抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)抗菌藥物使用現(xiàn)狀中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國：年產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療及農(nóng)業(yè)等用），人均年消費(fèi)量138克左右（美國僅13克）。除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗菌藥，少量應(yīng)用有益，廣泛應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想。我國出口的蟹等因抗菌藥超標(biāo)而被退回。（人體食用含抗生素的雞、鴨、魚、肉等，致使腸腔內(nèi)的細(xì)菌不斷因抗生素的刺激而產(chǎn)生耐藥性）3抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀我國抗菌藥物用量：占藥品用量35%，部分醫(yī)院甚至達(dá)50%以上醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額1/3以上抗菌藥物占門診處方量的24%以上住院患者79%應(yīng)用了1種或1種以上抗菌

2、藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇只占14% 歐美發(fā)達(dá)國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右4國外抗菌藥物用藥情況 美 國：使用率 20%-40% 波士頓： 1964年：26% 1967年：27% 1970年：36% 1990年：38%5歐美國家： I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 30%中國： 抗菌藥物聯(lián)用率： 37.0% 抗菌藥物使用強(qiáng)度：80.1 DDD I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 97%衛(wèi)生部 2011年6抗菌藥物使用級(jí)別高可供臨床使用的頭孢菌素 44個(gè)品種 占20% （公共安全問題研究肖永紅）前三位用藥 非手術(shù)組 喹諾酮類 三代頭孢 頭孢+酶 手術(shù)組 三代頭孢 二代頭孢 喹諾酮類

3、歐洲國家主要品種為 青霉素 紅霉素 阿莫西林 哌拉西林 頭孢呋辛等 新型抗菌藥物使用量及應(yīng)用頻率非常低7調(diào)查顯示 北京、上海、廣州等三個(gè)地區(qū)用藥排序前10位中有5-6種抗菌藥物頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛（酯）頭孢曲松頭孢他啶左氧氟沙星等8美國用藥排序前100位中只有6種抗菌藥物阿莫西林（第3）阿奇霉素（第7）左氧氟沙星（第15）頭孢氨芐（第19）環(huán)丙沙星（第53）強(qiáng)力霉素（第69）9抗菌藥物濫用的危害嚴(yán)重毒副作用目前國內(nèi)每年約有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中有2/3及抗生素有關(guān)。每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。藥源性死亡病例分析結(jié)果顯示，

4、在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達(dá)到97例，占43.1%。10 臨床分離的細(xì)菌耐藥率高耐甲氧西林葡萄球菌分離率達(dá)60%以上 歐洲為1%45%產(chǎn)超廣譜酶大腸桿菌占30%以上 歐洲在20%以下多重耐藥銅綠假單胞菌在30%以上 歐洲在10%左右11 常用抗菌藥物臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類抗生素在基層廣泛使用，現(xiàn)抗菌活性已不足50%。青霉素類、磺胺類、紅霉素等不足過去的20%。12頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，及上市初相比，已降低了20%80%；三代頭孢降低了40%以上。喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)象非常突出，其療效僅為上市初的30%40

5、%。13醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者負(fù)擔(dān)直接后果：抗感染治療失敗患者病死率升高社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加人類再度面臨感染性疾病的威脅 僅不合理使用第3代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元人民幣。 14 合理使用抗生素，保護(hù)抗生素的公共資源是每一位地球人的共同責(zé)任。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008130號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào) ）關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物

6、臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政字201337號(hào)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部令第84號(hào)2011-13年寧夏抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 .相關(guān)法律、法規(guī)等16醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號(hào)令）第六章 附則 第一章 總則 第二章 組織機(jī) 構(gòu)和職責(zé) 第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 第四章 監(jiān)督管理 第五章 法律責(zé)任 共六章 53條 17第一章 總則抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分抗菌藥；抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥不列為抗菌藥；18衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥

7、物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則是“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”抗菌藥物應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。19第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度，設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。 20 二

