非ST段抬高ACS抗凝治療

1、關于非ST段抬高ACS的抗凝治療第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome, ACS）： 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，引起冠脈內血栓形成為基礎病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合癥。ACS分類ST段抬高的ACS 絕大部分發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)非ST段抬高的ACS 包括無ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的臨床分型ACSST 段持續(xù)抬高的 ACS無非ST 段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.

2、1g/L或CK-MB正常上限的2倍STEMINSTEMI UAcTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月NSTE-ACS 院內死亡率 / 1年死亡率p0.01p0.01Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI 與NSTEMI 同樣危險 - 院內死亡率 / 1年死亡率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化和血栓形成

3、: 具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風/TIA 危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作年齡增長ACS第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. T淋巴細胞 巨噬細胞 泡沫細胞 (組織因子+) “激活的”內膜平滑肌細胞 （HLDDR +)纖維帽內膜脂質核心血管腔中層 正常中層平滑肌細胞第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的主要發(fā)病機理動脈粥

4、樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成臨床事件斑塊破裂血栓形成第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月NST-ACS 防治措施解決血管腔問題 恢復正常管腔 RS改善心肌供血提高生活質量外 膜lipid core脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內皮功能解決血管壁問題 延緩斑塊形成 穩(wěn)定易損斑塊 減少血栓形成減少急性心臟事件第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高ACS的治療策略 抗血小板治療 抗凝治療 抗缺血治療 調脂治療 血運重建治療 介入治

5、療與冠脈搭橋第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高ACS的抗血栓治療策略以抗血小板治療、抗凝為主，維持心肌氧供需平衡，緩解癥狀?？顾ú蝗芩寡“濉⒖鼓委煘橹鞯谑垼琍PT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月非NSTE-ACS 的治療策略（抗栓不溶栓）溶栓藥物為纖維蛋白溶解藥，適用于STEMI，以開通完全閉塞的富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纖維蛋白性血栓，以血小板聚集為主，被成為白血栓或灰血栓。溶栓藥可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，可能促使白血栓惡化為完全閉塞的紅血栓，增加STEMI的危險。溶栓藥物可能并發(fā)大出血等并發(fā)癥。第十三張，

6、PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月UA / NSTEMI 抗凝血酶治療普通肝素：在口服阿匹林基礎上早期使用靜脈肝素，可以降低UANSTEMI患者的AMI與心肌缺血發(fā)生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用為普通肝素的24倍，優(yōu)點為血漿半衰期長、生物利用度高、無需監(jiān)測 aPTT等。直接凝血酶抑制劑：bivalirudin（比伐盧定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。選擇性a因子抑制劑： fondaparinux（磺達肝癸鈉） 戊聚糖化合物凝血酶是使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關鍵環(huán)節(jié)，故抑制凝血酶很重要。第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血系統(tǒng)

7、的激活LMWHUFHKey內源性凝血途徑外源性凝血途徑受損組織釋放組織因子TF + VII Ca2+ Xa V, Ca2+ PF3 凝血酶原(II) 凝血酶 (IIa) 纖維蛋白原 纖維蛋白 血栓共同通路表面損傷XIIXIIXVIII Ca2+ PF3XX第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結合和通過網狀內皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差 (除大劑量)不能抑制結合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應差有天然抑制劑 (PF4)需 aPTT 監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加易出現血小板減少癥第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素與普通肝素低分

8、子肝素2:1 - 4:1長固定高無需低小抗 Xa:IIa 活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需 aPTT 監(jiān)測對 PF4 的敏感性對血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman 1998第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月不同低分子肝素的抗Xa/IIa 比值差別1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510SAnti-Xa activity was measured using an amidolytic

9、assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4 Anti-XaAnti-Iia比率 (IU/mg 干質)(IU/mg 干質)Enoxaparin1依諾肝素102.824.94.1Nadroparin1那屈肝素 103.629.93.5Reviparin2瑞肝素127363.5Dalteparin1達肝素167.264.22.4Certoparin1舍托肝素106.444.72.4Tinzaparin1亭扎肝素99.6

