copd的診治進(jìn)展病例討論教學(xué)課件

1、呼吸科 方蘇榕COPD的診治（病例討論）第1頁(yè)，共32頁(yè)。病例討論南京市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科第2頁(yè)，共32頁(yè)。COPD的定義 COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。第3頁(yè)，共32頁(yè)。COPD的診斷詢(xún)問(wèn)病史 癥狀體征 肺功能檢查 影像學(xué)檢查 其他生化檢查 第4頁(yè)，共32頁(yè)。COPD患者的常見(jiàn)癥狀慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 COPD癥狀喘息和胸悶 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2019年修訂版)第5頁(yè)，共32頁(yè)。COPD: clinical cour

2、seA continuous disability attributed to decline in lung function?第6頁(yè)，共32頁(yè)。7體征桶狀胸第7頁(yè)，共32頁(yè)。肺功能檢測(cè)第1秒用力呼氣容積 （FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評(píng)價(jià)輕度氣流受限的敏感程度FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)第8頁(yè)，共32頁(yè)。 FEV1/FVC 80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 預(yù)計(jì)值FEV1/FVC 70% FEV1

3、30% 預(yù)計(jì)值或 FEV1 50% 預(yù)計(jì)值 +慢性呼吸衰竭COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)I: 輕度II: 中度III: 重度IV: 極重度第9頁(yè)，共32頁(yè)。X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長(zhǎng)醫(yī)生通過(guò)胸部x光片可以了解病人肺部情況第10頁(yè)，共32頁(yè)。CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一

4、定價(jià)值CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成第11頁(yè)，共32頁(yè)。血?dú)夥治鲎鳛闄z測(cè)呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO250 mmHg第12頁(yè)，共32頁(yè)。其他生化檢查血液檢查：醫(yī)生通過(guò)檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過(guò)痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)第13頁(yè)，共32頁(yè)。確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn) 肺功能

5、測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)， FEV1/FVC15 小時(shí)/天第22頁(yè)，共32頁(yè)。長(zhǎng)期家庭吸氧治療適用于極重度COPD患者（級(jí)）PaO255 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88 ，有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO2在5560 mm Hg之間，或SaO255)第23頁(yè)，共32頁(yè)。急性加重期的治療當(dāng)COPD加重、有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)血生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的

6、代謝性酸堿失衡流感嗜血桿菌第24頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)治療肺大皰切除術(shù)：肺大皰是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡狀改變。在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)肺功能對(duì)決定是否手術(shù)非常重要第25頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)治療肺減容術(shù)：由于肺氣腫，空氣留置在受損的肺內(nèi)，導(dǎo)致肋骨架內(nèi)的肺部膨脹繃緊。病變組織壓迫健康組織，而且膨脹的肺部還壓迫膈肌，最終導(dǎo)致呼吸困難。肺減容術(shù)是通過(guò)切除部分肺組織、減少肺過(guò)度充氣來(lái)改善呼吸肌做功、提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。第26頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)治療肺移植術(shù)：把捐獻(xiàn)者健康的肺臟移入

7、患者體內(nèi)，替換患者病變的肺臟。對(duì)于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大。全國(guó)首例雙肺移植患者 第27頁(yè)，共32頁(yè)。穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級(jí))(A)(B)(D)(C)1234012危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù))mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 癥狀評(píng)估(mMRC或CAT評(píng)分)GOLD 2019第28頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)：mMRC評(píng)分由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下 在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下 明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或穿脫衣服時(shí)氣短 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難 當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短 等級(jí)數(shù)越大，呼吸困難程度越重第29頁(yè)，共32頁(yè)。穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦組首選次選備選ASAMA or SABA prnLAMA or LABA or SAMA + SABA 茶堿BLAMA or LABALAMA + LABA茶堿， SABA +/or SAMA CICS+LABA orLAMALAMA + LABA茶堿， SABA +/or SAMA, 考慮PDE4DICS+LABA orLAMAICS+ LAMA