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是洗手和洗手的時機。標準預防特點強調(diào)雙向防護：防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。1、防止血源性疾病的傳播。2、防止非血源性疾病的傳播。3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取隔離措

40、施：接觸隔離，空氣隔離，飛沫隔離。標準預防操作原那么1、標準預防針對所有為患者實施操作的全過程2、不管患者是否確診或可以感染傳染病均采取3、包括洗手、戴手套、穿隔離衣、戴防護眼睛和面罩等根本措施4、進行可能接觸患者體液、血液的操作時須戴手套5、操作完畢脫去手套后應(yīng)洗手，必要時手消毒6、有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部：戴具有防滲透性的口罩、防護眼鏡7、有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺污染身體：穿戴具有防滲透性的隔離衣或者圍裙8、手部皮膚破損有可能接觸患者血液、體液：戴雙層手套9、戴手套操作過程中，應(yīng)防止已經(jīng)污染的手套觸摸清潔區(qū)域或物品10、進行侵襲性診療、護理操作過程中： 保證充足的光線

41、特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷/劃傷11、使用后的銳器防刺傷： 直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒 使用具有平安性能的注射器、輸液器12、立即清潔污染的環(huán)境13、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套14、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片銳器15、保證廢棄物的正確處理 運輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠清潔手套 處理體液廢棄物必須戴防護眼鏡標準預防措施1(洗手戴手套)1洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑洗手。2手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；手套可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預防

42、醫(yī)務(wù)人員變成傳染微生物時的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。標準預防措施2衣服加面罩3面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以防止污染其他病人和環(huán)境。標準預防措施3設(shè)備加處置5可重復使用的設(shè)備：1可復用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備，在用于下一病人時根據(jù)需要進行消毒或滅菌處理。(2)處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設(shè)備

43、時，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以致將病原微生物傳播給病人和污染環(huán)境。(3)需重復使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)，以便運輸、處理和防止刺傷。(4)一次性使用的利器，如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器內(nèi)進行無害化處理。標準預防措施4清潔加消毒6物體外表、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒。(1)對醫(yī)院普通病房的環(huán)境、物體外表包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體外表定期清潔，遇污染時隨時消毒。(2)在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時，要防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。(3)可重復使用的餐飲具應(yīng)清洗、消毒后再使用，對隔離病人盡可能使用一次性餐飲具。(

44、4)復用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。標準預防措施5 (急救加廢物)7急救場所可能出現(xiàn)需要復蘇時，用簡易呼吸囊(復蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對口人工呼吸方法。8醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家公布的?醫(yī)療廢物管理條例?及其相關(guān)法律法規(guī)進行無害化處理。醫(yī)院標準預防制度認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其根本特點為：1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強調(diào)雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

45、3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。一級防護：適用于發(fā)熱門急診的醫(yī)務(wù)人員。1、嚴格遵守標準預防的原那么，遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。2、工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，必要時戴乳膠手套。嚴格執(zhí)行洗手與手消毒制度。3、下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護。二級防護：適用于呼吸道傳染性疾病的留觀室、隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員。1、嚴格遵守標準預防的原那么，根據(jù)傳染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，并嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。2、進入隔離區(qū)和專門病區(qū)的醫(yī)護人員必須戴防護口罩，穿工作服、防護服或隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。嚴

46、格按照清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的衛(wèi)生與保護。三級防護：適用于為病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)護人員。除二級放護外，還應(yīng)當加戴面罩或全面型呼吸防護器。醫(yī)護人員的防護要求1.根本防護：防護對象：在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2.加強防護：防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員，傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作。人員；病區(qū)的工作人員，轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷病人的醫(yī)護人員和司機。著裝要求：在根本防護的根底上,可按危險程度使用以防護用品：隔離衣：進入傳染病區(qū)時；防護鏡：有體液

47、或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進入傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時；面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進入傳染病區(qū)時。3.嚴密防護：防護對象：進行有創(chuàng)操作，要給SARS病人進行氣管插管，切開吸痰等操作和做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。要求：在加強防護的根底上,應(yīng)使用面罩。接觸隔離： 接觸傳播指通過接觸而傳播的疾病，接觸傳播是醫(yī)院感染主要而常見的傳播途徑，一般包括直接傳播和間接傳播。對確診或可疑感染了接觸傳播病原微生物如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的病人，在進行標準預防的根底上，還應(yīng)采用接觸傳播隔離預防。病人的隔離：(1)病人安置在單人隔離房間，無條件

48、時可將同種病原體感染的病人安置于一室。(2)限制病人的活動范圍。(3)減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境外表的污染。2、接觸隔離、防護隔離：(1)進入隔離病室接觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套。(2)離開隔離病室前，接觸污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。(3)進入病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。(4)隔離室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入。空氣隔離：空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒(粒徑小于5um)一氣溶膠來傳播的方式，這種微粒能在