8、級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。 21制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定及實(shí)施。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識(shí)的公眾宣傳教育工作。對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。22二級(jí)及以上醫(yī)院

9、應(yīng)當(dāng)配備抗感染專業(yè)臨床藥師，參及本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科的建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。 23第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。24優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目

10、錄收錄的抗菌藥物品種；三級(jí)醫(yī)院不得超過50種，二級(jí)醫(yī)院不得超過35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。25三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個(gè)品規(guī)； 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個(gè)品種。26 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度新引進(jìn)抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出同意遴選意見后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾?/p>

11、工作組23以上成員審議同意后，提交藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)審核。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)23以上委員審核同意方可列入采購供應(yīng)目錄。 27對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)成員均可以提出清退或者更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。28特殊感染患者治療需求，又未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程

12、序。臨時(shí)采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，說明申請(qǐng)購入藥品名、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制申請(qǐng)臨時(shí)采購抗菌藥物的品種和數(shù)量，對(duì)同一臨床科室在1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次以上申請(qǐng)臨時(shí)采購?fù)黄贩N抗菌藥物時(shí)，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。29 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用藥物 1 限制使用藥物 2 特殊使用藥物 3 30 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；非限制使用

13、藥物 1 31 及非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物；限制使用藥物 2 32具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 特殊使用藥物 3 33抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌

14、藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。34 嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；3536培訓(xùn)內(nèi)容（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥及抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。37中級(jí)及以上專業(yè)技

15、術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。38特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記

16、錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。39 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系衛(wèi)生部對(duì)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制省級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。對(duì)使用的趨勢(shì)進(jìn)行分析研究，對(duì)不合理使用現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效的干預(yù)措施40醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%I類切口手術(shù)患者預(yù)

17、防使用抗菌藥物比例不超過30%外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。 41建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系細(xì)菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員超過40%慎重經(jīng)驗(yàn)用藥超過50%參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用超過75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用 42嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查建立抗菌藥物應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度 第四章 監(jiān)督管理衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別對(duì)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌

18、藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序，并按照排序結(jié)果分別召集排名靠前的省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示。43抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)處方權(quán)仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的，且無正當(dāng)理由的。取消其抗菌藥物調(diào)劑資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù)醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。44 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以

19、下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年來使用量排名，始終居于本機(jī)構(gòu)異常前列的抗菌藥物；臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。 45未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的規(guī)章制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂未按規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師開具抗菌藥物處方權(quán)限規(guī)定、未培養(yǎng)配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員將抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用情況及個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益或獎(jiǎng)金分配掛鉤，或從中牟取不正當(dāng)利益違反本辦法相關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重后果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上述情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正46 1、抗菌藥物培

20、訓(xùn)考核不合格 2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的 3、未按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的； 4、未按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的； 5、因開具抗菌藥物處方牟取私利的；醫(yī)師出現(xiàn)上述情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)。47 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)促銷活動(dòng)的監(jiān)管，制定在本機(jī)構(gòu)促銷抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范促銷活動(dòng)。對(duì)違規(guī)促銷的抗菌藥物和企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。48 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)

21、評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。 2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案49醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 1、使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的； 2、違反中華人民共和國藥品管理法第三十四條的

22、規(guī)定，從未經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入使用抗菌藥物的； 第五章 法律責(zé)任50 3、違反中華人民共和國藥品管理法第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷、制劑和處方調(diào)劑活動(dòng)的； 4、違反中華人民共和國藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未對(duì)抗菌藥物處方組織實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。51醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： 1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥品處方的； 2、未按本辦法相關(guān)規(guī)定

23、開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； 52 3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的； 4、索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當(dāng)利益的； 5、違反本辦法其他規(guī)定的。53藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照中華人民共和國藥品管理法有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下醫(yī)院藥學(xué)工作；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開除處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 1、違反中華人民共和國藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的； 2、違反中華人民共和國藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的； 54 3

