水、電解質(zhì)代謝紊亂概述和體液分布特點(diǎn)

1、 水、電解質(zhì)代謝紊亂概述和體液分布特點(diǎn) 綜 述 人體的新陳代謝是在體液中進(jìn)行的。體液由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)組成。 內(nèi)環(huán)境保持細(xì)胞外液化學(xué)成分、理化特性和容量方面的相對(duì)恒定。 機(jī)體體液的容量、各種離子的濃度產(chǎn)生了滲透壓 酸堿度的相對(duì)恒定，保證了組織細(xì)胞的正常生理活動(dòng)。 上述由人體精細(xì)的調(diào)節(jié)功能控制，并處在動(dòng)態(tài)平衡中。在疾病、創(chuàng)傷及醫(yī)療措施不當(dāng)時(shí)這種平衡就會(huì)被破壞，機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，使機(jī)體和環(huán)境以及機(jī)體內(nèi)部各臟器之間的平衡出現(xiàn)失調(diào)。 綜 述 水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見(jiàn) 一些全身性疾病的病理變化 許多器官的疾病 外界環(huán)境的某些變化 某些醫(yī)源性因素 熟悉和掌握水和電解質(zhì)紊

2、亂的發(fā)生機(jī)制及其變化規(guī)律， 對(duì)醫(yī)學(xué)工作者是非常重要的！均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。 引起心血管系統(tǒng)障礙神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能障礙機(jī)體的物質(zhì)代謝障礙 嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡。 醫(yī)院每天都有大量的病人輸液，這些液體是根據(jù)什么配置的？給的是否合適？都是臨床每天面臨的問(wèn)題 講授內(nèi)容提綱 一、體液的生理代謝 體液的分布及特點(diǎn) 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過(guò)多 三、酸堿平衡紊亂 鉀的代謝失調(diào) 低血鉀癥 高血鉀癥 四、微量元素 鈣的代謝失調(diào)：高鈣血癥 鐵鋅銅硒錳碘鈷 低鈣血癥 鉬氟釩鉻鎳鍶硅 鎂的代謝失調(diào) 低鎂血

3、癥 高鎂血癥 一、體液的生理代謝 體液的分布及特點(diǎn) 體液的分布及分布特點(diǎn) 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的分布及特點(diǎn)體液的分布 （占體重的百分比） 細(xì)胞內(nèi)液40%總量60% 組織間液15% 細(xì)胞外液20% 血漿5%透細(xì)胞液2%（分泌液）消化液 汗液 尿液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 炎性滲出液等一、體液的生理代謝 體液的分布及特點(diǎn)水的分布：脂肪組織含水量約為10%-30% 肌肉組織含水量約為25%-80%各組織含水量：成年婦女和體胖者，因體內(nèi)脂肪較多，總體液所占的百分率也低， 故對(duì)失水的耐受性差。而肌肉發(fā)達(dá)者對(duì)失水的耐受性較強(qiáng)。幼多老少、男多女少、瘦多

4、胖少體液含量差異的一般規(guī)律是：可因年齡、性別和體型的胖瘦而存在明顯的個(gè)體差異。新生兒體液約占體重的80 ， 嬰幼兒體液占體重的70 分布特點(diǎn)一、體液的生理代謝體液的組成及生理功用 體液的分布及分布特點(diǎn) 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝體液的組成及生理功用水和溶解在水中的物質(zhì)組成，稱為體液 體液的組成水非電解質(zhì)：葡萄糖、尿素、肌酐等 電解質(zhì)： 鉀、納、鈣、鎂、氯、磷等一、體液的生理代謝體液的組成及生理功用體液的生理功用 參與了水解、水化和加水脫氫等重要反應(yīng)，提供生化反應(yīng)的場(chǎng)所； 水是良好的溶劑，能使許多物質(zhì)溶解； 水粘度小，易流動(dòng)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代

