腰椎間盤(pán)突出癥首病歷模板書(shū)寫(xiě)規(guī)范范文完整

1、XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 蔡XXX住院號(hào)： 3XXXX420XX-4-2 10： 00首次病程記錄患者蔡XX,女性，78歲，XXX鎮(zhèn)人，因“腰部疼痛1月余，加重3天”收入我科。（一）、病例特點(diǎn)：1、老年女性患者，急性起病。2、患有“風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、食道癌術(shù)后”病史10年余， 服用地高辛、吠塞米、螺內(nèi)酯及華法林等藥物治療。對(duì)“”過(guò)敏。5月前因“乙狀結(jié)腸憩室并出血”在中山六院行手術(shù)治療，術(shù)程順利，行人工造屢口。3、患者于1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，呈束帶狀，平臥時(shí)緩解，改變體位時(shí) 加劇，伴雙下肢乏力，曾在我院就診，X片示：L2、L3椎體壓縮改變、腰椎

2、退行性變。治療后 好轉(zhuǎn)出院。近3天來(lái)腰痛病癥加重，遂來(lái)診，現(xiàn)擬為“腰椎間盤(pán)突出癥”收入本區(qū)，作進(jìn)一步 診治。起病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)胸痛咯血，無(wú)腹痛腹瀉，精神疲，胃納睡眠差， 大小便正常。4、體查：T： 36. 5 P： 90 次/分 R： 20 次/分 BP： 106/64mmHg急性病容，神清，呼吸平順，強(qiáng)迫臥位。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰 音。心界稍大，心率100次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū) 可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng) 性濁音陰性。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫?？?5椎體壓痛，直

3、腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。5、輔助檢查：測(cè) MBS 8.7mmol/Lo（二）、診斷及鑒別診斷:.初步診斷：腰椎間盤(pán)突出癥風(fēng)濕性心臟病心律失常乙狀結(jié)腸憩室術(shù)后慢性胃炎.診斷依據(jù)：老年女性患者，急性起病?；加小帮L(fēng)濕性心臟病、心律失常、心功能不全、 慢性胃炎、乙狀結(jié)腸憩室術(shù)后”病史。因“腰部疼痛1月余，加重3天”收入我科。P： 90次 /分BP： 106/64mmHg心界稍大，心率100次/分，房顫律。L1-5椎體壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。.鑒別診斷：腰椎結(jié)核本病亦有腰痛?？捎邢轮α?，腰椎壓痛，經(jīng)腰椎CT或MR檢查可明確診斷。（三）、診療計(jì)劃：.完善相關(guān)檢查，如胸、腰椎MRI等。.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、制酸護(hù)胃、抗心律

4、失常及對(duì)癥支持治療。mixXX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名：蔡XX住院號(hào)：37289420XX-4-3患者訴腰痛病癥較前減輕，無(wú)頭暈乏力，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)惡心嘔吐，一般情況好轉(zhuǎn)。查體: BP： 114/85mmHg強(qiáng)迫臥位。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界稍大，心 率100次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6 級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下 肢未見(jiàn)凹陷性水腫。L1-5椎體壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。血常規(guī)示：WBC 4. 2X109/L, GRAN 66. 9%, HB 107g/L, P

5、LT 152X 109/Lo 急診生化示：Na 134mmol/L, GLU 7. 23mmol/L, KET 陰性。血凝 常規(guī)示：未見(jiàn)異常。胸腰椎MRI示：1、T12及L2椎體壓縮性骨折，未排除轉(zhuǎn)移瘤可能，建議 進(jìn)一步檢查；2、胸腰椎退行性變：L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤(pán)變性并膨出3、S2平面髓管內(nèi)蛛 網(wǎng)膜囊腫。結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，診斷基本明確，方案上同前處理，注意觀察。陳XX20XX-4-4陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄患者訴腰痛病癥較前減輕，無(wú)頭暈乏力，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)惡心嘔吐，一般情況好轉(zhuǎn)。查體: BP： 110/54minHg自主體位。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及

6、干濕性啰音。心界稍大， 心率92次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6 級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下 肢未見(jiàn)凹陷性水腫。L1-5椎體壓痛。生化全套示：URIC 451mmol/L, ALB 32. 4g/Lo陳德俊副 主任醫(yī)師查房示：結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，診斷明確，治療上繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、 制酸護(hù)胃、抗心律失常及對(duì)癥支持治療。加強(qiáng)巡視。陳XX 20XX-4-7患者訴偶有腰痛不適，無(wú)頭暈乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 112/62mmHg自主體位。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼

7、吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率 96次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜 音。右下腹可見(jiàn)一人工造屢口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。L1 -5椎體輕壓痛。 腫瘤標(biāo)志物示：Cal25 35. 08U/mL, CAI99 39. 01U/mLo胸部、上腹部CT示:1、右上肺纖維灶 并局部支氣管擴(kuò)張；2、胸腔胃改變；3、雙側(cè)胸膜稍增厚；4、肝膽脾胰及雙腎CT平掃未見(jiàn)明 確異常征象；5、右側(cè)中下腹壁屢道存留，請(qǐng)結(jié)合臨床?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療方案大致同前，XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名：蔡XX住院號(hào)：372894注意觀察。陳XX 20XX-