49、空氣中懸浮較長時間，并可隨氣流漂浮到較遠處，所以可造成多人感染，甚至導致醫(yī)院感染爆發(fā)流行。因此，病人所處的環(huán)境需要屏蔽，可使用單人房間、專門的空氣處理系統(tǒng)和通風設(shè)備防止空氣傳播。飛沫隔離：飛沫傳播是指經(jīng)較大的飛沫氣溶膠微粒(粒徑大于5um)而傳播的疾病。在空氣中懸浮的時間不長，噴射的距離不過1m左右。確診感染后的措施醫(yī)務(wù)人員和進入該環(huán)境的人員應(yīng)使用呼吸道保護裝置。如果病人確診或可疑感染了經(jīng)呼吸道感染的疾病，在標準預防的根底上還要采用空氣傳播的隔離預防，要采用以下隔離措施：病人的隔離：1病人應(yīng)單間安置，加強通風，并注意風向。2無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室。3盡快轉(zhuǎn)送有條件收治的傳染

50、病院或衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院進行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員的防護，戴醫(yī)用防護口罩。4限制傳染病人的活動范圍。5做好空氣的消毒2、防護隔離：1醫(yī)務(wù)人員進入確診或可疑傳染病人房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩。2進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)穿隔離衣，面罩。3接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時必須戴手套。4用后物品及廢物及時處置，盡量縮小污染范圍。科室醫(yī)院感染管理小組名單姓 名職 稱職 務(wù)備 注組 長副 組 長監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士饒陽縣醫(yī)院感染目標管理責任書 根據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?、?消毒管理方法?和?醫(yī)療廢物管理條例?，為進一步落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)標

51、準和工作標準，有效預防我院醫(yī)院感染，合理使用抗菌藥物，預防耐藥菌株的產(chǎn)生，做好醫(yī)療廢物處置，確保醫(yī)療平安。院感管理科必須對各臨床科室實行醫(yī)院感染管理目標責任制。現(xiàn)與臨床科室制定目標管理責任制內(nèi)容如下： 1、各科醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及各類人員職責健全并認真執(zhí)行。 2、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%。 3、醫(yī)院感染發(fā)病率8%。 4、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率96%，現(xiàn)患率10%。 5、醫(yī)院感染漏報率20%。 6、清潔切口感染率1.5%。 7、抗菌藥物使用率60%。 8、抗菌藥物使用前標本送檢率30%，接受限制、特殊級抗菌藥物標本送檢率分別50%、80%。 9、醫(yī)院感染知識培訓率達100%。 10

52、、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率100%。 11、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達100%，依從性不能低于95%。 12、一次性醫(yī)療用品合格率達100%。 13、醫(yī)療廢物分類處理，無害化標準管理。 14、醫(yī)院感染調(diào)查表正確填寫。 15、醫(yī)院感染目標管理達標率90%。 以上各項內(nèi)容，各臨床科室必須遵照執(zhí)行，年終目標達標率90%，本目標責任書一式兩份。 甲方：醫(yī)院感染委員會主任委員 乙方：臨床科室 負責人簽字： 科主任簽字： 護士長簽名： 二一五年一月三日 年度科室醫(yī)院感染管理工作方案. 一月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄存在問題： 原因分析： 整改措施： 效果評價： 一月份醫(yī)院感染知識學習記錄 時

53、 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 內(nèi) 容： 一月份學習考試成績登記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績手衛(wèi)生設(shè)施非手觸式水龍頭有無快速手消毒劑有無液體皂液有無干手實施干手紙有無調(diào)查日期觀察人數(shù)職業(yè)接觸患者前無菌操作前接觸患者后接觸體液等后接觸患者環(huán)境后摘手套后手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未依從率%手衛(wèi)生依從率=實際洗手次數(shù)應(yīng)洗手次數(shù) 當月依從率為：存在問題時間：檢查人：整改措施整改結(jié)果時間：檢查人：一月份科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表一月份科室手消液使用情況 種類請領(lǐng)數(shù)量(瓶1000ml請領(lǐng)數(shù)量瓶500ml規(guī)格請領(lǐng)數(shù)量瓶60ml請領(lǐng)總數(shù)ml 床日數(shù)人均使

54、用量快速手消劑抗菌皂液抗菌洗手液 說明：快速手消劑使用量指標普通科室3ml床日，重點科室5ml床日。 請領(lǐng)總數(shù)ml)人均使用量= 床日數(shù)二月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄存在問題： 原因分析： 整改措施： 效果評價： 二月份醫(yī)院感染知識學習記錄 時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 內(nèi)容： 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績二月份學習考試成績登記 手衛(wèi)生設(shè)施非手觸式水龍頭有無快速手消毒劑有無液體皂液有無干手實施干手紙有無調(diào)查日期觀察人數(shù)職業(yè)接觸患者前無菌操作前接觸患者后接觸體液等后接觸患者環(huán)境后摘手套后手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未依從率%手衛(wèi)生依