5、謝產(chǎn)物的運(yùn)輸； 水的比熱大蒸發(fā)熱大，故對(duì)體溫調(diào)節(jié)起重要作用；水具有潤(rùn)滑作用，例如淚液有助于眼球的轉(zhuǎn)運(yùn)，滑液有助于關(guān)節(jié)的活動(dòng)； 此外結(jié)合水(與蛋白質(zhì)結(jié)合的水)能夠保證各種肌肉具有獨(dú)特的機(jī)械功能。 一、體液的生理代謝 體液的滲透壓 體液的分布及分布特點(diǎn) 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的滲透壓 滲透壓：溶液中顆粒物質(zhì)對(duì)水產(chǎn)生的吸引力,決定于單位體積溶液中溶質(zhì)顆粒的數(shù)目,而與微粒的大小無(wú)關(guān)。 電解質(zhì)：起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)。 醫(yī)學(xué)上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用mmol/L表示。體液的滲透壓血漿滲透壓約為313mOsm/kgH2O半透膜：細(xì)

6、胞膜是半透膜，由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。是滲透壓存在的條件。一、體液的生理代謝 體液的滲透壓 體液的滲透壓血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒（主要是 電解質(zhì)）所產(chǎn)生的滲透壓 特點(diǎn)：1.占血漿滲透壓的絕大部分 2.在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。 其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多，決定血 漿膠體滲透壓的大小。 特點(diǎn)：1.產(chǎn)生的滲透壓是。 2.在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起 重要作用。一、體液的生理代謝 體液的酸堿度 體液的分布及分布特點(diǎn) 體液的組成及生理功用 體液的滲

7、透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的酸堿度 體液的酸堿度 正常狀態(tài)下，機(jī)體有一套調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制。疾病過(guò)程中，盡管有酸堿物質(zhì)的增減變化，一般不易發(fā)生酸堿平衡紊亂，只有在嚴(yán)重情況下，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生或丟失的酸堿過(guò)多而超過(guò)機(jī)體調(diào)節(jié)能力，或機(jī)體對(duì)酸堿調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)障礙時(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)。盡管機(jī)體對(duì)酸堿負(fù)荷有很大的緩沖能力和有效的調(diào)節(jié)功能，但很多因素可以引起酸堿負(fù)荷過(guò)度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，這種穩(wěn)定性破壞稱為酸堿平衡紊亂一、體液的生理代謝 體液的酸堿度 體液的酸堿度 動(dòng)脈血pH 體內(nèi)的酸堿度主要靠以下功能維持 血液中的緩沖對(duì) 呼吸的調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié) 水和電解質(zhì)的紊亂

8、可以導(dǎo)致人體酸堿平衡紊亂一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的分布及分布特點(diǎn) 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡 正常成人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1500尿液1000-1500食物水700糞便150代謝水300呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500合計(jì)2000-2500合計(jì)2000-2500一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡 2000 2500ml ，為日需量。 24小時(shí)尿中的固體溶質(zhì)一般不少35g ，尿液的最大濃度為68，所以，排出35g 固體溶質(zhì)的最低尿量應(yīng)約500ml； 對(duì)無(wú)尿液的病人，每

9、天進(jìn)水量亦不應(yīng)少于700 ml，否則將出現(xiàn)負(fù)平衡； 當(dāng)氣溫達(dá)28 時(shí)，顯性出汗。固體物質(zhì)主要是氯化鈉和少量鉀離子。一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡細(xì)胞內(nèi)、外液之間的平衡主要受到晶體滲透壓的影響，通過(guò)半透膜不斷交流。細(xì)胞內(nèi)K+ 因其濃度差的存在常有向外滲出的趨勢(shì)。細(xì)胞膜的離子交換僅限于陽(yáng)離子，Na+-K+泵機(jī)制是把因濃度差不斷滲入的Na+排出細(xì)胞外，而把滲出的K+ 拉回細(xì)胞內(nèi)，水隨著離子有規(guī)律地進(jìn)進(jìn)出出，保持著細(xì)胞內(nèi)、外液成分的穩(wěn)定。一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡 血管內(nèi)、外液的平衡血漿和組織間液之間水的流動(dòng)發(fā)生在毛細(xì)血管部位，除受滲透壓的影響外，尚受到血管內(nèi)靜水壓的影響。