8、4-10患者訴偶有腰痛不適，無(wú)頭暈乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 120/72mniIIg自主體位。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率 96次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜 音。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。口-5椎體輕壓痛。 腰椎CT示：胸腰椎退行性改變：T12、L2、3椎體壓縮性改變，前兩者壓縮性骨折可能，請(qǐng)結(jié) 合臨床。鋼餐示：胸腔胃。患者病情相對(duì)平穩(wěn)，治療方案大致同前，注意觀察。陳XX 20XX-4-13患者訴偶有腰痛不適，無(wú)頭暈乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣

9、促，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 112/72mniHg自主體位。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率 94次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜 音。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。L1-5椎體無(wú)明顯壓 痛?；颊卟∏橄鄬?duì)平穩(wěn)，治療方案大致同前，注意觀察。陳XX 20XX-4-15患者無(wú)訴腰痛不適，無(wú)頭暈乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，一般情況良好?；颊卟∏楹?轉(zhuǎn)，要求出院，予辦理出院，囑不適隨診。陳XXXX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 蔡XX住院號(hào)： 3XXXX20XX-9-18患者訴輕度黃染，無(wú)

10、胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： lll/60mmHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率76次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)， 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工 造屢口，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢浮腫消退。昨天24小時(shí)尿量約2200ml。病情平穩(wěn)，方 案上同前處理，定時(shí)復(fù)查肝功能及血凝常規(guī)。陳XX 20XX-9-21患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： lll/60mmHg全身皮膚黏膜輕度黃

11、染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率72次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)， 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工 造屢口，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢浮腫消退。血常規(guī)示：WBC 5.4X107L, GRAN 73. 5%, HB 84g/L, PLT 134X 109/Lo 生化全套示：K4. 20mmol/L, CREA HOumol/L , ALT 25 IU/L, AST 54IU/L, GGT 89 U/L, ALP 171 U/L, TBIL 70. 7umol/L, DBI

12、L 38, Oumol/1 , IBIL32. 7umol/L, TBA 31. 4umol/l , CK 28U/L, CK-MB 6U/L, LD1 22U/L, LDH 149U/L, ALB 48. 7g/L, GLB 25. 4g/L。 血凝常規(guī)示：PT 17. 60 秒,PT-INR 1.46, APTT 38. 02 秒,TT 19. 87 秒,FIB 1. 37g/L,昨天 24小時(shí)尿量約1850nl1。病情平穩(wěn)，方案上同前處理，定時(shí)復(fù)查肝功能及血凝常規(guī)。陳XX 20XX-9-24患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 100/60nin

13、iHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率74次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)， 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工 造屢口，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢浮腫消退。昨天24小時(shí)尿量約1100ml。病情平穩(wěn)，方 案上同前處理，定時(shí)復(fù)查肝功能及血凝常規(guī)。陳XXXX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 蔡XX住院號(hào)： 3XXXX20XX-9-27患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 105/64mmHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼

14、吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率78次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)， 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工 造屢口，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢浮腫消退。昨天24小時(shí)尿量約1660ml。病情平穩(wěn)，方 案上同前處理，定時(shí)復(fù)查肝功能及血凝常規(guī)。陳XX 20XX-9-30患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 110/68nnnHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率80次/分，律絕對(duì)不齊，第一

15、心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)， 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工 造屢口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢浮腫消退。復(fù)查血常規(guī)示：WBC4.6Xl(r/L, GRAN68. 8%, HGB86g/L, PLT87X 109/Lo 生化全套示：K3. 73mmol/L, Nal35mmol/L, BUN17. 73mmol/L, CREA 179umol/L , ALT26 IU/L , AST79IU/L , GGT100 U/L , ALP147 U/L , TBIL49. 6umol/L , DBIL23. 5umol/l ,IBIL26. lumol/

16、L, TBA 15. 6umol/l , CK20U/L, CK-MB10 U/L, LD129U/L, LDHI8IU/L0 血凝常規(guī)示：PT26. 72 秒,PT-INR2. 19, APTT46. 96 秒，TT19. 00 秒,FIB1. 59g/L, 心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟?。憾獍曛卸泉M窄并輕度返流，主動(dòng)脈瓣硬化并輕度返流，三尖瓣 輕度返流，左室舒張、收縮功能欠佳。病情平穩(wěn)，方案上同前處理，定時(shí)復(fù)查肝功能及血凝常 規(guī)。陳XX20XX-10-4階段小結(jié)患者蔡XX,女，77歲，因“全身浮腫1周，氣促半天”于20XX-9-4收住我科?；加小帮L(fēng) 濕性心臟病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、

17、食道癌術(shù)后”病史10年余，服用地高辛、 吠塞米、螺內(nèi)酯及華法林等藥物治療。對(duì)“”過(guò)敏。1月前因“乙狀結(jié)腸憩室并出血”在中山六院行手術(shù)治療，術(shù)程順利，行人工造疹口。入院查體：T： 36.7 P： 102次/分 R： 22次/分BP： 108/43mmHg急性病容,神清，呼吸稍促，半坐臥位。全身皮膚鞏膜重度黃染。XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名：蔡XX住院號(hào)：3XXXX頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心界稍大，心率116次/分，律絕對(duì)不齊， 第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹部稍膨隆，軟，全 腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造屢口，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