55、從率=實際洗手次數(shù)應(yīng)洗手次數(shù) 當月依從率為存在問題時間：檢查人：整改措施整改結(jié)果時間：檢查人： 二月份科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表二月份手消毒劑使用情況種類請領(lǐng)數(shù)量(瓶1000ml請領(lǐng)數(shù)量瓶500ml規(guī)格請領(lǐng)數(shù)量瓶60ml請領(lǐng)總數(shù)ml 床日數(shù)人均使用量快速手消劑抗菌皂液抗菌洗手液 說明：快速手消劑使用量指標普通科室3ml床日，重點科室5ml床日。 請領(lǐng)總數(shù)ml)人均使用量= 床日數(shù)三月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄存在問題： 原因分析： 整改措施： 效果評價： 三月份醫(yī)院感染知識學習記錄 時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 內(nèi)容： 手衛(wèi)生設(shè)施非手觸式水龍頭有無快速手消毒劑有無

56、液體皂液有無干手實施干手紙有無調(diào)查日期觀察人數(shù)職業(yè)接觸患者前無菌操作前接觸患者后接觸體液等后接觸患者環(huán)境后摘手套后手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未依從率%手衛(wèi)生依從率=實際洗手次數(shù)應(yīng)洗手次數(shù) 當月依從率為存在問題時間：檢查人：整改措施整改結(jié)果時間：檢查人：三月份科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表三月份手消毒劑使用情況種類請領(lǐng)數(shù)量(瓶1000ml請領(lǐng)數(shù)量瓶500ml規(guī)格請領(lǐng)數(shù)量瓶60ml請領(lǐng)總數(shù)ml 床日數(shù)人均使用量快速手消劑抗菌皂液抗菌洗手液 說明：快速手消劑使用量指標普通科室3ml床日，重點科室5ml床日。 請領(lǐng)總數(shù)ml)人均使用量= 床日數(shù)第一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 地點

57、： 主 持 人： 參會人員： 記 錄 者： 會議內(nèi)容： . 監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測第一季度監(jiān)測登記表第一季度職業(yè)暴露登記表 日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計 例 四月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄存在問題： 原因分析： 整改措施： 效果評價： 四月份醫(yī)院感染知識學習記錄 時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 內(nèi)容： 四月份學習考試成績登記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績手衛(wèi)生設(shè)施非手觸式水龍頭有無快速手消毒劑有無液體皂液有無干手實施干手紙有

58、無調(diào)查日期觀察人數(shù)職業(yè)接觸患者前無菌操作前接觸患者后接觸體液等后接觸患者環(huán)境后摘手套后手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未依從率%手衛(wèi)生依從率=實際洗手次數(shù)應(yīng)洗手次數(shù) 當月依從率為存在問題時間：檢查人：整改措施整改結(jié)果時間：檢查人： 四月份科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表四月份手消毒劑使用情況種類請領(lǐng)數(shù)量(瓶1000ml請領(lǐng)數(shù)量瓶500ml規(guī)格請領(lǐng)數(shù)量瓶60ml請領(lǐng)總數(shù)ml 床日數(shù)人均使用量快速手消劑抗菌皂液抗菌洗手液 說明：快速手消劑使用量指標普通科室3ml床日，重點科室5ml床日。 請領(lǐng)總數(shù)ml)人均使用量= 床日數(shù)五月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄存在問題： 原因分析： 整改措施： 效

59、果評價： 五月份醫(yī)院感染知識學習記錄 時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 內(nèi)容： 五月份學習考試成績登記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績手衛(wèi)生設(shè)施非手觸式水龍頭有無快速手消毒劑有無液體皂液有無干手實施干手紙有無調(diào)查日期觀察人數(shù)職業(yè)接觸患者前無菌操作前接觸患者后接觸體液等后接觸患者環(huán)境后摘手套后手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未手消洗未依從率%手衛(wèi)生依從率=實際洗手次數(shù)應(yīng)洗手次數(shù) 當月依從率為存在問題時間：檢查人：整改措施整改結(jié)果時間：檢查人： 五月份科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表五月份手消毒劑使用情況種類請領(lǐng)數(shù)量(瓶1000ml請領(lǐng)數(shù)量瓶500ml規(guī)格請領(lǐng)數(shù)量瓶

60、60ml請領(lǐng)總數(shù)ml 床日數(shù)人均使用量快速手消劑抗菌皂液抗菌洗手液 說明：快速手消劑使用量指標普通科室3ml床日，重點科室5ml床日。 請領(lǐng)總數(shù)ml)人均使用量= 床日數(shù) 六月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄存在問題： 原因分析： 整改措施： 效果評價： 六月份醫(yī)院感染知識學習記錄 時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 內(nèi)容： 六月份學習考試成績登記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績手衛(wèi)生設(shè)施非手觸式水龍頭有無快速手消毒劑有無液體皂液有無干手實施干手紙有無調(diào)查日期觀察人數(shù)職業(yè)接觸患者前無菌操作前接觸患者后接觸體液等后接觸患者環(huán)境后摘手套后手消洗未手消洗未手消洗未手消