24、、未按本辦法關(guān)于限制抗菌藥物品種、規(guī)格的規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的； 4、違反中華人民共和國藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床使用中牟取不正當(dāng)利益的； 5、違反本辦法其他規(guī)定的。55本辦法所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例批準(zhǔn)登記的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、婦幼保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室（所）、急救中心（站）、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）以及護(hù)理院（站）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第六章 附 則562011-13年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案檢查內(nèi)容57檢查項(xiàng)目（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（50分）（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況（

25、200分）（三）住院患者抗菌藥物使用情況（200分）（四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（50分）（五）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（200分）總共700分，合格線為420分582011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查表 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目（負(fù)責(zé)專業(yè)）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（50分）（藥學(xué)）1.是否建立藥事管理與治療學(xué)委員會(huì) 建立 2分，有任命文件 有工作記錄 3分5分2.是否有醫(yī)院感染管理部門 建立 2分； 有相關(guān)文件 3分5分3.有無感染性疾病科 有 6分 無 0分6分4.是否制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施辦法 制定 2分； 2分5.是否對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)

26、施分級(jí)管理 實(shí)施 2分； 有相關(guān)文件及檢查實(shí) 施記錄 3分5分59重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（一）6.微生物檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)送檢率30% 送檢率30% 無10分7.有無建立并實(shí)施本院細(xì)菌耐藥情況通報(bào)制度，通報(bào)周期建立 2分有相關(guān)文件及資料 3分通報(bào)周期：（月、季、年）5分8.是否加入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)全部加入6分 ；有1個(gè)網(wǎng)未入即無分6分9.有無抗感染專業(yè)的臨床藥師配備，符合資質(zhì)，有工作記錄和病歷分析資料 6分6分60重點(diǎn)檢查項(xiàng)目（負(fù)責(zé)專業(yè)）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（200分）（藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息）

27、1.藥品（西藥）使用金額排序（限口服和注射劑型，按通用名統(tǒng)計(jì)年度本院前20位品種（按金額）2.抗菌藥物使用量（按累積DDD數(shù)統(tǒng)計(jì)）排序前10名年度本院抗菌藥物排名前10位的品種（分別按金額、累積DDD數(shù)排序） 3.藥品收入總金額占醫(yī)療收入總金額比例 45% 45% 10分 實(shí)際值; %10分4.抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例 15% 50分；25% 0分；16%-25%每個(gè)百分點(diǎn)5分 實(shí)際值: % 50分61重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（二）5.各類抗菌藥物（注1）使用品種及品規(guī)數(shù)統(tǒng)計(jì)（限口服和注射劑型，按通用名統(tǒng)計(jì)）有無本院處方集和基本藥物供應(yīng)目錄各10分（了解品種數(shù)：

28、品規(guī)數(shù)： ）20分年度醫(yī)院各類抗菌藥物使用情況50種 100分；100種 0分；每增加1種扣2分品種數(shù)： 品規(guī)數(shù)：100分年度特殊使用類抗菌藥物使用情況（按38號(hào)文件所登載類別摸底）品種數(shù)： 品規(guī)數(shù)：62重點(diǎn)檢查項(xiàng)目（負(fù)責(zé)專業(yè)）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（三）住院患者抗菌藥物使用情況（200分）（呼吸）1.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）10040 120分；41-60 115分； 61-70 100分；71-80 60分；81-90 30分；90 10分120分2.住院患者抗菌藥物使用率（可以通過病例調(diào)查表統(tǒng)計(jì)，以病例為單位）使用率出

29、院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù)100份病歷30% 80分；31%-40% 70分；41%-50% 60分；51%-60% 40分；61%-70% 25分；71%-75% 10分；75% 0分； 實(shí)際值： %80分63重點(diǎn)檢查項(xiàng)目（負(fù)責(zé)專業(yè)）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（50分）（藥學(xué)）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果門診藥房 急診藥房平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)100張?zhí)幏接盟幙偲贩N數(shù)/100處方平均每張?zhí)幏剿庂M(fèi) (元)100張?zhí)幏娇偹庂M(fèi)/100處方就診使用抗菌藥物處方的（注2）百分率(%)就診使用抗菌藥物處方張數(shù)/100處方20% 40分；21%-25% 20分；25%-30% 10分