18、雙下肢及顏面部中度凹陷 性水腫。心電圖示：快速型心房纖顫,ST-T缺血型改變。血常規(guī)示：WBC 3.0X107L, GRAN 88. 5%, HB87g/L, PLT 101X109/L, RET%3. 00%o 生化全套示:K4. 72mmol/L, CREA91 umol/L , ALT 32 IU/L, AST 89 IU/L, GGT 174 U/L, ALP 136 U/L, TBIL 253. Oumol/L, DBIL 156. 6umol/l , IBIL 96.4umol/L, TBA 112.5umol/l ,CK 25U/L, CK-MB 11U/L, LD1 30U/L

19、, LDH 185U/L, ALB 28. 8g/L, GLB 26. 3g/Lo 血凝常規(guī)示：PT 13.24 秒,PT-INR 1. 10, APTT 34. 69 秒,TT 18. 35 秒,FIB 2. 30g/L, D-二聚體3113 ng/mlo BNP348. Opg/mlo胸片示：左上肺陰影，考慮炎癥, 心影增大，考慮高冠心，左心緣陰影。心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟?。憾獍曛卸泉M窄并輕度返 流，主動(dòng)脈瓣硬化并輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張、收縮功能欠佳。入院后予減輕心 臟負(fù)荷、抗心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞、消炎、護(hù)肝、退黃、制酸、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。經(jīng) 綜合治療后，患者病情逐漸好

20、轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示:WBC4.6X107L, GRAN68. 8%, HB86g/L, PLT87 XIOVLo 生化全套示:K3. 73mmol/L, Nal35mmol/L, BUN17. 73mmol/L, CREA179umol/L, ALT26 IU/L, AST79IU/L, GGT 100 U/L, ALP147 U/L, TBIL49. 6umol/L, DBIL23. 5umol/l , IBIL26. lumol/L, TBA 15. 6umol/l , CK20U/L, CK-MB 10 U/L, LD129U/L, LDH181U/LO 血凝常規(guī)示：PT26.72 秒,

21、PT-INR 2. 19, APTT46.96秒，門(mén)19.00秒,FIBL 59g/L。心臟彩超示:風(fēng)濕性心臟?。憾獍?中度狹窄并輕度返流，主動(dòng)脈瓣硬化并輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張、收縮功能欠佳。 患者病情好轉(zhuǎn)，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血凝等情況，治療上繼續(xù)予減輕心臟負(fù)荷、抗心律失常、護(hù) 肝、退黃、制酸、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。注意觀察病情變化。陳XX 20XX-10-7患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 112/68mniHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率90次/分，律絕對(duì)不

22、齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)， 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工 造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 4. 0X107L, GRAN 78. 5%, HB 84g/L, PLT 93 XIOVLo 急診生化示:K4. 08mmol/L, Na 131mmol/L, BUN 26. 24mmol/L, CREA460umol/LoXX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 蔡XX住院號(hào)：3XXXX治療方案基本同前，繼續(xù)觀察。陳XX 20XX-10-10患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP

23、： 112/68mmHg 全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰 音。心界稍大，心率90次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。腹平軟，全腹部 無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫。急診生化示： K3. 75mmol/L, Na 135mmol/L, CERA 346umol/L, BUN 23. 00mmol/Lo 血凝常規(guī)示：APTT37. 02s, TT22. 37s, FIB1. 09g/Lo治療方案大致同前，繼續(xù)觀察。陳XX 20XX-10-13患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛

24、，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 138/83mmHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未 聞及干濕性啰音。心界稍大，心率74次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音。 腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫。 治療方案大致同前，注意觀察。陳XX 20XX-10-16患者訴輕度黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：BP： 122/70mmHg全身皮膚黏膜輕度黃染。自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未 聞及干濕性啰音。心界稍大，心率102次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張

25、期3/6級(jí)雜音。 腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造瘦口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫。 復(fù)查生化全套示:Mg 0. 55mmol/L,Fe 33. 2ug/dl,CREA 177umol/L,AST 85mmol/L,TBIL34. 3umol/L, DBIL15. 9umol/L, IBIL18. 4umol/L, CRPC1. 86mg/dl o 血凝常規(guī)示：APTT36. 42s, TT20. 63s, FIBL 17g/L0治療方案大致同前，注意觀察。陳XX 20XX-10-19患者訴胃納一般，無(wú)黃染，無(wú)胸痛氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐腹痛，一般情況好轉(zhuǎn)。查體：XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 蔡XX住院號(hào)： 3XXXXBP： 120/60mmHg全身皮膚黏膜無(wú)黃染，自主體位，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗, 未聞及干濕性啰音。心界稍大，心率102次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜。 腹平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛。右下腹可見(jiàn)一人工造摩口，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫。 復(fù)查血常規(guī)示：WBC 5. OXIO/L, GRAN 80.9%, HB 77