10、因此，血管內(nèi)、外液的水平衡，主要是指膠體滲透壓和毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓的平衡。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過(guò)多 鉀的代謝失調(diào) 低血鉀癥 高血鉀癥 鈣的代謝失調(diào) 低鈣血癥 高鈣血癥二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 高滲性脫水（原發(fā)性脫水） 失水多于失鈉 血清鈉濃度150mmol/L 細(xì)胞外高滲 細(xì)胞內(nèi)水流向細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)缺水 早期缺水多于缺鈉 最終水和鈉同時(shí)缺失 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水高滲性脫水 1、原因： 進(jìn)入不足； 失水過(guò)多：經(jīng)肺失水；經(jīng)皮膚失水； 經(jīng)腎失水。 大量出汗：汗為低滲液，大汗時(shí)每小時(shí)可丟失

11、水分800ml左右； 在臨床上，高滲性脫水的病因經(jīng)常是多種原因。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 以上三種代償都能使細(xì)胞外液得到補(bǔ)充， 使?jié)B透壓傾向于回降?？梢?jiàn)在高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液都有所減少，但因細(xì)胞外液可能從以上幾個(gè)方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時(shí)明顯，發(fā)生休克也較少。 不要把機(jī)體的代償當(dāng)成無(wú)盡的資源！ 細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激渴覺(jué)中樞，患者增加飲水 細(xì)胞外液滲透壓增高刺激丘腦下部滲透壓感受器，ADH釋放增多，從而使腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。 滲透壓增高使細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。 2、失水后機(jī)體的代償二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫

12、水 3、臨床表現(xiàn)分度缺水量癥 狀輕2-4%/體重口渴，尿量少，比重1.020中4-6%/體重嚴(yán)重口渴、唇舌干燥、皮膚彈性差 、眼窩凹陷、尿少、比重高 重6%/體重精神癥狀、躁狂、幻覺(jué)、譫妄、昏迷，低血容量 4、診斷 5、治療 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水病史臨床表現(xiàn) （輕中重度）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高、血液濃縮，血清Na大于150mmol/L解除病因補(bǔ)什么：5%葡萄糖，或0.45%鹽水補(bǔ)多少：生理量+虧欠量+繼續(xù)損失量怎么補(bǔ)：第1日補(bǔ)給計(jì)算量的1/2或1/3，其余量第2日補(bǔ)完。先糖后鹽，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，加重加鈉。 定期化驗(yàn)，檢查電解質(zhì)！二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 低滲性脫

13、水 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過(guò)多 鈉缺失多，水丟失少，先缺鈉后失水，稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水血清鈉濃度6%/體重 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 等滲性脫水 等滲性脫水 3、診斷 依靠病史和臨床表現(xiàn)輔助檢查 血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積升高 血清Na+、Cl-降低不明顯，尿比重增高 CO2結(jié)合力測(cè)定，有無(wú)酸堿中毒 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 等滲性脫水 等滲性脫水 4、治療 及時(shí)去除病因； 補(bǔ)液： 補(bǔ)什么：補(bǔ)充等滲鹽水和平衡鹽液為主。 補(bǔ)多少：總量=生理量+累積損失量+繼續(xù)損失量。 怎么補(bǔ)：先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 常用平衡液（乳林格氏液）：

14、 1.86%乳酸鈉與林格氏液1:2配制 或1.25%碳酸氫鈉與生理鹽水1:2 配制。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 水過(guò)多 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過(guò)多二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 水過(guò)多 水過(guò)多（水中毒或稀釋性低血鈉）機(jī)體入水總量超過(guò)排水量 水在體內(nèi)潴留 細(xì)胞外液量增大 排鈉 （抑制醛固酮的分泌）血清鈉濃度降低滲透壓下降循環(huán)血量增多 此時(shí)，因細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高，水移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，量增大。此外，增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎小管減少對(duì)Na的重吸收，Na從尿內(nèi)排出增多，因而血清鈉濃度更加降低。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和