30、30% 0分 40分64重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果門診藥房急診藥房 就診使用注射藥物處方的（注3）百分率（）使用注射藥物處方張數(shù)/100處方就診使用靜脈輸液（50ml）處方的使用率%就診靜脈輸液處方數(shù)/100處方抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)開展并有相關(guān)記錄未開展 5分病歷點(diǎn)評(píng) 開展，30份/月并有相關(guān)記錄5分65重點(diǎn)檢查項(xiàng)目（負(fù)責(zé)專業(yè)）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（五）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（200分）（外科）1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率使用率（清潔手術(shù)預(yù)防用藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）100%隨機(jī)抽取2010年度50份清潔手術(shù)病歷 30%實(shí)際值:

31、%30% 20分；31%60% 15分 61%70% 10分；71%80% 5分85% 0分20分2.介入治療預(yù)防用抗菌藥物使用率使用率（血管內(nèi)介入治療預(yù)防用藥病例數(shù)/同期血管內(nèi)介入治療預(yù)防抽樣病例數(shù)）100%隨機(jī)抽取2010年度30份冠心病介入治療病歷30%實(shí)際值: %30% 20分；31%60% 15分61%70% 10分；71%80% 5分85% 0分20分66重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值（五）3.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）100%實(shí)際值: % 每一個(gè)合格病例得0.8分（抽查50份病歷）4

32、0分4.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（按38號(hào)文件）合理率選擇合理病例數(shù)/抽樣病例數(shù)實(shí)際值: %每一個(gè)合格病例得0.8分（抽查50份病歷）40分5.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程24h % 48 h % 72h % 72h %每一個(gè)合格病例得0.8分40分6.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥有 無 %每一個(gè)合格病例得0.8分40分67 抗菌藥物分類：1）青霉素類2）頭孢菌素類3）其它-內(nèi)酰胺類4）碳青霉烯類5）氨基糖苷類6）酰胺醇類7）四環(huán)素類8）大環(huán)內(nèi)酯類9）糖肽類10）林可酰胺類11）喹諾酮類12）硝基呋喃類13）硝基咪唑類14）磺胺類15）其它16）抗真菌藥注68抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)

33、踐分析69抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過 程特點(diǎn)選擇用藥 70抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案 五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本 原則 71原則一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者 癥狀 體征 血尿常規(guī) 胸片72臨床實(shí)踐-（1） 患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者體溫36-37；WBC4.7

34、7109/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變 無指征使用抗菌藥物73臨床診斷抗菌藥物應(yīng)用情況痤瘡NOS左氧氟沙星分散片 0.2g，bid尿失禁左氧氟沙星分散片 0.2g，bid高血壓左氧氟沙星分散片0.2g，bid支氣管哮喘克林霉素磷酸酯片0.3g，bid7咳 嗽左氧氟沙星分散片0.2g，bid7病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片0.5g，qd4腹痛查因頭孢克洛膠囊0.25g，bid6發(fā)熱查因左氧氟沙星分散片0.2g，bid2臨床實(shí)踐-（2）無指征使用抗菌藥物74原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療 住院病人 門診病人 75臨床實(shí)踐

35、-（3） 患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶（+），對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感 使用頭孢地嗪？沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有效的抗菌76原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌譜抗菌活性 吸收、分布代謝、排泄 藥效學(xué) 藥代學(xué) 77 患兒，男，4個(gè)月11天，體重4.0kg，頭孢呋辛0.4g ivdrip bid，聯(lián)用苯唑西林0.4g ivdrip bid，即一日0.8g ？ 超劑量用藥；聯(lián)用拮抗藥品說明書：頭孢呋辛30-100mg/kg.日 苯唑西林50-10