10、53.71.9UFH3普通 肝素1931931.0 第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月指南更新的內容和依據之一 -抗凝治療選擇更明確2013 ACC/AHA指南抗凝治療推薦在低分子肝素類中，明確指出使用依諾肝素；依諾肝素是唯一被推薦使用的LMWH(IA)；指南更新依據多項依諾肝素研究充分肯定了磺達肝癸鈉（保守治療有出血風險者，優(yōu)先選用 I-B）采用保守治療者，與UFH相比，優(yōu)先用依諾肝素或磺達肝癸鈉，除非在24內行CABG（ IIa B）。介入治療第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月ACC/AHA 2013 UA/NSTEMI 指南更新抗凝治療指南中依諾肝素成為LMWH的

11、惟一推薦且治療推薦為Ia 級，明確指出對于低危患者的抗凝治療的推薦更傾向于依諾肝素 （Ia ）或磺達肝癸鈉（Ib ）而非UFH 。第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2013 NSTE-ACS指南抗凝治療推薦（1）所有患者均應在抗血小板治療基礎上接受抗凝治療（I-A）推薦的抗凝藥物：UFH、LMWH、磺達肝癸鈉和比伐盧定，具體選用根據最初的治療策略 (緊急介入，早期介入，或保守治療) (I -B) 緊急介入治療策略時，推薦立即給以 UFH (I-C），依諾肝 素(IIa- B)或比伐盧定(I -B)第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月ESC 2013NSTE-AC

12、S指南抗凝治療推薦（2）在非緊急情況下，采用早期介入或保守治療尚未確定時：推薦應用磺達肝癸鈉，因其療效 / 安全比更為優(yōu)越(I-A)；依諾肝素因其療效 / 安全比不如磺達肝癸鈉， 只推薦其用于出血風 險較低者(IIa- B)；UFH 和其他LMWH的療效/安全性與磺達肝癸鈉相比尚不確定，故不推薦在磺達肝癸鈉前使用(IIa -B)。在PCI術中，應繼續(xù)應用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa- B) 或比伐盧定(I -B)；若是磺達肝癸鈉，應追加UFH?？鼓委熢诮槿胫委熀?4h停止；保守治療中磺達肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可維持到出院時(I -B)。第二十二張，PP

13、T共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月2013 ESC and ACC/AHA UA / NSTEMI 治療指南保守策略中的抗凝治療低分子肝素的推薦僅列出依諾肝素.第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月ESSENCE研究：依諾肝素的安全性與普通肝素相當，不增加大出血風險，輕度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血大出血107 (7.0%)102 (6.5%)0.57小出血 110 (7.2%)188 (11.9%) 50% from baseline) UFH EnoxaparinP value (n=1529)(n=1578)Cohen M, et al. N Engl J Med 2013

14、;337:447-52UFH, unfractionated heparinNS, non-significant第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月指南更新的內容和依據之三 -抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個PCI治療過程中應維持一致的抗凝用藥ESC Guidelines 2013的建議在PCI術中，應繼續(xù)應用起始使用的抗凝藥物，無論是UFH（I-C）、依諾肝素(IIa- B) 或比伐盧定(I -B)； 指南更新依據：SYNERGY研究第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月SYNERGY研究表明：高危病人持續(xù)使用依諾肝素的預后良好一開

15、始就使用依諾肝素的病人有著好的預后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預后不交替使用抗凝藥物 (包括在導管室)的病人有著好的預后交替使用抗凝藥物增加出血第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝藥物使用劑量推薦第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI作為再灌注治療的輔助抗凝治療 2013年ACC/AHA STEMI指南普通肝素：依諾肝素： （前提：男血肌酐2.5 mg/dl、女血肌酐2.0 mg/dl） 年齡小于75歲，予30 mg靜注，15 min后1.0 mg/kg皮下注射，Q12h; 年齡75歲以上，禁止初始靜注，皮下注射量減至0.75 mg/kg， Q12h; 若在治療過程中發(fā)現肌酐清除率30 ml/min，不論年齡大小，皮下注 射量均為1.0 mg/kg， Q24h 。 持續(xù)使用8天（證據水平A）。 磺達肝癸鈉（血肌酐3.0 mg/dl）：初始劑量2.5 mg靜脈注射，隨后2.5 mg皮下注射，每天1次；持續(xù)使用8天（證據水平B）。第二十八張，