15、鈉的失調(diào) 水過(guò)多 水過(guò)多 1、病因： 水過(guò)多較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 水過(guò)多 3、臨床表現(xiàn) 急性水中毒 ：表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 慢性水中毒 ：軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等，病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增多。 實(shí)驗(yàn)室檢查：可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。 4、治療 去除病因 嚴(yán)格控制入水量 使用滲透性利尿劑 。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào)

16、鉀的代謝失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 高鉀血癥 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 血漿鉀濃度低于 稱為低鉀血癥。 體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H占總量的2，但生理意義非常重要。 低鉀時(shí)，除體內(nèi)鉀分布異常外， 總鉀含量也要缺失。正常時(shí)鉀的分布 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào)低鉀血癥鉀的生理功能：1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能。5、細(xì)胞內(nèi)鉀并非都有維持滲透壓的作用，因其并非都以游離形式存在， 一部分與糖原、蛋白質(zhì)等相結(jié)合。鉀的代謝特點(diǎn)多進(jìn)多排，少進(jìn)少

17、排， 不進(jìn)也排 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 鉀對(duì)酸堿平衡的影響：酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)換出細(xì)胞內(nèi)的K+，使細(xì)胞外液的K+濃度升高； 堿中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)H+釋出，同時(shí)換入細(xì)胞外等量的K+，使細(xì)胞外液的K+濃度降低。 細(xì)胞代謝狀況：細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶合成1g糖原, 0.15mmol K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 合成1g蛋白質(zhì), 0.45mmol K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 糖原或蛋白質(zhì)分解, 則有同樣量K+出細(xì)胞外 臨床上注射葡萄糖和胰島素治療高血鉀 （術(shù)后病人由于蛋白質(zhì)是分解，糖原利用多的狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)的鉀游出細(xì)胞外，呈現(xiàn)高血鉀。這是為什么大手術(shù)后病人為合成糖原，常規(guī)在葡萄糖

18、的輸入中加胰島素，）二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào)低鉀血癥1、原因鉀攝入不足見(jiàn)于長(zhǎng)期不能進(jìn)食( 如消化道梗阻、昏迷及于術(shù)后長(zhǎng)期禁食) 的患者。丟失太多：頻繁嘔吐、腹瀉、大量胃腸吸引及腸瘺：濫用灌腸劑或緩瀉劑；利尿劑使用不當(dāng)。經(jīng)皮膚丟鉀：大量出汗亦可引起低鉀血癥醛固酮：血容量減少時(shí)，可引起醛固酮分泌增加，醛固酮可促使腎排鉀增多。原發(fā)及繼發(fā)性醛固酮增多癥、腎排鉀增多。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào)低鉀血癥2、臨床表現(xiàn)和診斷 肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛無(wú)力或弛緩性麻痹。以下肢肌肉最為常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可累及軀干、上肢肌肉， 甚至發(fā)生呼吸肌麻痹。后者是低鉀血癥患者的主要死亡原因

19、。心律失常，房顫。心電圖： QRS綜合波增寬： P-R間期延長(zhǎng)。 對(duì)腎臟的影響：腎小管上皮細(xì)胞NH3生成增加，近曲小管HCO3-吸收增強(qiáng)，是低鉀血癥時(shí)引起堿中毒的原因之一。對(duì)消化系統(tǒng)的影響：胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱，惡心嘔吐和厭食。嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致腹脹甚至麻痹性腸梗阻對(duì)糖代謝的影響:低鉀血癥能引起胰島素分泌減少或作用減弱；血漿鉀濃度降低可直接增高血糖。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 3、治療 積極治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)患者的飲食和腎功能。 靜脈補(bǔ)鉀的原則：量不宜過(guò)多，每日3-6gKCL；濃度不宜過(guò)高，；速度不宜過(guò)快，80滴/分，每小時(shí)不超過(guò)20mmol；補(bǔ)鉀不宜過(guò)急，宜在3-5天內(nèi)分次補(bǔ)足；無(wú)尿不補(bǔ)鉀。尿量大于40m