36、0mg/kg.日 臨床實(shí)踐(4) 用量用法 根據(jù)藥品說明書 的推薦劑量給藥 根據(jù)藥物的藥 理學(xué)特點(diǎn)給藥78原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況79 患者男，56歲，膽管結(jié)石病人，使用阿米卡星0.4g ivdrip bid3天 ？ 超劑量用藥；藥物選擇不當(dāng)抗菌藥 膽汁/血藥濃度比值阿米卡星 0.3 頭孢哌酮 812頭孢曲松 10紅霉素 825利福平 520 臨床實(shí)踐(5)80 患者男，75歲，在科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身

37、皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語 藥物過敏史 ？臨床實(shí)踐-（6）沒有根據(jù)病人情況選藥81原則五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征 病原菌未明的嚴(yán)重感染 混合感染 重癥感染 長程治療易產(chǎn)生耐藥 82例如:患者女，3歲，急性上呼吸道感染，聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊阿莫西林-克拉維酸鉀分散片 ？例如:患者男，45歲，斜疝手術(shù)后，使用克林霉素甲硝唑 ？聯(lián)合用藥不當(dāng)臨床實(shí)踐-（7）83原則六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥 84內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防

38、潛伏感染激活高危人群及易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染85預(yù)防性應(yīng)用指征或特定人群高危狀況下的病原體感染 內(nèi)、兒科種特定菌感染霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱86以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者87內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征 昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復(fù)蘇后 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞1109/L 重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹

39、水3、使用激素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡60歲3、周圍血象WBC10109/L,N80% 圍手術(shù)期的概念“圍手術(shù)期”（peri-operative period）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，這并不等同于一個(gè)外科病人的全部住院期。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 1 預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 2 預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提 1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境 2、規(guī)范的手術(shù)操

40、作 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能， 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇 切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全廉價(jià)切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)外科手術(shù)切口分類及預(yù)防用藥指征I類手術(shù)（清潔切口）手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及淚道的器官。主要包括：眼瞼手術(shù)、角結(jié)膜手術(shù)、鞏膜手術(shù)、晶狀體手術(shù)、虹膜手術(shù)、青光眼手術(shù)、斜視手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體手術(shù)、眼腫瘤手術(shù)、眼球摘除及眼內(nèi)容剜除手術(shù)、眼眶手術(shù)、閉合性眼外傷手術(shù)、眼科激光手術(shù)等。并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥 大多數(shù)無需預(yù)防使

41、用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)1.手術(shù)范圍大 11.獨(dú)眼患者2.出血多 12.對(duì)側(cè)眼曾發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎3.手術(shù)時(shí)間長4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性眼眶骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類及預(yù)防用藥指征全部需要預(yù)防使用抗菌藥物III類手術(shù)（污染切口）眼開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出 手術(shù)中尿路體液大量溢出 外科手術(shù)切口

42、分類及預(yù)防用藥指征(三) 全部需要預(yù)防使用抗菌藥物1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇 1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不主張首推3、4代頭孢用于預(yù)防用藥理由 : 對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌 廣泛使用產(chǎn)生耐藥性 價(jià)格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去

43、甲萬古霉素)7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇選擇相對(duì)廣譜、高效、安全、廉價(jià) 根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)的藥物。 頭孢類抗菌藥物為首選 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素

44、周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺

45、)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥（術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松除外）失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑2、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī) 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢 應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征) 預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可 治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

46、 治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。3、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量 應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征) 時(shí)間依賴型 濃度依賴型4、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次 5、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑 以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在30分鐘，克林霉素、萬古霉素需1小時(shí)以上) 肌注、口服給藥-個(gè)體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論 6、手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml

47、 溶媒劑量=500ml 7、手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥 頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南 抗菌藥物以單一藥物為主8、手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時(shí)間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)類切口需要用藥， 但24h48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥37天參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量 在決定給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中應(yīng)針對(duì)抗菌藥物的使用記載下述7項(xiàng)描述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療